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卓越的领导者不仅懂得如何解决问题，还知道如何发现问题；不仅能扑灭火灾，还能提前探测烟雾。所有的领导者都要学会更有效地发现问题。一些领导者的缺陷正如G. K. 切斯特顿（G. K. Chesterton）所言：“他们不是看不到解决方案，而是看不到问题。”
我在研究灾难性事故的发生原因时，常常会想：这次事故是可以预见的吗？是否有人忽略了预警信号？答案往往是肯定的。
例如，住院患者在发生心脏骤停之前的6到8小时，往往会有一些细微或明显的预警信号，比如心率、血压和精神状态发生变化。然而，医护人员未必会注意到这些细节，于是患者病情继续恶化。倘若能趁着这个最佳时机采取干预措施，很多悲剧都可以避免。
多年前，澳大利亚的多家医院开始通过尽早采取防范措施来挽救患者生命。它们设计了一种方法，使护理人员能够更快地进行干预，在小病尚未发展成大病之前就把它解决掉。它们成立了快速反应团队（RRT），护士发现早期预警信号后，就呼叫团队，团队会迅速评估是否应开展进一步的检查或治疗。
为帮助护士和工作人员在危急情况出现之前发现问题，医院将可能会触发心脏骤停的因素列成一张清单，张贴在各个科室，并告诉护士，只要她们觉得某位患者情况不妙，哪怕其生命体征正常，也有权呼叫RRT。此举取得了显著成效。护士们说她们在打电话求助时不再惴惴不安，因为RRT成员都接受过相应培训，不会批评或惩罚误报病情的护士。一位医生解释说：“问题发现得越早，避免灾祸的可能性就越大。”如今，全球有1，600多家医院采用了RRT模式，挽救了大量患者的生命。
这个不平凡的故事有什么寓意？小问题后面往往紧随着大灾难。实际上，大祸多半是由点点滴滴的小失误、小问题酿成的，而不是单单由一条根本原因所致。
许多大祸都有相当长的潜伏期，因此当小问题初露端倪时，管理者有足够的时间进行干预，从而避免灾难性的后果。然而，这些小问题也许会深藏不露。它们只发生在局部范围内，从全局角度是看不到的，除非领导者能发明一种方法，在小问题演变成大灾难之前及时发现，让它们浮出水面。医疗急救队相当于救火队，而RRT的任务则是探测烟雾。
我用“问题”这个词来定义一种没有达到预期结果的情形。这些问题可能包括技术、认知或人际关系方面的失误。许多领导者花费大量时间去提高解决问题的能力，却很少花时间思考如何在问题大面积爆发之前及时发现它们。
你没法去解决看不见的问题，也就是未被发现和未暴露的问题。不幸的是，出于多种原因，许多问题长期不为人知。你必须先发现问题，然后才能妥善解决。卓越的领导者不仅懂得如何解决问题，还知道如何发现问题。他们是高效的问题发现者。
积极面对问题
大多数领导者都不会以积极的眼光去看待问题。他们认为问题就是反常情况，需要极力避免。毕竟，问题减少说明目标更容易实现。大多数领导者不会热衷于讨论问题，也不喜欢暴露问题。他们担心别人会认为他们无能，竟然任凭问题滋生，没本事靠自己的能力解决。许多领导者认为，最优秀的管理者不会把问题告诉别人，他们自己一个人不动声色、干净漂亮地就解决了。因此，当自己部门出现小问题时，大部分管理者都首先奉行自行处理的信条。
不过，有些组织将小问题视为正常情况。它们认识到，就算是最优秀的管理人才也免不了出问题。因此，它们会坦然接受问题的存在。
丰田公司（Toyota）对待小故障就是这种态度。它将问题视为学习和改进的机会，因此会刻意去寻找问题。另外，它不会孤立地看待小问题，而是将它们同更大的背景联系起来。它会问自己：这个小故障是否意味着我们有更大的问题？是否存在系统性故障？在丰田管理者和领导者的眼中，任何故障都是一个窗口，透过它可以观察整个系统的情况。
丰田生产体系强调持续改进，当一线员工发现潜在的产品缺陷或流程故障时，均有权提醒管理者。如果问题不能及时解决，整条流水线就会全面停工。在这种方式中，人人有权发现问题。由于丰田在制造过程中能及早检测出问题，才使产品质量突飞猛进。
早早应对潜在的小问题虽然可能导致误报，但与问题大面积爆发之后再去亡羊补牢相比，代价要小得多。
最优秀的团队和组织都是积极面对问题的。这不仅限于产品质量问题，还包括高层管理和战略上的问题。面对丰田最近的质量风波，前CEO渡边捷昭（Katsuaki Watanabe）并没有想方设法压下事端，而是坦率地承认错误，给全体管理人员做出榜样，告诉他们应该以怎样的态度对待问题。对于渡边捷昭和丰田来说，出了问题并不可怕，有问题却没发现才可怕。
翻译：陈媛熙
我在研究灾难性事故的发生原因时，常常会想：这次事故是可以预见的吗？是否有人忽略了预警信号？答案往往是肯定的。
例如，住院患者在发生心脏骤停之前的6到8小时，往往会有一些细微或明显的预警信号，比如心率、血压和精神状态发生变化。然而，医护人员未必会注意到这些细节，于是患者病情继续恶化。倘若能趁着这个最佳时机采取干预措施，很多悲剧都可以避免。
多年前，澳大利亚的多家医院开始通过尽早采取防范措施来挽救患者生命。它们设计了一种方法，使护理人员能够更快地进行干预，在小病尚未发展成大病之前就把它解决掉。它们成立了快速反应团队（RRT），护士发现早期预警信号后，就呼叫团队，团队会迅速评估是否应开展进一步的检查或治疗。
为帮助护士和工作人员在危急情况出现之前发现问题，医院将可能会触发心脏骤停的因素列成一张清单，张贴在各个科室，并告诉护士，只要她们觉得某位患者情况不妙，哪怕其生命体征正常，也有权呼叫RRT。此举取得了显著成效。护士们说她们在打电话求助时不再惴惴不安，因为RRT成员都接受过相应培训，不会批评或惩罚误报病情的护士。一位医生解释说：“问题发现得越早，避免灾祸的可能性就越大。”如今，全球有1，600多家医院采用了RRT模式，挽救了大量患者的生命。
这个不平凡的故事有什么寓意？小问题后面往往紧随着大灾难。实际上，大祸多半是由点点滴滴的小失误、小问题酿成的，而不是单单由一条根本原因所致。
许多大祸都有相当长的潜伏期，因此当小问题初露端倪时，管理者有足够的时间进行干预，从而避免灾难性的后果。然而，这些小问题也许会深藏不露。它们只发生在局部范围内，从全局角度是看不到的，除非领导者能发明一种方法，在小问题演变成大灾难之前及时发现，让它们浮出水面。医疗急救队相当于救火队，而RRT的任务则是探测烟雾。
我用“问题”这个词来定义一种没有达到预期结果的情形。这些问题可能包括技术、认知或人际关系方面的失误。许多领导者花费大量时间去提高解决问题的能力，却很少花时间思考如何在问题大面积爆发之前及时发现它们。
你没法去解决看不见的问题，也就是未被发现和未暴露的问题。不幸的是，出于多种原因，许多问题长期不为人知。你必须先发现问题，然后才能妥善解决。卓越的领导者不仅懂得如何解决问题，还知道如何发现问题。他们是高效的问题发现者。
积极面对问题
大多数领导者都不会以积极的眼光去看待问题。他们认为问题就是反常情况，需要极力避免。毕竟，问题减少说明目标更容易实现。大多数领导者不会热衷于讨论问题，也不喜欢暴露问题。他们担心别人会认为他们无能，竟然任凭问题滋生，没本事靠自己的能力解决。许多领导者认为，最优秀的管理者不会把问题告诉别人，他们自己一个人不动声色、干净漂亮地就解决了。因此，当自己部门出现小问题时，大部分管理者都首先奉行自行处理的信条。
不过，有些组织将小问题视为正常情况。它们认识到，就算是最优秀的管理人才也免不了出问题。因此，它们会坦然接受问题的存在。
丰田公司（Toyota）对待小故障就是这种态度。它将问题视为学习和改进的机会，因此会刻意去寻找问题。另外，它不会孤立地看待小问题，而是将它们同更大的背景联系起来。它会问自己：这个小故障是否意味着我们有更大的问题？是否存在系统性故障？在丰田管理者和领导者的眼中，任何故障都是一个窗口，透过它可以观察整个系统的情况。
丰田生产体系强调持续改进，当一线员工发现潜在的产品缺陷或流程故障时，均有权提醒管理者。如果问题不能及时解决，整条流水线就会全面停工。在这种方式中，人人有权发现问题。由于丰田在制造过程中能及早检测出问题，才使产品质量突飞猛进。
早早应对潜在的小问题虽然可能导致误报，但与问题大面积爆发之后再去亡羊补牢相比，代价要小得多。
最优秀的团队和组织都是积极面对问题的。这不仅限于产品质量问题，还包括高层管理和战略上的问题。面对丰田最近的质量风波，前CEO渡边捷昭（Katsuaki Watanabe）并没有想方设法压下事端，而是坦率地承认错误，给全体管理人员做出榜样，告诉他们应该以怎样的态度对待问题。对于渡边捷昭和丰田来说，出了问题并不可怕，有问题却没发现才可怕。
翻译：陈媛熙