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摘 要 目的：探討社区联动机制下中西医整合治疗冠心病患者的效果。方法：采用系统抽样法，选取2019年11月至2020年10月社区门诊和病区冠心病患者220例，随机分为对照组和试验组各110例。对照组口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg/d，共3个月。试验组在社区联动机制带动下，服用化瘀祛痰中药，采用辨证论治，辅助给予拜阿司匹林片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d，并进行运动治疗和康复教育，共3个月。治疗后对患者进行血脂、6 min步行距离（6MWD）、左心室射血分数（LVEF）、心绞痛发生次数（西雅图心绞痛量表，SAQ）、生活质量（SF-36评分）、焦虑和抑郁等评分进行评估。结果：试验组血脂、6MWD、LVEF、SAQ、SF-36）评分高于对照组，焦虑量表和抑郁量表评分低于对照组；差异有统计学意义（P<0.05）。结论：联动机制下的中西医整合治疗能明显改善患者生理、心理和生命质量，延长生命指数，值得在社区进一步推广。
关键词 冠心病；联动机制；中西医整合治疗
中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）12-0036-04
A comparative study of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of coronary heart disease under the tertiary hospital-community linkage mechanism
LIU Rong1， XU Weiping1， SHEN Yi1， JIN Huihong1， ZHANG Guochen2
（1.Science and Education Department of Qibao Community Health Service Center Affiliated to Shanghai Traditional Chinese Medicine University. Shanghai， 201101， China； 2.Shanghai Electrical Engineering School of University of Applied Technology， Shanghai 201418， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of integrated Chinese and Western medicine in the treatment of patients with coronary heart disease under the community linkage mechanism. Methods： Using a systematic sampling method， 220 patients with coronary heart disease in the community outpatient clinics and wards from November 2019 to October 2020 were selected and randomly divided into a control group and an experimental group with 110 cases each. The control group took aspirin enteric coated tablets 100 mg/d and isosorbide mononitrate sustained release capsules 50 mg / d for 3 months. Driven by the community linkage mechanism， the experimental group took traditional Chinese medicine for removing blood stasis and phlegm， adopted syndrome differentiation and treatment， and was supplemented with aspirin tablets 100 mg/d， clopidogrel tablets 75 mg/d， exercise therapy and rehabilitation education for a total of 3 months. After treatment， blood lipid， 6-min walking distance（6MWD）， left ventricular ejection fraction（LVEF）， angina frequency（Seattle angina questionnaire， SAQ）， quality of life（SF-36 score）， anxiety and depression， etc were assessed. Results： The scores of blood lipid， 6MWD， left LVEF， SAQ and SF-36 in the experimental group were higher than those in the control group， and the scores of anxiety scale and depression scale in the experimental group were lower than those in the control group； the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The integrated treatment of traditional Chinese and Western medicine under the linkage mechanism can significantly improve the patients’ physiological， psychological and life quality， and prolong the life index， which is worthy of further promotion in the community. KEY WORDS coronary heart disease； linkage mechanism； integrated treatment of Chinese and Western medicine
冠心病（CHD）是由冠脉粥样病变引起的血管狭窄或闭塞，从而导致心肌的一系列缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[1]。心脏康复治疗包括健康宣教、营养咨询、体力活动咨询、运动训练、康复评估等手段。另外，通过膳食和心理调整也可达到心脏康复目的，且不仅可以减低医疗成本，还可以达到生理活动和心理活动的协调统一、形神俱一，提高患者对心脏康复治疗的依从性。本研究通过将单纯药物治疗转变为多个手段技术的整合治疗，组成三级医院-社区整合联动康复小组，采用太极拳、八段锦等传统医学，形成中西医优势互补，从而体现医学合力的生命力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用系统抽样法和随机数表法抽取本社区门诊与病区冠心病患者220例，均经冠状动脉造影明确诊断，冠心病诊断均符合《缺血性心脏病命名及诊断标准》[2]。患者纳入标准：（1）慢性稳定性心绞痛；（2）急性心肌梗死病情稳定后；（3）经皮冠状动脉支架植入后（PCI）；（4）冠状动脉旁路移植术后（CABG）；（5）慢性稳定性心力衰竭；（6）心脏瓣膜置换术后。按随机数表法将患者分为试验组和对照组各110例。试验组中男62例，女48例；年龄56～78岁，平均（67.2±4.1）岁。对照组中男71例，女39例；年龄55～72岁，平均（63.5±3.2）岁。两组一般资料相比差异均无统计学意义（P>0.05），患者均签署知情同意书。排除精神病或有精神病病史者，肝、肾功能障碍者，并发其他心血管系统疾病者，并发恶性肿瘤者。
1.2 方法
1.2.1 组成社区心脏康复整合小组
通过中山医院（简称中山）-社区心脏康复医联体组成社区心脏康复整合小组，小组成员由中山心内科专家、社区全科医师、社区专业康复师、护理人员组成。患者康复流程：社区患者--转诊中山心脏康复中心--中山方对患者进行全面的医学评估和心肺功能评估--制定个性化运动处方--转入社区。社区康复师负责制定渐进式心脏康复计划，社区家庭医师负责患者的心功能测定和病情监测，护理人员负责落实健康教育与情绪指导。
1.2.2 药物治疗
对照组实施西医治疗，每天口服阿司匹林肠溶片（拜耳中国有限公司）100 mg，单硝酸异山梨酯缓释胶囊（许瓦兹制药）50 mg，共3个月。试验组给予：（1）化瘀祛痰中药治疗3个月。化瘀祛痰中药由瓜蒌、红花、陈皮、川芎、郁金、桃仁、党参、桂枝、枳实、桔梗等组成基础方，采用辨证论治，气滞血郁较重者酌加川楝子和延胡索，心悸汗出明显者酌加牡蛎和五味子，伴有高血压者酌加赭石、牛膝和五味子。辅助给予每天口服阿司匹林片100 mg，氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司）75 mg，合并有高血压、糖尿病的患者则给予相应的降压或降糖药物。（2）运动康复训练。患者进行八段锦运动，运动量以每周2次、每次0.5～1 h，疗程为12周。（3）健康教育。对患者进行心理辅导，使其了解心脏康复的理念和意义，指导其重建健康的生活方式。
1.3 观察指标
治疗3个月后，对两组患者进行心功能、血脂、6 min步行试验（6MWD）、左心室射血分数（LVEF）测定，采用西雅图心绞痛量表（seattle angina questionnair，SAQ）[3]、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[4]和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[5]、生活质量量表（SF-36）[6]对患者进行评估。
1.4 统计方法
2 结果
2.1 两组治疗前后各项指标改善情况
两组在治疗前心功能、心理状态、生活质量方面差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者的总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C））、6MWD、LVEF、SAQ评分均较治疗前改善，除疾病认知程度外，试验组改善均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 治疗前后两组HAMA及HAMD评分情况
治疗前，两组HAMA及HAMD评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组HAMA及HAMD评分均比治疗前有所降低，且试验组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.3 治療前后两组SF-36评分情况
治疗前，两组SF-36评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组SF-36评分各项得分均比治疗前有提高，且试验组各项评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 家庭与患者的关系
本研究显示通过康复治疗可以明显改善患者原心脏功能，提高患者的生活自理能力以及社会参与能力，与于法忠等的研究结果相似[7]。
3.2 运动处方与患者关系
八段锦是通过运动交感神经的兴奋和垂体一肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌变化，从而影响机体各种功能与代谢状态，通过动作柔和缓慢、松紧结合、动静相兼、脊柱为轴、整体调节，对外在肢体躯干的屈伸俯仰和内部气机的升降开合，使全身筋脉得以牵拉舒展、畅通，从而明显改善人体血管弹性和增加心肌收缩力。冯浩[8]认为，站桩动作有利于实现“体外反搏”，促使下半身血流加速回流到躯干和头颈，从而增加心、脑、肾等重要器官的血液循环，预防心脑血管疾病。刘亮[9]和伍永慧等[10]认为八段锦操可以缓解冠心病患者抑郁、焦虑等心理状态。作者认为心脏康复治疗能化瘀活血、疏通心脉，且简单、安全、有效，社会效益和经济效益显著，有利于病死率的降低。 3.3 上、下级医联动合作
2016年7月中山-七宝双方签订了心脏康复医联体，在社区就诊的冠心病患者需要心脏康复治疗的，社区做好转诊，中山医院给冠心病患者进行心肺运动试验，科学评估出安全有效的运动阈值及运动时供氧、供血情况，最后给出代谢当量（METS）值，把中等强度体力活动在3以上METS的患者转入社区康复。社区整合康复小组再次对转诊患者进行康复前评估、病情监控和及时判断康复效果，对效果不明显的汇报中山方，调整治疗方案。
中山-社区康复小组建立微信群，根据中山个性化运动处方进行有氧运动（八段锦）抗阻训练、平衡性训练等有利于侧支循环的运动，在全科医师的检测下全程使用心电监护，一旦患者出现不适情况，立即在群里进行上报，中山方给予及时有效的指导。通过医联体高质量的对接，减少了患者在社区冠心病的复发率与返院率，提供了便捷、全程、可及的医联体机制下的服务。
综上所述，上下联动机制有效的实现了“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗制度和模式[11]，通过“整合”资源促进中西医医疗合理利用和发展，形成实现区域医疗服务一体化。同时推进政府“供给侧医改”方向，创造了三级医院和基层医院比翼齐飞的良好态势[12]。值得在社区广泛应用。
参考文献
[1] 吴岳， 李庆印. 冠心病病人心脏康复护理研究现状[J]. 护理研究， 2017， 31（18）： 2180-2184.
[2] 李小红. 心绞痛中医护理干预52例临床观察[J]. 内蒙古中医药， 2015， 34（2）： 164.
[3] Dougherty CM， Dewhurst T， Nichol WP， et al. Comparision of three quality of life Instruments in stable angina pectoris： Seattle Angina Questionnaire， Short Form Health Survey（SF-36）， and Quality of Life Index-Cardiac VersionⅢ[J]. J Clin Epidemiol， 1998， 51（7）： 569-575.
[4] 汤毓华. 汉密尔顿抑郁量表[J]. 中国心理卫生杂志， 1999， 13（增刊）： 220-223.
[5] 汤毓华. 汉密尔顿焦虑量表[J]. 中国心理卫生杂志， 1999， 13（增刊）： 253-255.
[6] 姜敏敏， 李鲁. SF-36量表在血透患者中的性能测试[J].中国行为医学科学， 2003， 12（1）： 31-33.
[7] 于法忠. 康复锻炼对慢性心力衰竭患者心功能和运动耐量的影响探讨[J]. 河北医学， 2014， 20（6）： 943-946.
[8] 馮浩. 太极拳结合阻力训练对冠心病3期患者生活质量的影响[D]. 哈尔滨： 黑龙江中医药大学， 2014.
[9] 刘亮. 太极拳联合运动康复训练治疗老年冠心病的疗效及对不良心理和生活质量的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2016， 14（5）： 475-477.
[10] 伍永慧， 陈偶英， 罗尧岳， 等. 太极拳和八段锦在改善冠心病病人 焦虑、抑郁情绪中的应用[J]. 护理研究， 2016， 30（32）： 4050-4052.
[11] 吴勤德. 我国分级诊疗制度的研究热点与演化历程分析[J]. 中国全科医学， 2020， 23（10）： 1229-1238.
[12] 马继福， 曹建春. 中医医联体新模式探索[J]. 中医药管理杂志， 2016， 24（15）： 12-14.
关键词 冠心病；联动机制；中西医整合治疗
中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）12-0036-04
A comparative study of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of coronary heart disease under the tertiary hospital-community linkage mechanism
LIU Rong1， XU Weiping1， SHEN Yi1， JIN Huihong1， ZHANG Guochen2
（1.Science and Education Department of Qibao Community Health Service Center Affiliated to Shanghai Traditional Chinese Medicine University. Shanghai， 201101， China； 2.Shanghai Electrical Engineering School of University of Applied Technology， Shanghai 201418， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of integrated Chinese and Western medicine in the treatment of patients with coronary heart disease under the community linkage mechanism. Methods： Using a systematic sampling method， 220 patients with coronary heart disease in the community outpatient clinics and wards from November 2019 to October 2020 were selected and randomly divided into a control group and an experimental group with 110 cases each. The control group took aspirin enteric coated tablets 100 mg/d and isosorbide mononitrate sustained release capsules 50 mg / d for 3 months. Driven by the community linkage mechanism， the experimental group took traditional Chinese medicine for removing blood stasis and phlegm， adopted syndrome differentiation and treatment， and was supplemented with aspirin tablets 100 mg/d， clopidogrel tablets 75 mg/d， exercise therapy and rehabilitation education for a total of 3 months. After treatment， blood lipid， 6-min walking distance（6MWD）， left ventricular ejection fraction（LVEF）， angina frequency（Seattle angina questionnaire， SAQ）， quality of life（SF-36 score）， anxiety and depression， etc were assessed. Results： The scores of blood lipid， 6MWD， left LVEF， SAQ and SF-36 in the experimental group were higher than those in the control group， and the scores of anxiety scale and depression scale in the experimental group were lower than those in the control group； the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The integrated treatment of traditional Chinese and Western medicine under the linkage mechanism can significantly improve the patients’ physiological， psychological and life quality， and prolong the life index， which is worthy of further promotion in the community. KEY WORDS coronary heart disease； linkage mechanism； integrated treatment of Chinese and Western medicine
冠心病（CHD）是由冠脉粥样病变引起的血管狭窄或闭塞，从而导致心肌的一系列缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[1]。心脏康复治疗包括健康宣教、营养咨询、体力活动咨询、运动训练、康复评估等手段。另外，通过膳食和心理调整也可达到心脏康复目的，且不仅可以减低医疗成本，还可以达到生理活动和心理活动的协调统一、形神俱一，提高患者对心脏康复治疗的依从性。本研究通过将单纯药物治疗转变为多个手段技术的整合治疗，组成三级医院-社区整合联动康复小组，采用太极拳、八段锦等传统医学，形成中西医优势互补，从而体现医学合力的生命力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用系统抽样法和随机数表法抽取本社区门诊与病区冠心病患者220例，均经冠状动脉造影明确诊断，冠心病诊断均符合《缺血性心脏病命名及诊断标准》[2]。患者纳入标准：（1）慢性稳定性心绞痛；（2）急性心肌梗死病情稳定后；（3）经皮冠状动脉支架植入后（PCI）；（4）冠状动脉旁路移植术后（CABG）；（5）慢性稳定性心力衰竭；（6）心脏瓣膜置换术后。按随机数表法将患者分为试验组和对照组各110例。试验组中男62例，女48例；年龄56～78岁，平均（67.2±4.1）岁。对照组中男71例，女39例；年龄55～72岁，平均（63.5±3.2）岁。两组一般资料相比差异均无统计学意义（P>0.05），患者均签署知情同意书。排除精神病或有精神病病史者，肝、肾功能障碍者，并发其他心血管系统疾病者，并发恶性肿瘤者。
1.2 方法
1.2.1 组成社区心脏康复整合小组
通过中山医院（简称中山）-社区心脏康复医联体组成社区心脏康复整合小组，小组成员由中山心内科专家、社区全科医师、社区专业康复师、护理人员组成。患者康复流程：社区患者--转诊中山心脏康复中心--中山方对患者进行全面的医学评估和心肺功能评估--制定个性化运动处方--转入社区。社区康复师负责制定渐进式心脏康复计划，社区家庭医师负责患者的心功能测定和病情监测，护理人员负责落实健康教育与情绪指导。
1.2.2 药物治疗
对照组实施西医治疗，每天口服阿司匹林肠溶片（拜耳中国有限公司）100 mg，单硝酸异山梨酯缓释胶囊（许瓦兹制药）50 mg，共3个月。试验组给予：（1）化瘀祛痰中药治疗3个月。化瘀祛痰中药由瓜蒌、红花、陈皮、川芎、郁金、桃仁、党参、桂枝、枳实、桔梗等组成基础方，采用辨证论治，气滞血郁较重者酌加川楝子和延胡索，心悸汗出明显者酌加牡蛎和五味子，伴有高血压者酌加赭石、牛膝和五味子。辅助给予每天口服阿司匹林片100 mg，氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司）75 mg，合并有高血压、糖尿病的患者则给予相应的降压或降糖药物。（2）运动康复训练。患者进行八段锦运动，运动量以每周2次、每次0.5～1 h，疗程为12周。（3）健康教育。对患者进行心理辅导，使其了解心脏康复的理念和意义，指导其重建健康的生活方式。
1.3 观察指标
治疗3个月后，对两组患者进行心功能、血脂、6 min步行试验（6MWD）、左心室射血分数（LVEF）测定，采用西雅图心绞痛量表（seattle angina questionnair，SAQ）[3]、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[4]和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[5]、生活质量量表（SF-36）[6]对患者进行评估。
1.4 统计方法
2 结果
2.1 两组治疗前后各项指标改善情况
两组在治疗前心功能、心理状态、生活质量方面差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者的总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C））、6MWD、LVEF、SAQ评分均较治疗前改善，除疾病认知程度外，试验组改善均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 治疗前后两组HAMA及HAMD评分情况
治疗前，两组HAMA及HAMD评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组HAMA及HAMD评分均比治疗前有所降低，且试验组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
2.3 治療前后两组SF-36评分情况
治疗前，两组SF-36评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组SF-36评分各项得分均比治疗前有提高，且试验组各项评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 家庭与患者的关系
本研究显示通过康复治疗可以明显改善患者原心脏功能，提高患者的生活自理能力以及社会参与能力，与于法忠等的研究结果相似[7]。
3.2 运动处方与患者关系
八段锦是通过运动交感神经的兴奋和垂体一肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌变化，从而影响机体各种功能与代谢状态，通过动作柔和缓慢、松紧结合、动静相兼、脊柱为轴、整体调节，对外在肢体躯干的屈伸俯仰和内部气机的升降开合，使全身筋脉得以牵拉舒展、畅通，从而明显改善人体血管弹性和增加心肌收缩力。冯浩[8]认为，站桩动作有利于实现“体外反搏”，促使下半身血流加速回流到躯干和头颈，从而增加心、脑、肾等重要器官的血液循环，预防心脑血管疾病。刘亮[9]和伍永慧等[10]认为八段锦操可以缓解冠心病患者抑郁、焦虑等心理状态。作者认为心脏康复治疗能化瘀活血、疏通心脉，且简单、安全、有效，社会效益和经济效益显著，有利于病死率的降低。 3.3 上、下级医联动合作
2016年7月中山-七宝双方签订了心脏康复医联体，在社区就诊的冠心病患者需要心脏康复治疗的，社区做好转诊，中山医院给冠心病患者进行心肺运动试验，科学评估出安全有效的运动阈值及运动时供氧、供血情况，最后给出代谢当量（METS）值，把中等强度体力活动在3以上METS的患者转入社区康复。社区整合康复小组再次对转诊患者进行康复前评估、病情监控和及时判断康复效果，对效果不明显的汇报中山方，调整治疗方案。
中山-社区康复小组建立微信群，根据中山个性化运动处方进行有氧运动（八段锦）抗阻训练、平衡性训练等有利于侧支循环的运动，在全科医师的检测下全程使用心电监护，一旦患者出现不适情况，立即在群里进行上报，中山方给予及时有效的指导。通过医联体高质量的对接，减少了患者在社区冠心病的复发率与返院率，提供了便捷、全程、可及的医联体机制下的服务。
综上所述，上下联动机制有效的实现了“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗制度和模式[11]，通过“整合”资源促进中西医医疗合理利用和发展，形成实现区域医疗服务一体化。同时推进政府“供给侧医改”方向，创造了三级医院和基层医院比翼齐飞的良好态势[12]。值得在社区广泛应用。
参考文献
[1] 吴岳， 李庆印. 冠心病病人心脏康复护理研究现状[J]. 护理研究， 2017， 31（18）： 2180-2184.
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[3] Dougherty CM， Dewhurst T， Nichol WP， et al. Comparision of three quality of life Instruments in stable angina pectoris： Seattle Angina Questionnaire， Short Form Health Survey（SF-36）， and Quality of Life Index-Cardiac VersionⅢ[J]. J Clin Epidemiol， 1998， 51（7）： 569-575.
[4] 汤毓华. 汉密尔顿抑郁量表[J]. 中国心理卫生杂志， 1999， 13（增刊）： 220-223.
[5] 汤毓华. 汉密尔顿焦虑量表[J]. 中国心理卫生杂志， 1999， 13（增刊）： 253-255.
[6] 姜敏敏， 李鲁. SF-36量表在血透患者中的性能测试[J].中国行为医学科学， 2003， 12（1）： 31-33.
[7] 于法忠. 康复锻炼对慢性心力衰竭患者心功能和运动耐量的影响探讨[J]. 河北医学， 2014， 20（6）： 943-946.
[8] 馮浩. 太极拳结合阻力训练对冠心病3期患者生活质量的影响[D]. 哈尔滨： 黑龙江中医药大学， 2014.
[9] 刘亮. 太极拳联合运动康复训练治疗老年冠心病的疗效及对不良心理和生活质量的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2016， 14（5）： 475-477.
[10] 伍永慧， 陈偶英， 罗尧岳， 等. 太极拳和八段锦在改善冠心病病人 焦虑、抑郁情绪中的应用[J]. 护理研究， 2016， 30（32）： 4050-4052.
[11] 吴勤德. 我国分级诊疗制度的研究热点与演化历程分析[J]. 中国全科医学， 2020， 23（10）： 1229-1238.
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