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【摘要】目的探讨阑尾切除术后并发肠外瘘的原因以及如何进行防治。方法分析2008年5月以来在我院进行阑尾切除术后出现肠外瘘的12例患者的临床资料，总结经验。结果回盲部炎症、医源性损伤以及肠梗阻是常见原因。结论有效的术前准备以及术后预防是关键。
【关键词】阑尾切除；肠外瘘；原因分析；预防
阑尾切除术是腹部外科最常见的一种手术，但术后并发症较多，文献报道发生率为10%-20%，而肠外瘘是其最严重的并发症之一。肠外瘘病程长，治疗难度大，患者常由于营养障碍导致水电解质和酸碱失衡、严重感染及多器官功能衰竭。作者本人总结了2008年5月以来进行阑尾切除术后出现肠外瘘的12例患者的临床资料，现论述如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年5月以来在我院进行阑尾切除术后出现肠外瘘的患者12例，其中男8例，女4例，年龄25-55岁，平均年龄40岁。患者主要的临床表现为：本组12例手术切口感染流出脓液及粪便残渣，4例腹腔引流管引流出脓液及粪便残渣。
1.2阑尾切除方法
1.2.1脐部消毒采用盐水-双氧水-碘伏序贯应用，本组采用连续硬膜外麻醉，取平卧位，头低脚高10-15度，向左倾斜15度，气腹压力设定为8-12mmHg。先沿脐下缘环形切开2cm长入路，术者与第一助手各以布巾钳从脐两侧提起腹壁，分别置入一个10mm和两个5mmTrocar，10mmTrocar位于切口左端，中点和右端各置入5mmTrocar，经不同孔道置入，方向斜向右下腹，30度窥镜和一直一弯两把分离钳一并进入腹腔进行探查，查看阑尾的位置及病变程度，若阑尾粘连严重、腹膜后位、暴露困难，或化脓坏疽、易断、根部组织不健康等，即改用二或三孔法或中转开腹手术。寻找阑尾与开腹阑尾切除手术一样，先找有结肠带的盲肠，向头侧牵拉盲肠，沿结肠带向下找阑尾，如果阑尾位置浅表较容易发现[1]。
1.2.2在右下腹阑尾的腹壁投影正上方位置刺入一根伸直的大号皮针带7号线，用腔镜持针器在腹腔内缝住阑尾头端，再从腹壁穿出皮肤外面进行体外对阑尾的牵拉，如果脂肪不多，可以清晰看到阑尾的血管，用电凝钩紧贴阑尾对阑尾系膜进行电凝烧灼处理，直至分离达阑尾根部。因阑尾动、静脉为边缘血管，靠近阑尾根部系膜可不必放置钛夹，如遇出血再放置钛夹。
1.2.3两钳结合将一根7号丝线绕过阑尾根部，体外打滑结用推结器扎紧阑尾根部，在其远侧相隔1cm同法再次结扎后，在两者之间剪断，残端长5-7mm，用电凝破坏残端的内膜，残端均不予包埋。
1.2.4取出阑尾标本的方法取决于阑尾病变的炎症程度，炎症轻的或慢性炎症的阑尾多较细，组织也结实，可以从5mm套管中拉出；炎症重的阑尾多较粗且易断和污染伤口，需把标本放在标本袋中拉出，以防污染伤口引发感染。
1.3肠外瘘的治疗方法治疗及结果本组发生肠外瘘后，均采取扩大腹壁瘘口，放置单孔直径为0.5cm引流管或负压引流管，并用康复新纱布治疗感染切口及腹壁瘘口。待感染切口愈合，瘘口逐渐缩小，肠内容物漏出少于60ml/d后，用康复新油纱布封塞瘘口，10例经治疗22-78d治愈。2例于上述治疗同时行肠外营养，应用生长抑素和生长激素治疗11-32d治愈。2讨论
2.1发病原因
2.1.1回盲部炎症及腹腔感染本组3例发生于化脓性阑尾炎术后；8例发生于急性坏疽性阑尾炎术后；5例发生于阑尾周围脓肿术后，其中3例术前已经发生阑尾根部坏疽并残端瘘。阑尾炎症严重，盲肠及回肠末端肠壁炎症反应明显、水肿、血供差者易发生穿孔。此外，若腹腔发生感染，因肠管浸在炎性渗出液中，呈高度充血、水肿、膨胀状态，致使肠壁创面很难愈合，也容易破溃成瘘。
2.1.2阑尾残端瘘本组5例为阑尾残端瘘，发生原因有：①阑尾根部坏疽时，缝扎修补困难，术后容易发生残端瘘；②阑尾残端结扎不牢、残端保留太少，结扎线易脱落形成残端瘘；③阑尾残端感染或形成脓肿，残端坏死脱落形成瘘。
2.1.3医源性损伤术中视野小，显露不清，肠管牵拉钳夹过度及盲目分离操作易损伤肠壁，尤其腹腔感染严重者易出现肠瘘。盲肠壁炎性反应重，质地较脆，荷包缝合针线过粗，或缝合过密过深，可影响肠壁血供，导致肠壁穿孔坏死，造成医源性损伤性肠瘘。本组有6例存在医源性损伤，其中2例阑尾位于回肠后位，形成阑尾周围脓肿，回肠末端炎性反应严重，肠壁脆弱，手术分离过程中撕裂回肠浆肌层，虽进行肠壁修补，但术后发生回肠末端瘘；4例为荷包缝合包埋阑尾残端时，撕毁盲肠壁导致荷包缝合失败，放置引流管发生盲肠瘘。
2.1.4肠梗阻肠梗阻时，肠腔扩张，内压升高，肠壁血运不良，通透性增加，可致肠内容物在肠壁破损、薄弱处渗出或瘘出，引起感染，导致肠壁坏死及穿孔。
2.2预防措施
2.2.1手术操作需细致耐心行阑尾切除术时，切口应暴露良好，以利于手术操作及脓液清除，减少盲目操作造成的肠管损伤。对于阑尾粘连广泛而紧密者，手术操作要耐心细致，并明确周围结构关系，分离时多用锐性剥离，以防止更多肠壁浆肌层剥离，如损伤肠壁应及时修补。阑尾根部炎症严重或盲肠壁有水肿，不必强行包埋阑尾残端，于阑尾根部缝扎或结扎后可用大网膜覆盖残端。
2.2.2重视腹腔引流[2]如阑尾炎感染严重而形成弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿，清除渗出液、脓液和感染灶困难，放置腹腔引流管可起到引流治疗作用，并促进肠壁修复，肠功能恢复，降低肠瘘发生率。但由于肠壁、网膜、系膜缺氧缺血或被炎症介质损伤，致吸收、防御、分泌功能降低，易形成新的腹腔感染灶，放置引流管尚可达到预防及治疗的目的。肠瘘发生时，腹腔引流管第一时间发挥作用，可有效减少或避免腹腔脓肿、切口感染及全身感染。腹腔引流管宜选用软塑料管，放置时间为7-14d，保持引流通畅。
参考文献
[1]邓和军，李庆东，冉学新，等.腹腔镜阑尾切除术的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志，2004，9（4）：241-243.
[2]胡三元，亓玉忠.2004腹腔鏡外科手术彩色图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2004，08：49-54.
【关键词】阑尾切除；肠外瘘；原因分析；预防
阑尾切除术是腹部外科最常见的一种手术，但术后并发症较多，文献报道发生率为10%-20%，而肠外瘘是其最严重的并发症之一。肠外瘘病程长，治疗难度大，患者常由于营养障碍导致水电解质和酸碱失衡、严重感染及多器官功能衰竭。作者本人总结了2008年5月以来进行阑尾切除术后出现肠外瘘的12例患者的临床资料，现论述如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年5月以来在我院进行阑尾切除术后出现肠外瘘的患者12例，其中男8例，女4例，年龄25-55岁，平均年龄40岁。患者主要的临床表现为：本组12例手术切口感染流出脓液及粪便残渣，4例腹腔引流管引流出脓液及粪便残渣。
1.2阑尾切除方法
1.2.1脐部消毒采用盐水-双氧水-碘伏序贯应用，本组采用连续硬膜外麻醉，取平卧位，头低脚高10-15度，向左倾斜15度，气腹压力设定为8-12mmHg。先沿脐下缘环形切开2cm长入路，术者与第一助手各以布巾钳从脐两侧提起腹壁，分别置入一个10mm和两个5mmTrocar，10mmTrocar位于切口左端，中点和右端各置入5mmTrocar，经不同孔道置入，方向斜向右下腹，30度窥镜和一直一弯两把分离钳一并进入腹腔进行探查，查看阑尾的位置及病变程度，若阑尾粘连严重、腹膜后位、暴露困难，或化脓坏疽、易断、根部组织不健康等，即改用二或三孔法或中转开腹手术。寻找阑尾与开腹阑尾切除手术一样，先找有结肠带的盲肠，向头侧牵拉盲肠，沿结肠带向下找阑尾，如果阑尾位置浅表较容易发现[1]。
1.2.2在右下腹阑尾的腹壁投影正上方位置刺入一根伸直的大号皮针带7号线，用腔镜持针器在腹腔内缝住阑尾头端，再从腹壁穿出皮肤外面进行体外对阑尾的牵拉，如果脂肪不多，可以清晰看到阑尾的血管，用电凝钩紧贴阑尾对阑尾系膜进行电凝烧灼处理，直至分离达阑尾根部。因阑尾动、静脉为边缘血管，靠近阑尾根部系膜可不必放置钛夹，如遇出血再放置钛夹。
1.2.3两钳结合将一根7号丝线绕过阑尾根部，体外打滑结用推结器扎紧阑尾根部，在其远侧相隔1cm同法再次结扎后，在两者之间剪断，残端长5-7mm，用电凝破坏残端的内膜，残端均不予包埋。
1.2.4取出阑尾标本的方法取决于阑尾病变的炎症程度，炎症轻的或慢性炎症的阑尾多较细，组织也结实，可以从5mm套管中拉出；炎症重的阑尾多较粗且易断和污染伤口，需把标本放在标本袋中拉出，以防污染伤口引发感染。
1.3肠外瘘的治疗方法治疗及结果本组发生肠外瘘后，均采取扩大腹壁瘘口，放置单孔直径为0.5cm引流管或负压引流管，并用康复新纱布治疗感染切口及腹壁瘘口。待感染切口愈合，瘘口逐渐缩小，肠内容物漏出少于60ml/d后，用康复新油纱布封塞瘘口，10例经治疗22-78d治愈。2例于上述治疗同时行肠外营养，应用生长抑素和生长激素治疗11-32d治愈。2讨论
2.1发病原因
2.1.1回盲部炎症及腹腔感染本组3例发生于化脓性阑尾炎术后；8例发生于急性坏疽性阑尾炎术后；5例发生于阑尾周围脓肿术后，其中3例术前已经发生阑尾根部坏疽并残端瘘。阑尾炎症严重，盲肠及回肠末端肠壁炎症反应明显、水肿、血供差者易发生穿孔。此外，若腹腔发生感染，因肠管浸在炎性渗出液中，呈高度充血、水肿、膨胀状态，致使肠壁创面很难愈合，也容易破溃成瘘。
2.1.2阑尾残端瘘本组5例为阑尾残端瘘，发生原因有：①阑尾根部坏疽时，缝扎修补困难，术后容易发生残端瘘；②阑尾残端结扎不牢、残端保留太少，结扎线易脱落形成残端瘘；③阑尾残端感染或形成脓肿，残端坏死脱落形成瘘。
2.1.3医源性损伤术中视野小，显露不清，肠管牵拉钳夹过度及盲目分离操作易损伤肠壁，尤其腹腔感染严重者易出现肠瘘。盲肠壁炎性反应重，质地较脆，荷包缝合针线过粗，或缝合过密过深，可影响肠壁血供，导致肠壁穿孔坏死，造成医源性损伤性肠瘘。本组有6例存在医源性损伤，其中2例阑尾位于回肠后位，形成阑尾周围脓肿，回肠末端炎性反应严重，肠壁脆弱，手术分离过程中撕裂回肠浆肌层，虽进行肠壁修补，但术后发生回肠末端瘘；4例为荷包缝合包埋阑尾残端时，撕毁盲肠壁导致荷包缝合失败，放置引流管发生盲肠瘘。
2.1.4肠梗阻肠梗阻时，肠腔扩张，内压升高，肠壁血运不良，通透性增加，可致肠内容物在肠壁破损、薄弱处渗出或瘘出，引起感染，导致肠壁坏死及穿孔。
2.2预防措施
2.2.1手术操作需细致耐心行阑尾切除术时，切口应暴露良好，以利于手术操作及脓液清除，减少盲目操作造成的肠管损伤。对于阑尾粘连广泛而紧密者，手术操作要耐心细致，并明确周围结构关系，分离时多用锐性剥离，以防止更多肠壁浆肌层剥离，如损伤肠壁应及时修补。阑尾根部炎症严重或盲肠壁有水肿，不必强行包埋阑尾残端，于阑尾根部缝扎或结扎后可用大网膜覆盖残端。
2.2.2重视腹腔引流[2]如阑尾炎感染严重而形成弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿，清除渗出液、脓液和感染灶困难，放置腹腔引流管可起到引流治疗作用，并促进肠壁修复，肠功能恢复，降低肠瘘发生率。但由于肠壁、网膜、系膜缺氧缺血或被炎症介质损伤，致吸收、防御、分泌功能降低，易形成新的腹腔感染灶，放置引流管尚可达到预防及治疗的目的。肠瘘发生时，腹腔引流管第一时间发挥作用，可有效减少或避免腹腔脓肿、切口感染及全身感染。腹腔引流管宜选用软塑料管，放置时间为7-14d，保持引流通畅。
参考文献
[1]邓和军，李庆东，冉学新，等.腹腔镜阑尾切除术的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志，2004，9（4）：241-243.
[2]胡三元，亓玉忠.2004腹腔鏡外科手术彩色图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2004，08：49-54.