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【摘要】公立医院回归公益性的价值取向已是各界的共识。遵义市医改试点的制度重构中，需与区域经济水平和人口环境特征相协调，公立医院的改革必须在政府主导作用的推动下实现医疗“普遍服务”的“帕累托改进”，真正的“公益”必须惠及包括占人口大多数的农民及其他弱势群体在内的普通民众。
【关键词】公立医院 改革 公益性质
医疗卫生体制改革是一个世界性难题。就社会公共财富再分配而言，涉及各个阶层、利益集团的逐利博弈和理性平衡；同时医疗卫生体制要能有效地保障民众的健康，伦理价值目标取向上体现社会的公平与正义。对于医疗卫生体制总体框架中如何解决好公立医院的核心问题—公益性来说，尚无清晰的思路，议题的论证仍将持续。在目前既定的医改政策框架下，各方利益集团博弈中如何体现公立医院真正的“公益”？区域经济发展不平衡性以及“普遍服务”意识的差别是否会对之产生重大影响？本文试结合当前正在公立医院改革试点进程中的遵义市来探讨公益性问题。
遵义市政府主导公立医院回归公益性面临的挑战
区域内各县（市）经济实力差距显著。遵义市位于贵州省北部，辖2区2市10县和新蒲新区，各区县（市）之间、城乡之间经济发展水平有明显的差距。2010年农村居民人均纯收入4207元，城镇居民人均可支配收入15279元，同比增长10.7%；农村居民家庭恩格尔系数为47.4%，城镇为38.3%；遵义市城乡居民收入比由2005年的3.5∶1扩大到2010年的3.8∶1。遵义市各地居民就医环境和条件也存在差别，大多数民众医疗卫生需求实际被满足程度因收入差距而出现严重的两极分化，对低收入阶层来说，最基本的医疗卫生服务都很难享受到。经济承受能力的巨大差距给医疗财政的测算和资金筹集带来极大难度，贫困县份（正安、道真、习水和务川县）的财力捉襟见肘。
区域内不合理的卫生资源配置。至2010年末，遵义市有医院59个，卫生院227个，医疗机构病床位17932张，其中医院11072张，执业（助理）医生7333人，护士6455人。就全面小康标准的指标来看，遵义市人口数量所应享受的医疗卫生资源偏少；其中人力、床位和固定资产的80%配置在两城区和各县市中心地，城市中又有80%配置在大型医疗机构中。患者普遍呈现出较为信任市区内大型公立医院的心态，普通基层医疗机构“日益萎缩”，区域内医疗服务产品的供需状况极度失调。1990～2007年全国城市人均卫生费用均值是农村卫生费用的4倍左右，对遵义的城乡各地卫生条件差距现状而言，虽无直接统计数据，应是持平或高于此倍数。遵义市医疗卫生资源的相对集中和平均分散现状导致基层公立医院和普通民众的利益都受到不同程度的损害，与此同时价值层面“普遍服务”理念的缺失导致公益性服务行为失范。
遵义市公立医院公益性的社会责任实现机制
遵义市作为公立医院改革国家试点城市，于2010年9月制定了《遵义市公立医院改革试点实施方案》，指明分三个阶段实施。当下遵义市公立医院的改革主要是解决其自身的趋利特征、回归公益性，而公立医院的公益性受到多种要素的共同作用。
首先，遵义市政府应明确投入职责，切实维护好医疗卫生服务行业中社会主体的公正性。目前遵义市公立医院职责、产权不明确，监管、调控运行机制欠顺畅。《关于公立医院改革试点的指导意见》强调：“要改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式。”遵义市政府一方面要理顺所有权和经营权关系，另一方面着重解决政府对公立医院的投入不足与公益性之间的矛盾。顾昕先生在2006年指出政府培育均衡的医疗卫生服务市场，要在一元产品转变多元产品的“购买服务”模式下，依靠不同市场主体引入公平竞争机制。政府发挥医疗服务购买、国有资产管理和医疗行业监管等作用，同时依据医疗资源利用效率、主体医德行为和综合业务效益等指标对其进行财政补偿。
遵义市2011年首次将城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，城镇居民医保和新农合补助标准将由120元提高到200元，新农合政策范围内住院费用支付比例达到70%，统筹地区新农合政策范围内统筹基金最高支付额达到全国农民收入6倍以上。目前仍需深化构建市、区和街道社区医院三级医疗服务及卫生防疫体系；以县医院为主导、以乡（镇）卫生院为枢纽和以村卫生室为基础覆盖农村地区的三级医疗预防网络体系，以维护民众就医的公共利益。
其次，探索公立医院法人治理结构模式，强化公共服务职能，体现“医乃仁术”的医德伦理价值。建立各级别公立医院的分工协作机制，是此次试点的内容之一。目前遵义市逐步建立健全市级医疗服务体系，市政府管理的三级医院主要提供高水平专科性医疗卫生服务；所有县、区（市）人民医院达到二级甲等医院标准，主要提供综合医疗卫生服务；乡镇卫生院、社区卫生服务中心主要提供集医疗、预防保健和计划生育技术指导为一体的服务。目前遵义市228个乡镇卫生院、2个政府举办的社区卫生服务中心全面实施了国家基本药物制度，乡镇卫生院药品价格下降26.98%，床位月均费用下降19.96%，门急诊均次费用下降15.06%，体现“博施济众”、“仁爱孝悌”的公益性本质。
为建立健全以公益性为核心的公立医院改革，探索建立公立医院的法人治理机构，院长作为法人代表按权责统一原则，依法履行医院管理职能，由卫生、财政、社保和药监等部门派代表组成公立医院管理委员会对院长进行社会责任方面的考核；医德伦理价值和医疗技术水平是医务工作者践行公益性的基本职业规范，应以财政补偿和激励机制保障医疗服务行业的规范化，从而提高公立医院的社会责任认可度，这是遵义市医改试点探索的重要内容之一。
最后，营造一个和谐的社会氛围，维护医疗服务市场公平竞争的环境。遵义市试点工作离不开外部监督机制的作用，就医疗服务定价而言，涉及相关利益的医院、医保机构和生产供应商实现反复博弈后的均衡，医保机构形成医疗服务的购买者，转换医生病人直接对应关系。《遵义市公立医院改革试点实施方案》强调要创造良好试点环境“充分利用新闻媒体做好舆论宣传工作，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持，加强对公立医院改革试点的舆情监测与研判，积极引导社会舆论”。以推进社会公益为宗旨的民间团体（非营利性质）的第三方，由社会知名人士、法律界和财经界专业人士以及普通群众代表等组成，利用正常渠道的诉求，加之其他机构、团体乃至个人舆论对于医院违规操作费用的实时监督，增强医院运行机制、管理体制的“透明度”，才能整体促进公立医院更好地坚持公益性。唯有充分发挥人民群众的主体创造性与参与度，才能为构建惠及民众的公益医疗卫生服务体系创造一个有利的外部环境。 小结与启示
首先，改革试点在政府主导作用下制度重构的同时，要推进医德规范体系的重构。遵义市逐步深化医药卫生体制改革，分级财政体制建立以城市社区医院和农村乡镇卫生院为主体的公立医院初级医疗服务体系；以市、区、县综合、专科医院和特殊医疗护理医院为主体的公立非基本医疗服务体系；逐步满足2区2市10县和新蒲新区600多万民众公共医疗资源的充分供给，遵义市公立医院的改革仍须在政府主导作用的推动下实现社会整体福利的“帕累托改进”。此外，医德对遵义市公立医院改革政策、医院规章制度的制定与完善以及和谐医患关系的构建起着重要作用，要着重强调行为主体医德规范意识的加强，抓好医德基本理论和医改伦理政策等的教育引导工作。
其次，改革要与当地实际的经济水平和人口环境特征相协调。遵义市公立医院体现出公益性实质就是着重解决医疗卫生对服务对象的公平问题，为民众提供基本医疗卫生社会保障服务。只有立足于遵义市情，充分考虑到遵义市整体经济水平不甚发达、城乡二元经济结构的现状，以公立医院改革为契机，推动地方经济发展的同时不断改善各地的医疗卫生条件；结合各县（市）的人口分布的特征、民族地区人口的生态环境，实施循序渐进的措施，才能做好遵义市公立医院改革试点工作，突出公益性与地方特色的结合，体现出示范价值。
最后，未来的发展模式需要在实践中不断评估和完善，公立医院的公益性必须惠及遵义市包括占人口大多数农民及其他弱势群体在内的普通民众。以回归公益性为前提的遵义市各级别公立医院经营方式和运行模式的改革将是医改试点最重要的探索，具有示范价值。目前工作之重点是解决政府对各级别公立医院的投入问题，强化政府在筹资等环节的主导作用，就规范医疗主客体服务行为、克服信息不对称而言起着非常重要的作用。遵义市公立医院职能定位和资源布局的评估，政府财政补贴的方式和规模效应的探索，未来构建的总体医疗卫生制度模式框架设计有待于在实践中进一步地试点、评估和完善。但问题的实质是：真正的医疗“公益”体现必须惠及遵义市包括占人口大多数农民及其他弱势群体在内的普通民众，这才是未来医改试点之路是否成功的关键。
【作者为四川大学马克思主义学院（政治学院）博士研究生、遵义医学院人文社科部讲师；本文系贵州省高校人文医学研究中心资助项目成果，项目编号：ZX11—05】
责编/许国荣（实习）
【关键词】公立医院 改革 公益性质
医疗卫生体制改革是一个世界性难题。就社会公共财富再分配而言，涉及各个阶层、利益集团的逐利博弈和理性平衡；同时医疗卫生体制要能有效地保障民众的健康，伦理价值目标取向上体现社会的公平与正义。对于医疗卫生体制总体框架中如何解决好公立医院的核心问题—公益性来说，尚无清晰的思路，议题的论证仍将持续。在目前既定的医改政策框架下，各方利益集团博弈中如何体现公立医院真正的“公益”？区域经济发展不平衡性以及“普遍服务”意识的差别是否会对之产生重大影响？本文试结合当前正在公立医院改革试点进程中的遵义市来探讨公益性问题。
遵义市政府主导公立医院回归公益性面临的挑战
区域内各县（市）经济实力差距显著。遵义市位于贵州省北部，辖2区2市10县和新蒲新区，各区县（市）之间、城乡之间经济发展水平有明显的差距。2010年农村居民人均纯收入4207元，城镇居民人均可支配收入15279元，同比增长10.7%；农村居民家庭恩格尔系数为47.4%，城镇为38.3%；遵义市城乡居民收入比由2005年的3.5∶1扩大到2010年的3.8∶1。遵义市各地居民就医环境和条件也存在差别，大多数民众医疗卫生需求实际被满足程度因收入差距而出现严重的两极分化，对低收入阶层来说，最基本的医疗卫生服务都很难享受到。经济承受能力的巨大差距给医疗财政的测算和资金筹集带来极大难度，贫困县份（正安、道真、习水和务川县）的财力捉襟见肘。
区域内不合理的卫生资源配置。至2010年末，遵义市有医院59个，卫生院227个，医疗机构病床位17932张，其中医院11072张，执业（助理）医生7333人，护士6455人。就全面小康标准的指标来看，遵义市人口数量所应享受的医疗卫生资源偏少；其中人力、床位和固定资产的80%配置在两城区和各县市中心地，城市中又有80%配置在大型医疗机构中。患者普遍呈现出较为信任市区内大型公立医院的心态，普通基层医疗机构“日益萎缩”，区域内医疗服务产品的供需状况极度失调。1990～2007年全国城市人均卫生费用均值是农村卫生费用的4倍左右，对遵义的城乡各地卫生条件差距现状而言，虽无直接统计数据，应是持平或高于此倍数。遵义市医疗卫生资源的相对集中和平均分散现状导致基层公立医院和普通民众的利益都受到不同程度的损害，与此同时价值层面“普遍服务”理念的缺失导致公益性服务行为失范。
遵义市公立医院公益性的社会责任实现机制
遵义市作为公立医院改革国家试点城市，于2010年9月制定了《遵义市公立医院改革试点实施方案》，指明分三个阶段实施。当下遵义市公立医院的改革主要是解决其自身的趋利特征、回归公益性，而公立医院的公益性受到多种要素的共同作用。
首先，遵义市政府应明确投入职责，切实维护好医疗卫生服务行业中社会主体的公正性。目前遵义市公立医院职责、产权不明确，监管、调控运行机制欠顺畅。《关于公立医院改革试点的指导意见》强调：“要改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式。”遵义市政府一方面要理顺所有权和经营权关系，另一方面着重解决政府对公立医院的投入不足与公益性之间的矛盾。顾昕先生在2006年指出政府培育均衡的医疗卫生服务市场，要在一元产品转变多元产品的“购买服务”模式下，依靠不同市场主体引入公平竞争机制。政府发挥医疗服务购买、国有资产管理和医疗行业监管等作用，同时依据医疗资源利用效率、主体医德行为和综合业务效益等指标对其进行财政补偿。
遵义市2011年首次将城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，城镇居民医保和新农合补助标准将由120元提高到200元，新农合政策范围内住院费用支付比例达到70%，统筹地区新农合政策范围内统筹基金最高支付额达到全国农民收入6倍以上。目前仍需深化构建市、区和街道社区医院三级医疗服务及卫生防疫体系；以县医院为主导、以乡（镇）卫生院为枢纽和以村卫生室为基础覆盖农村地区的三级医疗预防网络体系，以维护民众就医的公共利益。
其次，探索公立医院法人治理结构模式，强化公共服务职能，体现“医乃仁术”的医德伦理价值。建立各级别公立医院的分工协作机制，是此次试点的内容之一。目前遵义市逐步建立健全市级医疗服务体系，市政府管理的三级医院主要提供高水平专科性医疗卫生服务；所有县、区（市）人民医院达到二级甲等医院标准，主要提供综合医疗卫生服务；乡镇卫生院、社区卫生服务中心主要提供集医疗、预防保健和计划生育技术指导为一体的服务。目前遵义市228个乡镇卫生院、2个政府举办的社区卫生服务中心全面实施了国家基本药物制度，乡镇卫生院药品价格下降26.98%，床位月均费用下降19.96%，门急诊均次费用下降15.06%，体现“博施济众”、“仁爱孝悌”的公益性本质。
为建立健全以公益性为核心的公立医院改革，探索建立公立医院的法人治理机构，院长作为法人代表按权责统一原则，依法履行医院管理职能，由卫生、财政、社保和药监等部门派代表组成公立医院管理委员会对院长进行社会责任方面的考核；医德伦理价值和医疗技术水平是医务工作者践行公益性的基本职业规范，应以财政补偿和激励机制保障医疗服务行业的规范化，从而提高公立医院的社会责任认可度，这是遵义市医改试点探索的重要内容之一。
最后，营造一个和谐的社会氛围，维护医疗服务市场公平竞争的环境。遵义市试点工作离不开外部监督机制的作用，就医疗服务定价而言，涉及相关利益的医院、医保机构和生产供应商实现反复博弈后的均衡，医保机构形成医疗服务的购买者，转换医生病人直接对应关系。《遵义市公立医院改革试点实施方案》强调要创造良好试点环境“充分利用新闻媒体做好舆论宣传工作，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持，加强对公立医院改革试点的舆情监测与研判，积极引导社会舆论”。以推进社会公益为宗旨的民间团体（非营利性质）的第三方，由社会知名人士、法律界和财经界专业人士以及普通群众代表等组成，利用正常渠道的诉求，加之其他机构、团体乃至个人舆论对于医院违规操作费用的实时监督，增强医院运行机制、管理体制的“透明度”，才能整体促进公立医院更好地坚持公益性。唯有充分发挥人民群众的主体创造性与参与度，才能为构建惠及民众的公益医疗卫生服务体系创造一个有利的外部环境。 小结与启示
首先，改革试点在政府主导作用下制度重构的同时，要推进医德规范体系的重构。遵义市逐步深化医药卫生体制改革，分级财政体制建立以城市社区医院和农村乡镇卫生院为主体的公立医院初级医疗服务体系；以市、区、县综合、专科医院和特殊医疗护理医院为主体的公立非基本医疗服务体系；逐步满足2区2市10县和新蒲新区600多万民众公共医疗资源的充分供给，遵义市公立医院的改革仍须在政府主导作用的推动下实现社会整体福利的“帕累托改进”。此外，医德对遵义市公立医院改革政策、医院规章制度的制定与完善以及和谐医患关系的构建起着重要作用，要着重强调行为主体医德规范意识的加强，抓好医德基本理论和医改伦理政策等的教育引导工作。
其次，改革要与当地实际的经济水平和人口环境特征相协调。遵义市公立医院体现出公益性实质就是着重解决医疗卫生对服务对象的公平问题，为民众提供基本医疗卫生社会保障服务。只有立足于遵义市情，充分考虑到遵义市整体经济水平不甚发达、城乡二元经济结构的现状，以公立医院改革为契机，推动地方经济发展的同时不断改善各地的医疗卫生条件；结合各县（市）的人口分布的特征、民族地区人口的生态环境，实施循序渐进的措施，才能做好遵义市公立医院改革试点工作，突出公益性与地方特色的结合，体现出示范价值。
最后，未来的发展模式需要在实践中不断评估和完善，公立医院的公益性必须惠及遵义市包括占人口大多数农民及其他弱势群体在内的普通民众。以回归公益性为前提的遵义市各级别公立医院经营方式和运行模式的改革将是医改试点最重要的探索，具有示范价值。目前工作之重点是解决政府对各级别公立医院的投入问题，强化政府在筹资等环节的主导作用，就规范医疗主客体服务行为、克服信息不对称而言起着非常重要的作用。遵义市公立医院职能定位和资源布局的评估，政府财政补贴的方式和规模效应的探索，未来构建的总体医疗卫生制度模式框架设计有待于在实践中进一步地试点、评估和完善。但问题的实质是：真正的医疗“公益”体现必须惠及遵义市包括占人口大多数农民及其他弱势群体在内的普通民众，这才是未来医改试点之路是否成功的关键。
【作者为四川大学马克思主义学院（政治学院）博士研究生、遵义医学院人文社科部讲师；本文系贵州省高校人文医学研究中心资助项目成果，项目编号：ZX11—05】
责编/许国荣（实习）