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摘要目的：探讨糖尿病合并乳酸酸中毒的临床特点。方法：对近6年收治糖尿病合并乳酸酸中毒患者11例的相关资料、临床表现、实验室检查、治疗及转归进行回顾性分析。结果：11例患者中，死亡3例，其中1例因经济原因家属放弃治疗；余8例酸中毒均治愈，其中1例行气管插管上呼吸机支持治疗，1例行床旁持续血液滤过治疗。结论：对糖尿病患者要加强健康教育，避免口服苯乙双胍和所谓的中药制剂。治疗时要综合考虑，补碱时要谨慎小心，血气分析是关键；血液净化和机械通气可以挽救生命。
关键词 糖尿病乳酸酸中毒 苯乙双胍
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.071
糖尿病合并乳酸酸中毒(LA)是糖尿病患者中一种较少见而严重的并发症，一旦发生，病死率较高，达50%以上。文献报告糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯乙双胍，即降糖灵)而诱发LA，近年来随着降糖灵的淘汰，临床LA已相对少见，但是在农村仍然可见，并且不易诊断。2005年4月～2011年2月收治糖尿病乳酸酸中毒患者11例，现分析总结如下。
资料与方法
本组2型糖尿病患者11例，男5例，女6例；年龄53～86岁，平均年龄66.2±5.8岁；病程5～20年，平均10.5±5.8年。9例明确服用苯乙双胍，2例服用中药制剂(在私人医院购买，据说是纯中药制剂)。其中合并有冠心病2例，脑血管病3例。发病前均有明确诱因，其中急性胃肠炎6例，上呼吸道感染2例，肺炎1例，尿路感染1例，皮肤软组织感染1例。
临床表现：本病临床表现常不典型，症状和体征无特异性，也常被其他合并症所掩盖，尤其当患者合并有严重疾病如冠心病、脑血管病、休克等时更是不易诊断；11例患者均有神志改变，其中昏迷4例，神志模糊4例，烦躁1例，恶心、呕吐8例，腹痛2例，深大呼吸11例，脱水征8例，低血压休克4例。
实验室检查：血气分析：pH 6.57～7.2l。HCO3- 8～6.9 mmol/L，BE -23.5～-39.5mmol/L。入院血糖6.1～18.5mmol/L；血肌酐224±56mmol/L，尿酮体(+～++)，入院时6例有不同程度的肾功能不全，肝损害3例，所有病例均有血白细胞明显升高；阴离子间隙(AG)＞25mmol/L；血乳酸9.6～39.6mmol/L。
治疗方法：①一般处理：明确诊断后均入住急诊监护室，给予心电监护，监测生命体征，吸氧，记24小时出入量，2小时监测血糖1次，每24小时复查肾功能、电解质，12小时复查血气分析；24小时补液量3652±500ml，神志不清者在静脉补液的同时给予插胃管经鼻饲补液。低血压休克者在充分补液仍不能纠正的时候可加用血管活性药物如多巴胺等；胰岛素用输液泵或微量泵持续静滴控制血糖。如果血糖＞33mmol时可给予点火量：20U静脉注射，然后用生理盐水加小剂量胰岛素静滴，待血糖＜13.9mmol/L后改为葡萄糖加胰岛素静滴，使血糖控制在10mmol/L左右。②补充碳酸氢钠，纠正酸中毒：补碱要慎重，在上述措施都不能纠正酸中毒时才可补碱。碳酸氢钠的应用应从小剂量50ml开始，然后根据动脉血气分析结果逐渐调整剂量，一般24小时碳酸氢钠量＜500ml。③综合治疗：注意抗感染、营养支持、防止心脑血管病并发症等治疗，必要时血液透析、血液灌流和呼吸机支持治疗。
结果
11例患者中，死亡3例，其中1例合并有冠心病，1例合并有脑血管病，因经济原因家属放弃救治1例；余8例酸中毒均3天内给予纠正，其中1例行气管插管用呼吸机支持治疗，1例行床旁持续血液滤过治疗。
讨论
糖尿病是临床较常见的疾病之一，多数患者因合并症而住院治疗，乳酸酸中毒是糖尿病患者较严重的急性并发症之一。常因饮食控制不佳、运动及药物治疗不当，感染或合并有其他重要脏器疾病时而引起血糖升高、脱水、丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢紊乱，导致血乳酸浓度升高，而发生乳酸性酸中毒。现在临床上较少见，但由于其发病急，常无特异的症状和体征，且病情进展迅速，死亡率高。本症目前尚无满意的治疗方法，因此，探讨治疗抢救方案并降低病死率在临床上具有积极的意义。
本组病例特点，发病人群以老年人居多，并且老年人多合并有其他脏器疾病，临床上往往表现更不易发现，更易被其他疾病所掩盖病情，但多数患者在发病前都有诱因，比如感染、应激等。如果老年人以意识改变而就诊的，要仔细追问糖尿病病史，服降糖药的种类，在意识改变前有无消化道症状等，同时认真体检有无脱水情况，呼吸有无改变等，并及时抽静脉血检查血糖、乳酸浓度、电解质、肝肾功能等，抽动脉血查血气分析等。如果考虑全面，体检仔细，认真负责，漏诊、误诊是可以避免的。本组有1例合并脑血管病患者在入院时仍按以前常规检查头部CT，在CT无新发现的情况下仍按脑梗塞治疗，不见好转，后经仔细询问病史、服苯乙酸降糖药情况及发病前状况，查血乳酸及血气分析等才明确诊断的。
临床上易引起乳酸酸中毒的主要药物是苯乙双胍，文献报道二甲双胍不易引起引起乳酸酸中毒［1］。但也有文献报道二甲双胍引起乳酸酸中毒的发生率9/10万［2］。观察的11例均没口服二甲双胍。由于苯乙双胍的这种危害，现大多数地区已不常用，但在农村由于经济原因仍有销售。更有些不法分子为牟取暴利，把苯乙双胍混入一些中药成分，披上中药的“外衣”在市场上大肆销售，使糖尿病乳酸酸中毒时有发生。应加强对患者的健康教育，尽量避免服用苯乙双胍，同时购买药物成分明确的药物剂型，使他们认识到苯乙双胍及所谓的纯中药可能危害更大，要从根源上杜绝糖尿病乳酸酸中毒的出现。
补充碳酸氢钠，应谨慎小心。有资料认为，大剂量的碳酸氢钠可引起血钠过高、血渗透压升高、容量负荷加重，血乳酸反而升高。其机理为碳酸氢钠静滴后，CO2产生增多，进入细胞使细胞内pH下降，加重细胞内酸中毒，可导致心肌收缩力减弱，心排血量减少，组织血氧灌注降低，无氧代谢加强，乳酸及H+产生增多，加重酸中毒，增高病死率［3］。因此多主张应用小剂量5%碳酸氢钠静滴，致HCO3-升至14mmol/L，血pH＞7.2，并可防止输入过量钠［4］。对所有病例都给予补充碳酸氢钠，剂量50～500ml，并且要不断复查动脉血气分析，取得了较好效果。
血液净化治疗：糖尿病乳酸性酸中毒患者病情危重，常合并低血压及多器官功能障碍。在常规治疗都不能显效的情况下可以血液灌流和血液透析。应用1例收到了较满意的效果。因为连续性血液净化通过滤过和吸附作用，缓慢、持续、等渗地清除水和溶质，血浆晶体渗透浓度变慢，细胞外容量变化小，血液动力学稳定，对多器官功能起到积极支持治疗作用；连续性血液净化能够改善患者的内环境，清除体内众多的炎性介质及乳酸，改善微循环，使组织缺氧状态得到纠正，而组织缺氧纠正后，乳酸生成减少，并能够增加肝脏清除乳酸的能力［5］。
机械通气治疗：有1例患者因慢阻肺合并肺炎不能控制，出现呼吸衰竭，给予气管插管，使用机械通气使其度过危险期。机械通气可通过提高动脉氧分压，从而在一定程度上改善周围组织的氧供，这对于减少乳酸的产生，加速乳酸的代谢，都将起到积极的作用。
参考文献
1 王玉珍,许樟荣.口服降糖药物与乳酸酸中毒［J］.药品评价,2010,19(7):14-15.
2 Stang M,Wysowski DK,Butler-Jones D.Incidence of Lactic acidosis in metformin users［J］.Diabetes Care,1999,22:925-927.
3 肖新华.糖尿病性乳酸性酸中毒［J］.内科急危重症杂志,2005,11(4):151-153.
4 黄培基,陈瑶,王健,等.老年糖尿病乳酸性酸中毒20例的临床分析［J］.中国老年学杂志,2008,28(3):294-295.
5 Nimah M,Brilli RJ.Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure.Crit Caer Clin,2003,19(3):441.
关键词 糖尿病乳酸酸中毒 苯乙双胍
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.071
糖尿病合并乳酸酸中毒(LA)是糖尿病患者中一种较少见而严重的并发症，一旦发生，病死率较高，达50%以上。文献报告糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯乙双胍，即降糖灵)而诱发LA，近年来随着降糖灵的淘汰，临床LA已相对少见，但是在农村仍然可见，并且不易诊断。2005年4月～2011年2月收治糖尿病乳酸酸中毒患者11例，现分析总结如下。
资料与方法
本组2型糖尿病患者11例，男5例，女6例；年龄53～86岁，平均年龄66.2±5.8岁；病程5～20年，平均10.5±5.8年。9例明确服用苯乙双胍，2例服用中药制剂(在私人医院购买，据说是纯中药制剂)。其中合并有冠心病2例，脑血管病3例。发病前均有明确诱因，其中急性胃肠炎6例，上呼吸道感染2例，肺炎1例，尿路感染1例，皮肤软组织感染1例。
临床表现：本病临床表现常不典型，症状和体征无特异性，也常被其他合并症所掩盖，尤其当患者合并有严重疾病如冠心病、脑血管病、休克等时更是不易诊断；11例患者均有神志改变，其中昏迷4例，神志模糊4例，烦躁1例，恶心、呕吐8例，腹痛2例，深大呼吸11例，脱水征8例，低血压休克4例。
实验室检查：血气分析：pH 6.57～7.2l。HCO3- 8～6.9 mmol/L，BE -23.5～-39.5mmol/L。入院血糖6.1～18.5mmol/L；血肌酐224±56mmol/L，尿酮体(+～++)，入院时6例有不同程度的肾功能不全，肝损害3例，所有病例均有血白细胞明显升高；阴离子间隙(AG)＞25mmol/L；血乳酸9.6～39.6mmol/L。
治疗方法：①一般处理：明确诊断后均入住急诊监护室，给予心电监护，监测生命体征，吸氧，记24小时出入量，2小时监测血糖1次，每24小时复查肾功能、电解质，12小时复查血气分析；24小时补液量3652±500ml，神志不清者在静脉补液的同时给予插胃管经鼻饲补液。低血压休克者在充分补液仍不能纠正的时候可加用血管活性药物如多巴胺等；胰岛素用输液泵或微量泵持续静滴控制血糖。如果血糖＞33mmol时可给予点火量：20U静脉注射，然后用生理盐水加小剂量胰岛素静滴，待血糖＜13.9mmol/L后改为葡萄糖加胰岛素静滴，使血糖控制在10mmol/L左右。②补充碳酸氢钠，纠正酸中毒：补碱要慎重，在上述措施都不能纠正酸中毒时才可补碱。碳酸氢钠的应用应从小剂量50ml开始，然后根据动脉血气分析结果逐渐调整剂量，一般24小时碳酸氢钠量＜500ml。③综合治疗：注意抗感染、营养支持、防止心脑血管病并发症等治疗，必要时血液透析、血液灌流和呼吸机支持治疗。
结果
11例患者中，死亡3例，其中1例合并有冠心病，1例合并有脑血管病，因经济原因家属放弃救治1例；余8例酸中毒均3天内给予纠正，其中1例行气管插管用呼吸机支持治疗，1例行床旁持续血液滤过治疗。
讨论
糖尿病是临床较常见的疾病之一，多数患者因合并症而住院治疗，乳酸酸中毒是糖尿病患者较严重的急性并发症之一。常因饮食控制不佳、运动及药物治疗不当，感染或合并有其他重要脏器疾病时而引起血糖升高、脱水、丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢紊乱，导致血乳酸浓度升高，而发生乳酸性酸中毒。现在临床上较少见，但由于其发病急，常无特异的症状和体征，且病情进展迅速，死亡率高。本症目前尚无满意的治疗方法，因此，探讨治疗抢救方案并降低病死率在临床上具有积极的意义。
本组病例特点，发病人群以老年人居多，并且老年人多合并有其他脏器疾病，临床上往往表现更不易发现，更易被其他疾病所掩盖病情，但多数患者在发病前都有诱因，比如感染、应激等。如果老年人以意识改变而就诊的，要仔细追问糖尿病病史，服降糖药的种类，在意识改变前有无消化道症状等，同时认真体检有无脱水情况，呼吸有无改变等，并及时抽静脉血检查血糖、乳酸浓度、电解质、肝肾功能等，抽动脉血查血气分析等。如果考虑全面，体检仔细，认真负责，漏诊、误诊是可以避免的。本组有1例合并脑血管病患者在入院时仍按以前常规检查头部CT，在CT无新发现的情况下仍按脑梗塞治疗，不见好转，后经仔细询问病史、服苯乙酸降糖药情况及发病前状况，查血乳酸及血气分析等才明确诊断的。
临床上易引起乳酸酸中毒的主要药物是苯乙双胍，文献报道二甲双胍不易引起引起乳酸酸中毒［1］。但也有文献报道二甲双胍引起乳酸酸中毒的发生率9/10万［2］。观察的11例均没口服二甲双胍。由于苯乙双胍的这种危害，现大多数地区已不常用，但在农村由于经济原因仍有销售。更有些不法分子为牟取暴利，把苯乙双胍混入一些中药成分，披上中药的“外衣”在市场上大肆销售，使糖尿病乳酸酸中毒时有发生。应加强对患者的健康教育，尽量避免服用苯乙双胍，同时购买药物成分明确的药物剂型，使他们认识到苯乙双胍及所谓的纯中药可能危害更大，要从根源上杜绝糖尿病乳酸酸中毒的出现。
补充碳酸氢钠，应谨慎小心。有资料认为，大剂量的碳酸氢钠可引起血钠过高、血渗透压升高、容量负荷加重，血乳酸反而升高。其机理为碳酸氢钠静滴后，CO2产生增多，进入细胞使细胞内pH下降，加重细胞内酸中毒，可导致心肌收缩力减弱，心排血量减少，组织血氧灌注降低，无氧代谢加强，乳酸及H+产生增多，加重酸中毒，增高病死率［3］。因此多主张应用小剂量5%碳酸氢钠静滴，致HCO3-升至14mmol/L，血pH＞7.2，并可防止输入过量钠［4］。对所有病例都给予补充碳酸氢钠，剂量50～500ml，并且要不断复查动脉血气分析，取得了较好效果。
血液净化治疗：糖尿病乳酸性酸中毒患者病情危重，常合并低血压及多器官功能障碍。在常规治疗都不能显效的情况下可以血液灌流和血液透析。应用1例收到了较满意的效果。因为连续性血液净化通过滤过和吸附作用，缓慢、持续、等渗地清除水和溶质，血浆晶体渗透浓度变慢，细胞外容量变化小，血液动力学稳定，对多器官功能起到积极支持治疗作用；连续性血液净化能够改善患者的内环境，清除体内众多的炎性介质及乳酸，改善微循环，使组织缺氧状态得到纠正，而组织缺氧纠正后，乳酸生成减少，并能够增加肝脏清除乳酸的能力［5］。
机械通气治疗：有1例患者因慢阻肺合并肺炎不能控制，出现呼吸衰竭，给予气管插管，使用机械通气使其度过危险期。机械通气可通过提高动脉氧分压，从而在一定程度上改善周围组织的氧供，这对于减少乳酸的产生，加速乳酸的代谢，都将起到积极的作用。
参考文献
1 王玉珍,许樟荣.口服降糖药物与乳酸酸中毒［J］.药品评价,2010,19(7):14-15.
2 Stang M,Wysowski DK,Butler-Jones D.Incidence of Lactic acidosis in metformin users［J］.Diabetes Care,1999,22:925-927.
3 肖新华.糖尿病性乳酸性酸中毒［J］.内科急危重症杂志,2005,11(4):151-153.
4 黄培基,陈瑶,王健,等.老年糖尿病乳酸性酸中毒20例的临床分析［J］.中国老年学杂志,2008,28(3):294-295.
5 Nimah M,Brilli RJ.Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure.Crit Caer Clin,2003,19(3):441.