论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：评价咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）个体化综合治疗管理治疗效果，总结治疗经验。方法：2014年1月～2015年1月，个体化组与常规组各纳入患者100例，均给予地氯雷他定片、丙酸氟替卡松、地氯雷他定片治疗，个体化组在此基础上选择性给予维生素、微量元素、药物治疗：采用个体化药物治疗，除对照組西药治疗外，还据患者体质、感冒发烧情况，给予维生素增强患者提抗力，对于小儿合并有反复性感冒者，检查微量元素水平，及时用药，对于可耐受者，联合中医辩证治疗，实行医护一体化，落实医嘱，控制环境危险因素、积极减轻患者心理压力、加强应是管理。结果：个体化组控制率64.00%、控制+显效率89.00%高于常规组53.00%、76.00%，无效率低2.00%于常规组10.00%，治疗后个体化组与常规组FENO水平与诱导痰嗜酸粒细胞比重低于治疗前、个体化组低于常规组，个体化组与常规组LCQ水平高于治疗前、个体化组高于常规组，治疗后3个月个体化组复发或加重1.12%（1/89）低于对照组10.98%（10/91），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：个体化综合治疗管理治疗有助于增进临床疗效、预防复发，改善患者生命质量。
【关键词】 变异型哮喘 个体化治疗 中西医结合
变异型哮喘一般指咳嗽变异性哮喘，发病率较高，2010年一项多中心调查显示我国约32.6%的慢性咳嗽可能为CVA，近年来因社会环境的变化，CVA发病率仍呈上升趋势[1]。CVA危害极大，因症状、体征不典型，早期易被误漏诊，造成疾病因延误治疗而病情加重，入院患者病情已多较重。临床常以β2-受体激动剂、糖皮质激素等药物治疗CVA，尽管疗效显著，但不良反应发生率高，且患者依从性差[2]。现代医学提倡以患者为中心，针对CVA发病率越来越高、疑难症与复发患者越来越多的现状，某院试建立CVA个体化综合治疗管理路径，取得一定成效，现报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
以2014年1月～2015年1月，医院特需医疗门诊，呼吸内科以及儿内科收治的CVA患者作为研究对象。纳入标准：①临床确诊，参照中华医学会呼吸病学会分会哮喘学组标准诊断；②年龄不限；③未合并其他类型危重症，如恶性肿瘤、脑卒中、心力衰竭；④可获得随访；⑤知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②哺乳期、妊娠期女性；③依从性差；④无法获得随访。共纳入患者200例，其中男125例、女75例，年龄2～64岁、平均（27.5±15.4）岁。病程3个月～5.1年、平均（7±3）个月。有变态反应性疾病发病史153例。FEV1占预计值（93±15）%，FEV1/FVC（79±10）%。合并症：糖尿病6例、高血压52例、冠心病4例、过敏性鼻炎21例。吸烟16例。来自于城市152例。有环境危险因素，附近有空气污染源47例、工作压力较大53例、二手烟34例、从事高危工种72例（交警、司机等）。成年人125例：初中及以下67例、高中及以上58例。未成年人75例：监护人为父母56例、其它19例。据入院顺序，采用队列插入法，将患者随机分为常规组、个体化组各100例，两组患者年龄、性别、病程、病史、肺功能检查结果、合并症、危险因素、居住情况、文化水平、照料者等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组
给予常规方法治疗，给予地氯雷他定片，2.5mg/次，睡前服用1次，连续2周，急性期入院且可耐受者，雾化吸入丙酸氟替卡松，125ig/次，2次/d，出院后坚持服用地氯雷他定片3个月，同时联合孟鲁司特钠片，5mg/次，睡前服用，1次/d，连续用药3个月。医嘱做好个人呼吸道管理，禁烟酒，对于小儿，医嘱监护人做好防寒保暖，在空气质量不佳时，避免外出。
1.2.2 观察组
（1）药物治疗：采用个体化药物治疗，除对照组西药治疗外，还据患者体质、感冒发烧情况，给予维生素增强患者提抗力，对于小儿合并有反复性感冒者，检查微量元素水平，及时用药，对于可耐受者，联合中医辩证治疗，急性期常用射干麻黄汤加减，组分射干、炙麻黄、半夏等，加水煎服，1剂/d，2周1个疗程，据症状、年龄酌情加减，康复期，酌情给予理中丸。
（2）落实医嘱：①心理支持，与患者深入交谈，特别是对于工作生活压力较大者，应阐述压力与疾病原因，医嘱患者做好心理调节；②与患者深入交谈，寻找环境危险因素，如吸烟、油烟、空气污染源、室内外温差大等，做好个人环境管理，解决焦点问题；③医嘱患者做好饮食调节，禁生冷、辛辣、厚味、油腻食物，多食水果蔬菜，注意补充微量元素，适度补充微量的锌、硒，宜食冬瓜、黄瓜等，多食自然食物、粗粮，也可冲服谷物、蔬菜碾碎干粉。
1.3 观察指标
3个月后评价临床疗效，治疗前后FENO水平、诱导痰嗜酸粒细胞水平、咳嗽生命质量问卷（LCQ）水平。随访3个月，统计复发、加重例。
1.4 疗效判定
参照咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）评价[2]。
1.5 统计学处理
WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，若服从正太分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用检验，以P<0.05表示检验水平。
2 结果
2.1 临床疗效
个体化组控制率、控制+显效率高于常规组，无效率低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 个体化组与常规组临床疗效对比
注：与个体化组相比，*P<0.05。
2.2 指标变化
治疗后，个体化组与常规组FENO水平与诱导痰嗜酸粒细胞比重低于治疗前、个体化组低于常规组，个体化组与常规组LCQ水平高于治疗前、个体化组高于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。 表2 个体化组与常规组治疗前后ENO水平、诱导痰嗜酸粒细胞比重与LCQ水平对比（x±s）
注：与个体化组相比，△P<0.05；与治疗前相比，△P<0.05。
2.3 复发或加重例
个体化组获得随访89例，复发或加重1例，常规组获得随访91例，复发或加重10例，差异具有统計学意义（P<0.05）。
3 讨论
CVA发病机制较复杂，研究认为其是由多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与相互作用所引起的一种气道高反应性疾病，免疫反应、气道重塑是该病的主要病理改变，神经、感染、遗传均可为CVA影响因素，该病与哮喘存在相似性，久治不愈者可进展为支气管哮喘，故治疗原则与哮喘治疗相同[3]。CVA治疗方法基本成熟，常用糖皮质激素、抗胆碱药物、茶碱类药物、β2受体激动剂治疗，糖皮质激素可对抗过敏过敏反应，松弛气道平滑肌，迅速缓解急性期症状，近年来小剂量应用糖皮质激素逐渐得到推广，β2受体激动剂可有效镇咳，茶碱类药物可缓解哮喘，常规用药物治疗有效率在90%以上，本次研究中对照组总有效率达90%[4]。
按照指南推荐方法，选择药品、剂量水平、给药方式、给药频次，一般可获得显著疗效。但需注意的是，CVA病因复杂、环境危险因素较多，许多患者急性期病情控制后不就变复发或加重，研究中对照组3个月复发或加重率达到10.98%，生命质量受损，LCQ为（14.3±4.6）远低于正常水平（正常满分21分）。1.12%（1/89）低于对照组（10/91），患者FENO、诱导痰嗜酸粒细胞水平仍较高，提示气道反应仍然存在，疾病仍处于进展之后，增加远期支气管哮喘、支气管扩张风险。
基于此，医院主张采用个体化药物治疗，以维生素、微量元素增强患者提抗力治疗反复性感冒，急性期联合射干麻黄汤加减的中医方剂，缓解期酌情给予理中丸，同时联合饮食管理，以改善全身状态，或温肺止咳，或清肺止咳，或补肾益气改善宗气，这些中药还多具有退热、抗病原微生物、抗炎等功效，有助于增强机体抵抗力[5]。此外，还积极完善医嘱，积极减轻患者压力，寻找控制环境危险因素，做好饮食管理。结果显示，个体化综合治疗管理治疗不仅有助于增进临床疗效，还可有效预防复发、改善患者生命质量，符合现代医学要求。
个体化治疗CVA需注意以下要点：①仍坚持常规用药，严格规范用药行为，如糖皮质激素、氨茶碱等药物，合理应用；②不应过分追求中西医结合治疗，特别是中药治疗缺乏科学系统研究，可能存在潜在的靶器官伤害，若有需要，应选择已上市的中药复方或中成药制剂，将中药作为辅助治疗手段；③准确的识别难治性CVA，PFNO检测可有效预测糖皮质激素疗效，识别难治性哮喘，FENO较低患者对激素治疗反应较差，此时应避免长期应用糖皮质激素，以免过度用药[6]；④关注特殊人群，如小儿CVA、合并其他基础疾病CVA，小儿对药物耐受差、体质较特殊、自我管理能力不足，在选择具有依赖性、潜在毒理损害的药物时需慎重，在进行具体操作时，需注意要点较多，如在雾化吸入糖皮质激素时，易发生支气管痉挛，在进行肺功能检测时，易出现呼吸道堵塞，需做好安全管理[7]；⑤精确用药，做好指标检测，如通过检测FENO水平，设置目标值，调整糖皮质吸入剂量，通过检测肺功能指导用药、康复训练活动，精确用药不仅有助于增进疗效，还有助于降低用药风险、患者经济负担[8]；⑥以现代医学模式指导治疗，不仅需关注疗效，还应关注患者心理、社会需求，注重提高患者生命质量。
综上所述：个体化综合治疗管理治疗有助于增进临床疗效、预防复发，改善患者生命质量。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（1）：407-413.
[2]居慧莉，谢娟娟.儿童咳嗽变异性哮喘的研究新进展[J].医学综述，2014，20（23）：4303-4305.
[3]中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志. 2012， 50（2）： 83-92.
[4]张天嵩，张素，李秀娟，等.中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘随机对照试验系统评价[J].上海中医药杂志，2010，44（12）：40-45.
[5]高翻英，崔长虹，李晶.近10年来中医药治疗咳嗽变异性哮喘的文献研究[J].世界中西医结合杂志，2014，9（4）：338-340.
[6]张永明， 林江涛.呼出气一氧化氮测定在慢性咳嗽诊治中的应用价值初探[J].中华结核和呼吸杂志.2011，34（7）：504-508.
[7] 张皓，邬宇芬，黄剑峰，等.儿童呼吸功能检测与评估专家共识[J].临床儿科杂志，2014，32（2）：104-114.
[8]Yao TC， Ou LS， Lee WI， et al.Exhaled nitric oxide discriminates children with and without allergic sensitization in a population-based study[J].Clin Exp Allergy， 2011， 41 （4） ： 556- 564.
作者简介：李振军，（1968.07）男，籍贯，湖南长沙，现在苏州九龙医院医生， 学历：博士毕业于协和医学院，现有职称： 主治医师 研究方向： 呼吸病学
肖成玲， 女（1979.01）， 江苏徐州人， 现在苏州九龙医院护士， 学历本科，现有职称： 主管护师 研究方向： 内科护理
【关键词】 变异型哮喘 个体化治疗 中西医结合
变异型哮喘一般指咳嗽变异性哮喘，发病率较高，2010年一项多中心调查显示我国约32.6%的慢性咳嗽可能为CVA，近年来因社会环境的变化，CVA发病率仍呈上升趋势[1]。CVA危害极大，因症状、体征不典型，早期易被误漏诊，造成疾病因延误治疗而病情加重，入院患者病情已多较重。临床常以β2-受体激动剂、糖皮质激素等药物治疗CVA，尽管疗效显著，但不良反应发生率高，且患者依从性差[2]。现代医学提倡以患者为中心，针对CVA发病率越来越高、疑难症与复发患者越来越多的现状，某院试建立CVA个体化综合治疗管理路径，取得一定成效，现报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
以2014年1月～2015年1月，医院特需医疗门诊，呼吸内科以及儿内科收治的CVA患者作为研究对象。纳入标准：①临床确诊，参照中华医学会呼吸病学会分会哮喘学组标准诊断；②年龄不限；③未合并其他类型危重症，如恶性肿瘤、脑卒中、心力衰竭；④可获得随访；⑤知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②哺乳期、妊娠期女性；③依从性差；④无法获得随访。共纳入患者200例，其中男125例、女75例，年龄2～64岁、平均（27.5±15.4）岁。病程3个月～5.1年、平均（7±3）个月。有变态反应性疾病发病史153例。FEV1占预计值（93±15）%，FEV1/FVC（79±10）%。合并症：糖尿病6例、高血压52例、冠心病4例、过敏性鼻炎21例。吸烟16例。来自于城市152例。有环境危险因素，附近有空气污染源47例、工作压力较大53例、二手烟34例、从事高危工种72例（交警、司机等）。成年人125例：初中及以下67例、高中及以上58例。未成年人75例：监护人为父母56例、其它19例。据入院顺序，采用队列插入法，将患者随机分为常规组、个体化组各100例，两组患者年龄、性别、病程、病史、肺功能检查结果、合并症、危险因素、居住情况、文化水平、照料者等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组
给予常规方法治疗，给予地氯雷他定片，2.5mg/次，睡前服用1次，连续2周，急性期入院且可耐受者，雾化吸入丙酸氟替卡松，125ig/次，2次/d，出院后坚持服用地氯雷他定片3个月，同时联合孟鲁司特钠片，5mg/次，睡前服用，1次/d，连续用药3个月。医嘱做好个人呼吸道管理，禁烟酒，对于小儿，医嘱监护人做好防寒保暖，在空气质量不佳时，避免外出。
1.2.2 观察组
（1）药物治疗：采用个体化药物治疗，除对照组西药治疗外，还据患者体质、感冒发烧情况，给予维生素增强患者提抗力，对于小儿合并有反复性感冒者，检查微量元素水平，及时用药，对于可耐受者，联合中医辩证治疗，急性期常用射干麻黄汤加减，组分射干、炙麻黄、半夏等，加水煎服，1剂/d，2周1个疗程，据症状、年龄酌情加减，康复期，酌情给予理中丸。
（2）落实医嘱：①心理支持，与患者深入交谈，特别是对于工作生活压力较大者，应阐述压力与疾病原因，医嘱患者做好心理调节；②与患者深入交谈，寻找环境危险因素，如吸烟、油烟、空气污染源、室内外温差大等，做好个人环境管理，解决焦点问题；③医嘱患者做好饮食调节，禁生冷、辛辣、厚味、油腻食物，多食水果蔬菜，注意补充微量元素，适度补充微量的锌、硒，宜食冬瓜、黄瓜等，多食自然食物、粗粮，也可冲服谷物、蔬菜碾碎干粉。
1.3 观察指标
3个月后评价临床疗效，治疗前后FENO水平、诱导痰嗜酸粒细胞水平、咳嗽生命质量问卷（LCQ）水平。随访3个月，统计复发、加重例。
1.4 疗效判定
参照咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）评价[2]。
1.5 统计学处理
WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，若服从正太分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用检验，以P<0.05表示检验水平。
2 结果
2.1 临床疗效
个体化组控制率、控制+显效率高于常规组，无效率低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 个体化组与常规组临床疗效对比
注：与个体化组相比，*P<0.05。
2.2 指标变化
治疗后，个体化组与常规组FENO水平与诱导痰嗜酸粒细胞比重低于治疗前、个体化组低于常规组，个体化组与常规组LCQ水平高于治疗前、个体化组高于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。 表2 个体化组与常规组治疗前后ENO水平、诱导痰嗜酸粒细胞比重与LCQ水平对比（x±s）
注：与个体化组相比，△P<0.05；与治疗前相比，△P<0.05。
2.3 复发或加重例
个体化组获得随访89例，复发或加重1例，常规组获得随访91例，复发或加重10例，差异具有统計学意义（P<0.05）。
3 讨论
CVA发病机制较复杂，研究认为其是由多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与相互作用所引起的一种气道高反应性疾病，免疫反应、气道重塑是该病的主要病理改变，神经、感染、遗传均可为CVA影响因素，该病与哮喘存在相似性，久治不愈者可进展为支气管哮喘，故治疗原则与哮喘治疗相同[3]。CVA治疗方法基本成熟，常用糖皮质激素、抗胆碱药物、茶碱类药物、β2受体激动剂治疗，糖皮质激素可对抗过敏过敏反应，松弛气道平滑肌，迅速缓解急性期症状，近年来小剂量应用糖皮质激素逐渐得到推广，β2受体激动剂可有效镇咳，茶碱类药物可缓解哮喘，常规用药物治疗有效率在90%以上，本次研究中对照组总有效率达90%[4]。
按照指南推荐方法，选择药品、剂量水平、给药方式、给药频次，一般可获得显著疗效。但需注意的是，CVA病因复杂、环境危险因素较多，许多患者急性期病情控制后不就变复发或加重，研究中对照组3个月复发或加重率达到10.98%，生命质量受损，LCQ为（14.3±4.6）远低于正常水平（正常满分21分）。1.12%（1/89）低于对照组（10/91），患者FENO、诱导痰嗜酸粒细胞水平仍较高，提示气道反应仍然存在，疾病仍处于进展之后，增加远期支气管哮喘、支气管扩张风险。
基于此，医院主张采用个体化药物治疗，以维生素、微量元素增强患者提抗力治疗反复性感冒，急性期联合射干麻黄汤加减的中医方剂，缓解期酌情给予理中丸，同时联合饮食管理，以改善全身状态，或温肺止咳，或清肺止咳，或补肾益气改善宗气，这些中药还多具有退热、抗病原微生物、抗炎等功效，有助于增强机体抵抗力[5]。此外，还积极完善医嘱，积极减轻患者压力，寻找控制环境危险因素，做好饮食管理。结果显示，个体化综合治疗管理治疗不仅有助于增进临床疗效，还可有效预防复发、改善患者生命质量，符合现代医学要求。
个体化治疗CVA需注意以下要点：①仍坚持常规用药，严格规范用药行为，如糖皮质激素、氨茶碱等药物，合理应用；②不应过分追求中西医结合治疗，特别是中药治疗缺乏科学系统研究，可能存在潜在的靶器官伤害，若有需要，应选择已上市的中药复方或中成药制剂，将中药作为辅助治疗手段；③准确的识别难治性CVA，PFNO检测可有效预测糖皮质激素疗效，识别难治性哮喘，FENO较低患者对激素治疗反应较差，此时应避免长期应用糖皮质激素，以免过度用药[6]；④关注特殊人群，如小儿CVA、合并其他基础疾病CVA，小儿对药物耐受差、体质较特殊、自我管理能力不足，在选择具有依赖性、潜在毒理损害的药物时需慎重，在进行具体操作时，需注意要点较多，如在雾化吸入糖皮质激素时，易发生支气管痉挛，在进行肺功能检测时，易出现呼吸道堵塞，需做好安全管理[7]；⑤精确用药，做好指标检测，如通过检测FENO水平，设置目标值，调整糖皮质吸入剂量，通过检测肺功能指导用药、康复训练活动，精确用药不仅有助于增进疗效，还有助于降低用药风险、患者经济负担[8]；⑥以现代医学模式指导治疗，不仅需关注疗效，还应关注患者心理、社会需求，注重提高患者生命质量。
综上所述：个体化综合治疗管理治疗有助于增进临床疗效、预防复发，改善患者生命质量。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（1）：407-413.
[2]居慧莉，谢娟娟.儿童咳嗽变异性哮喘的研究新进展[J].医学综述，2014，20（23）：4303-4305.
[3]中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志. 2012， 50（2）： 83-92.
[4]张天嵩，张素，李秀娟，等.中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘随机对照试验系统评价[J].上海中医药杂志，2010，44（12）：40-45.
[5]高翻英，崔长虹，李晶.近10年来中医药治疗咳嗽变异性哮喘的文献研究[J].世界中西医结合杂志，2014，9（4）：338-340.
[6]张永明， 林江涛.呼出气一氧化氮测定在慢性咳嗽诊治中的应用价值初探[J].中华结核和呼吸杂志.2011，34（7）：504-508.
[7] 张皓，邬宇芬，黄剑峰，等.儿童呼吸功能检测与评估专家共识[J].临床儿科杂志，2014，32（2）：104-114.
[8]Yao TC， Ou LS， Lee WI， et al.Exhaled nitric oxide discriminates children with and without allergic sensitization in a population-based study[J].Clin Exp Allergy， 2011， 41 （4） ： 556- 564.
作者简介：李振军，（1968.07）男，籍贯，湖南长沙，现在苏州九龙医院医生， 学历：博士毕业于协和医学院，现有职称： 主治医师 研究方向： 呼吸病学
肖成玲， 女（1979.01）， 江苏徐州人， 现在苏州九龙医院护士， 学历本科，现有职称： 主管护师 研究方向： 内科护理