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乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。乳癌患者在接受乳腺癌根治术后可造成乳房缺损等畸形，这不仅影响美观，而且会给患者的心理以及生活与工作造成许多负担[1]。随着整形美容外科技术的发展与进步， 通过自体组织移植和自体脂肪移植进行乳房再造可矫正乳癌患者术后乳房缺损和畸形，消除患者的心理创伤。1982年由Hartrampf提出下腹部横行腹直肌肌皮瓣（以下简称TRAM瓣），是目前临床最常用的乳房再造法[2]，与皮瓣移植乳房再造相比，自体脂肪移植存在脂肪易吸收和成活率低的缺点。TRAM皮瓣乳房再造手术操作复杂、创伤较大，患者思想负担重，因此做好术前访视、充分的术前准备、密切的手术配合、精细的术后护理，是保证手术顺利完成的重要措施。我院自2007年1月～2012年6月共行乳腺癌根治术后TRAM皮瓣转移乳房再造术9 例，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
本组患者共9例， 均为已婚生育后女性， 年龄34～52岁， 平均年龄44岁。左侧乳房缺失3例， 右侧乳房缺失6例。均为Ⅱ期乳房再造（即行乳癌根治术后4 年无转移情况下再行乳房再造术）。9例患者平均住院22天， 发生皮下积液1例，切口感染1例，经积极治疗、护理， 皮瓣愈合良好，其余均痊愈出院。平均随访6个月以上， 8例患者对再造乳房外形满意，1例患者不满意，满意率为87.5%。所有患者供区均无腹壁疝及腹壁薄弱等情况出现。
2 手术方法
2.1 手术设计：①健侧乳房的测量 ：测量锁骨中点到乳头及乳房下皱襞中点的距离，并测量腋前线到相当于乳头水平胸骨中线间的距离，与患侧对比，可估测出所需皮瓣大小及组织量；②TRAM皮瓣设计：肌皮瓣上缘起自脐孔下，下缘达耻骨上皱襞，两翼可达髂前上棘，上下范围可缩小；③胸部切口设计：若乳癌原切口是横形的或斜形的，则TRAM皮瓣安插在原切口瘢痕内；若切口位于上胸部，则可在相当于乳房下皱襞或其上方2～3cm处设计皮瓣受区切口。为减少蒂部血管的扭曲， 一般选择重建乳房对侧腹直肌作为蒂， 如对侧有瘢痕则选择同侧。
2.2 手术过程：在耻骨联合上方皱襞处切开皮肤，达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜。于腹直肌深层、腹直肌后鞘表面探查腹壁下动、静脉的存在，继续向下解剖其起始段，切断并结扎，尽可能保留血管蒂的长度，并防止损伤，必要时可进行血管吻合。按皮瓣上缘设计线切开皮肤、皮下组织，可见腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，将皮瓣两翼在两侧腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘约2.5～3cm。在腹直肌前鞘外缘，切开腹直肌前鞘边线，将脐下同侧腹直肌前鞘及部分对侧前鞘，连同一侧腹直肌一并包括在皮瓣内，保护肌皮血管穿支和上部的肌肉蒂。通过胸腹部皮下隧道将皮瓣转移至乳房缺损部位。将上腹壁皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉向耻骨上皱襞区切口缘，间断缝合腹直肌前鞘， 半环线下方腹直肌前鞘缺损处用腹外疝修补网片修复， 网片与前鞘边缘缝合，作脐孔再造，完成腹壁整形。确保肌皮瓣血运无异常后， 修整肌皮瓣，按术前设计塑造新乳房[3]。下腹部横行切口两侧和新乳房内外侧各放置负压引流管1根，缝合皮肤。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理支持：由于乳癌患者已接受一次乳房切除手术，精神创伤已经很大，再次手术，思想压力大，并可因极度担心再造手术能否成功和术后效果而容易造成心理障碍。心理学调查[4]显示：乳癌患者术后乳房缺失后普遍存在抑郁、焦虑，自尊心和自信心受到损害等心理学问题，所以作为护理人员要积极做好心理护理，给予安慰和鼓励，笔者对9例患者均常规进行术前访视，向患者及家属仔细讲述手术过程，与患者及家属一起观看手术视频，认真回答患者提出的问题以取得患者的信任。同时也应该严密观察患者心理变化，随时和患者进行沟通，了解其所思、所想，针对不同的心理状态给予及时的精神支持，尽最大限度满足患者需求，使其在较好的心理状态下接受手术。
3.1.2术前指导：术前训练患者采用抬高床头30°、屈髋屈膝略大于90°卧位。此卧位可减轻腹壁张力和术后疼痛，防止腹壁疝的发生。此卧位还可有利于术后再造乳房部位积液引流。叮嘱患者术前l天剃除皮瓣供区及其周围10～15cm内的毛发， 同时剃除双侧腋窝及会阴部毛发，并用肥皂水仔细清洗皮肤。注意备皮时不要损伤皮肤。
3.2 术中护理
3.2.1术前准备：患者进入手术间后，与患者进行轻松愉快的谈话，可减轻焦虑情绪，在下肢建立静脉通道时告知患者可减轻疼痛带来的紧张感。在全麻后留置尿管能减少患者痛苦。
3.2.2体位摆放和体温维持：手术采取仰卧位，患侧手臂外展，头部加垫，由于手术时间长，在骶尾部加气垫以避免骶尾骨长期受压，防止压疮发生。腘窝处垫一软枕，维持下肢功能位。手术暴露面广，手术时间长，补液量大，易导致体温过低，应注意给患者保温，非手术区域加盖薄被，患者足部放热水袋但水温不宜过高以免发生烫伤，室温维持在22℃～24℃。
3.2.3术中配合：根据手术需要准备好物品，认真清点器械、纱布、缝针等，防止遗漏在患者体内。术中密切观察患者生命体征变化，发现异常及时通知手术医生及麻醉师。皮瓣切取过程中注意温盐水纱布保护皮瓣及创面，备好湿盐水纱布擦试血迹并观察皮瓣血运情况。
3.3 术后护理
3.3.1 体位护理：TRAM皮瓣乳房再造手术时间长，对机体损伤大并且切口多，术后正确的体位对术后恢复尤为重要。根据对9例TRAM 皮瓣行乳房再造术患者的护理经验，认为术后回病房全麻清醒后6h即可采用半坐卧位，术后l天可协助患者抬高床头30°， 这样可减轻皮瓣血管蒂部的张力， 改善皮瓣血液循环；同时屈髋屈膝略大于90°， 此体位有利于减轻腹壁张力，促进供瓣区切口愈合， 防止腹壁疝的发生，减轻切口瘢痕。患者如果卧床时间较长，为了防止下肢深静脉血栓的形成，卧床期间可以帮助患者被动屈伸下肢，按摩下肢肌肉，并指导家属帮助患者按摩骶尾部皮肤，必要时可加用气垫床，以防褥疮的发生[5]。 3.3.2 皮瓣血运观察及护理：皮瓣血运情况的好坏是手术成败的关键，因此，皮瓣血运情况的观察及护理是一非常重要的环节。在护理中应严密观察皮瓣的色泽、温度、有无张力性水疱出现、毛细血管充盈时间等，术后24～72h是皮瓣出现血管危象的高峰期，应重点观察。术后48h 内每0.5～1h记录一次皮瓣血运情况，观察有无皮温低、皮肤苍白、青紫、肿胀、毛细血管充盈时间延长等，如有异常及时报告医生采取相应措施积极处理，防止皮瓣坏死[6]。同时也要注意皮瓣局部加温，本组患者术后回病房后立即使用60W灯泡照射，每照射2h后停照30min， 照射时注意灯泡应距离皮瓣约lm左右。同时术后应尽量避免使用止血药， 术后3～4天内可应用扩血管和抗痉挛药物， 改善皮瓣血液循环， 促进皮瓣愈合。本组仅有1例患者皮瓣远端一小部分血运稍差，经换药后皮瓣愈合良好，其余皮瓣均完全成活。
3.3.3引流管护理：手术后常规在再造乳房内外侧、下腹部切口左右各放置1根负压引流管，引流管由20ml注射器和输血器自行制成。为保持引流管通畅，护理中应密切观察引流管有无堵塞、受压、折叠或脱落[7]，并密切观察和记录引流量和引流液的性质，如发现引流持续增多并且以血性液体为主时，应立即报告值班医生检查是否有活动性出血，以便得到及时处理。同时在更换引流时应该严格遵循无菌操作并注意保持负压以避免感染发生。如果每个负压引流管24h内引流量少于15～20ml即可拔除引流管。平均拔管时间约7～8天。有1例患者因引流管拔除过早而发生皮下积液。
3.3.4出院指导：出院后应告知患者需要注意以下问题：①3个月内尽量避免做剧烈活动及参加体力劳动，避免胸部和腹部局部受压和外力撞击；注意穿着上衣衣袖不要过紧，以免影响再造乳房的血液循环；②术后3 个月内需配带弹力胸罩，以固定乳房并对乳房塑形，避免乳房下垂；腹部应用腹带加压包扎，避免腹内压增高，防止切口裂开；③术后应定期复查，半年内每月复查1次， 半年后每隔3个月复查1次。定期化疗和放疗。如发现异常及时就诊[8]。
4 讨论
总之， 应用单蒂横行腹直肌皮瓣进行乳房再造是利用自体组织重建乳房一种合理而又可靠的手术方法，可操作性强，值得推广应用。充分的术前心理护理及指导，能增强患者对手术的自信心；术中与医生密切配合，严格遵循无菌操作，能够保证手术顺利进行；并且术后仔细的皮瓣观察护理也是手术成功的关键因素。9例患者手术后皮瓣均成活，未出现明显的皮瓣坏死，患者对再造乳房形态满意率高。
[参考文献]
[1]余启文， 关云娇， 李 浪，等.乳腺癌根治术后部分筋膜法TRAM瓣I期乳房再造术临床应用[J].当代医学，2009，15（21）：75-76.
[2]余建军，温景亮.乳腺癌根治术I期横型腹直肌肌皮瓣乳房再造[J].现代肿瘤医学，2004，12（2）：163-165.
[3]韩雪峰，李发成，蒋宏传，等.延期乳房再造中应用单蒂TRAM皮瓣移植重建自然形态的乳房[J].中国美容医学，2010，19（11）：1579-1581.
[4]Engel J，Kerr J，Schlesinger R A，et al.Quality of life following breast -conserving therapy or mastectomy： results of 5 -year prospective study[J].Breast J，2004，10（3）：223-231.
[5]梅文星，李俊，周蓓，等. 腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房再造术的护理[J].中国美容医学，2012，21（8）：211.
[6]管佳琴，张晓菊，黄嘉玲，等.DIEP皮瓣乳房再造术的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2009，25（20）：34-35.
[7]孙敏，贾伟丽，魏郁，等. 乳癌术后腹直肌横行皮瓣乳房再造术护理[J].中国实用护理杂志，2009，18（3）：383-384.
[8]高凤，李虹. 10例双蒂横行腹直肌皮瓣转移乳房再造术的护理[J]. 中华护理杂志，2009，44（2）：142-143.
编辑/贺艳梅
1 临床资料
本组患者共9例， 均为已婚生育后女性， 年龄34～52岁， 平均年龄44岁。左侧乳房缺失3例， 右侧乳房缺失6例。均为Ⅱ期乳房再造（即行乳癌根治术后4 年无转移情况下再行乳房再造术）。9例患者平均住院22天， 发生皮下积液1例，切口感染1例，经积极治疗、护理， 皮瓣愈合良好，其余均痊愈出院。平均随访6个月以上， 8例患者对再造乳房外形满意，1例患者不满意，满意率为87.5%。所有患者供区均无腹壁疝及腹壁薄弱等情况出现。
2 手术方法
2.1 手术设计：①健侧乳房的测量 ：测量锁骨中点到乳头及乳房下皱襞中点的距离，并测量腋前线到相当于乳头水平胸骨中线间的距离，与患侧对比，可估测出所需皮瓣大小及组织量；②TRAM皮瓣设计：肌皮瓣上缘起自脐孔下，下缘达耻骨上皱襞，两翼可达髂前上棘，上下范围可缩小；③胸部切口设计：若乳癌原切口是横形的或斜形的，则TRAM皮瓣安插在原切口瘢痕内；若切口位于上胸部，则可在相当于乳房下皱襞或其上方2～3cm处设计皮瓣受区切口。为减少蒂部血管的扭曲， 一般选择重建乳房对侧腹直肌作为蒂， 如对侧有瘢痕则选择同侧。
2.2 手术过程：在耻骨联合上方皱襞处切开皮肤，达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜。于腹直肌深层、腹直肌后鞘表面探查腹壁下动、静脉的存在，继续向下解剖其起始段，切断并结扎，尽可能保留血管蒂的长度，并防止损伤，必要时可进行血管吻合。按皮瓣上缘设计线切开皮肤、皮下组织，可见腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，将皮瓣两翼在两侧腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘约2.5～3cm。在腹直肌前鞘外缘，切开腹直肌前鞘边线，将脐下同侧腹直肌前鞘及部分对侧前鞘，连同一侧腹直肌一并包括在皮瓣内，保护肌皮血管穿支和上部的肌肉蒂。通过胸腹部皮下隧道将皮瓣转移至乳房缺损部位。将上腹壁皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉向耻骨上皱襞区切口缘，间断缝合腹直肌前鞘， 半环线下方腹直肌前鞘缺损处用腹外疝修补网片修复， 网片与前鞘边缘缝合，作脐孔再造，完成腹壁整形。确保肌皮瓣血运无异常后， 修整肌皮瓣，按术前设计塑造新乳房[3]。下腹部横行切口两侧和新乳房内外侧各放置负压引流管1根，缝合皮肤。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理支持：由于乳癌患者已接受一次乳房切除手术，精神创伤已经很大，再次手术，思想压力大，并可因极度担心再造手术能否成功和术后效果而容易造成心理障碍。心理学调查[4]显示：乳癌患者术后乳房缺失后普遍存在抑郁、焦虑，自尊心和自信心受到损害等心理学问题，所以作为护理人员要积极做好心理护理，给予安慰和鼓励，笔者对9例患者均常规进行术前访视，向患者及家属仔细讲述手术过程，与患者及家属一起观看手术视频，认真回答患者提出的问题以取得患者的信任。同时也应该严密观察患者心理变化，随时和患者进行沟通，了解其所思、所想，针对不同的心理状态给予及时的精神支持，尽最大限度满足患者需求，使其在较好的心理状态下接受手术。
3.1.2术前指导：术前训练患者采用抬高床头30°、屈髋屈膝略大于90°卧位。此卧位可减轻腹壁张力和术后疼痛，防止腹壁疝的发生。此卧位还可有利于术后再造乳房部位积液引流。叮嘱患者术前l天剃除皮瓣供区及其周围10～15cm内的毛发， 同时剃除双侧腋窝及会阴部毛发，并用肥皂水仔细清洗皮肤。注意备皮时不要损伤皮肤。
3.2 术中护理
3.2.1术前准备：患者进入手术间后，与患者进行轻松愉快的谈话，可减轻焦虑情绪，在下肢建立静脉通道时告知患者可减轻疼痛带来的紧张感。在全麻后留置尿管能减少患者痛苦。
3.2.2体位摆放和体温维持：手术采取仰卧位，患侧手臂外展，头部加垫，由于手术时间长，在骶尾部加气垫以避免骶尾骨长期受压，防止压疮发生。腘窝处垫一软枕，维持下肢功能位。手术暴露面广，手术时间长，补液量大，易导致体温过低，应注意给患者保温，非手术区域加盖薄被，患者足部放热水袋但水温不宜过高以免发生烫伤，室温维持在22℃～24℃。
3.2.3术中配合：根据手术需要准备好物品，认真清点器械、纱布、缝针等，防止遗漏在患者体内。术中密切观察患者生命体征变化，发现异常及时通知手术医生及麻醉师。皮瓣切取过程中注意温盐水纱布保护皮瓣及创面，备好湿盐水纱布擦试血迹并观察皮瓣血运情况。
3.3 术后护理
3.3.1 体位护理：TRAM皮瓣乳房再造手术时间长，对机体损伤大并且切口多，术后正确的体位对术后恢复尤为重要。根据对9例TRAM 皮瓣行乳房再造术患者的护理经验，认为术后回病房全麻清醒后6h即可采用半坐卧位，术后l天可协助患者抬高床头30°， 这样可减轻皮瓣血管蒂部的张力， 改善皮瓣血液循环；同时屈髋屈膝略大于90°， 此体位有利于减轻腹壁张力，促进供瓣区切口愈合， 防止腹壁疝的发生，减轻切口瘢痕。患者如果卧床时间较长，为了防止下肢深静脉血栓的形成，卧床期间可以帮助患者被动屈伸下肢，按摩下肢肌肉，并指导家属帮助患者按摩骶尾部皮肤，必要时可加用气垫床，以防褥疮的发生[5]。 3.3.2 皮瓣血运观察及护理：皮瓣血运情况的好坏是手术成败的关键，因此，皮瓣血运情况的观察及护理是一非常重要的环节。在护理中应严密观察皮瓣的色泽、温度、有无张力性水疱出现、毛细血管充盈时间等，术后24～72h是皮瓣出现血管危象的高峰期，应重点观察。术后48h 内每0.5～1h记录一次皮瓣血运情况，观察有无皮温低、皮肤苍白、青紫、肿胀、毛细血管充盈时间延长等，如有异常及时报告医生采取相应措施积极处理，防止皮瓣坏死[6]。同时也要注意皮瓣局部加温，本组患者术后回病房后立即使用60W灯泡照射，每照射2h后停照30min， 照射时注意灯泡应距离皮瓣约lm左右。同时术后应尽量避免使用止血药， 术后3～4天内可应用扩血管和抗痉挛药物， 改善皮瓣血液循环， 促进皮瓣愈合。本组仅有1例患者皮瓣远端一小部分血运稍差，经换药后皮瓣愈合良好，其余皮瓣均完全成活。
3.3.3引流管护理：手术后常规在再造乳房内外侧、下腹部切口左右各放置1根负压引流管，引流管由20ml注射器和输血器自行制成。为保持引流管通畅，护理中应密切观察引流管有无堵塞、受压、折叠或脱落[7]，并密切观察和记录引流量和引流液的性质，如发现引流持续增多并且以血性液体为主时，应立即报告值班医生检查是否有活动性出血，以便得到及时处理。同时在更换引流时应该严格遵循无菌操作并注意保持负压以避免感染发生。如果每个负压引流管24h内引流量少于15～20ml即可拔除引流管。平均拔管时间约7～8天。有1例患者因引流管拔除过早而发生皮下积液。
3.3.4出院指导：出院后应告知患者需要注意以下问题：①3个月内尽量避免做剧烈活动及参加体力劳动，避免胸部和腹部局部受压和外力撞击；注意穿着上衣衣袖不要过紧，以免影响再造乳房的血液循环；②术后3 个月内需配带弹力胸罩，以固定乳房并对乳房塑形，避免乳房下垂；腹部应用腹带加压包扎，避免腹内压增高，防止切口裂开；③术后应定期复查，半年内每月复查1次， 半年后每隔3个月复查1次。定期化疗和放疗。如发现异常及时就诊[8]。
4 讨论
总之， 应用单蒂横行腹直肌皮瓣进行乳房再造是利用自体组织重建乳房一种合理而又可靠的手术方法，可操作性强，值得推广应用。充分的术前心理护理及指导，能增强患者对手术的自信心；术中与医生密切配合，严格遵循无菌操作，能够保证手术顺利进行；并且术后仔细的皮瓣观察护理也是手术成功的关键因素。9例患者手术后皮瓣均成活，未出现明显的皮瓣坏死，患者对再造乳房形态满意率高。
[参考文献]
[1]余启文， 关云娇， 李 浪，等.乳腺癌根治术后部分筋膜法TRAM瓣I期乳房再造术临床应用[J].当代医学，2009，15（21）：75-76.
[2]余建军，温景亮.乳腺癌根治术I期横型腹直肌肌皮瓣乳房再造[J].现代肿瘤医学，2004，12（2）：163-165.
[3]韩雪峰，李发成，蒋宏传，等.延期乳房再造中应用单蒂TRAM皮瓣移植重建自然形态的乳房[J].中国美容医学，2010，19（11）：1579-1581.
[4]Engel J，Kerr J，Schlesinger R A，et al.Quality of life following breast -conserving therapy or mastectomy： results of 5 -year prospective study[J].Breast J，2004，10（3）：223-231.
[5]梅文星，李俊，周蓓，等. 腹壁下动脉穿支游离皮瓣乳房再造术的护理[J].中国美容医学，2012，21（8）：211.
[6]管佳琴，张晓菊，黄嘉玲，等.DIEP皮瓣乳房再造术的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2009，25（20）：34-35.
[7]孙敏，贾伟丽，魏郁，等. 乳癌术后腹直肌横行皮瓣乳房再造术护理[J].中国实用护理杂志，2009，18（3）：383-384.
[8]高凤，李虹. 10例双蒂横行腹直肌皮瓣转移乳房再造术的护理[J]. 中华护理杂志，2009，44（2）：142-143.
编辑/贺艳梅