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摘 要：医患关系的紧张性决定了医疗纠纷的发生。医疗文书作为一种书证在医疗纠纷处理中起着至关重要的作用。我国现有的《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两种。这种分类在一定程度上妨碍了患者知情权的实现，复印或复制、封存病历的规定也存在一定的问题。另外，该《条例》并忽视了处方等医疗文书在协助解决医疗纠纷的重要性。这些尚需要有权部门在今后立法过程中予以考虑。
关键词：医疗文书；医疗纠纷；知情权；影响
近十年来，医患关系越来越紧张，导致患者有病不能进医院，从医的医务工作者害怕从医，将会导致医患关系形成恶性循环，最后将导致“过渡医疗”和“缺位医疗”。在医疗纠纷中医疗文书是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要证据，医疗文书在民事诉讼法中作为一种书证。由于医疗文书的复印和复制、封存和启封等规定的局限及忽视了处方等医疗文书在解决医疗纠纷的重要性等不利于和谐医患关系及解决医疗纠纷。为了有效减少和防范医疗纠纷的发生，并创造和谐医患关系，能使卫生事业健康、稳定、可持续发展。为了更好的实现、公正的维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对医疗文书进行简要分析：
一、医疗文书的法律属性和分类
1.医疗文书的法律属性
医疗文书是医务人员在医疗活动中根据患者的客观情况所形成的以文字、符号、图表、影象、切片、数据等能够反映医务人员诊断治疗行为的总和。书证以书面文字、符号、图案等内容和涵义来证明民事案件事实的证据。医疗文书可用来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。医疗文书成为医患纠纷论定是非、判明责任，保护患者和医务工作者合法权益的直接证据，在法律诉讼中起着不可替代的作用。医疗材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，医疗文书既可以证明医患关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见医疗文书的证明作用是十分明显的。
2.医疗文书的分类
病历资料作为各类医疗文书中最重要的原始记录，其真实性、逻辑性及可信性在医疗纠纷中起着至关重要的作用。在此以病历资料为例，根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。
客观性病历资料是记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、护理记录等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况，向患者如实告知的病情、治疗措施、风险等医患沟通，患者及近亲属签字的医学文书资料。根据《条例》第10条的规定，客观性病历应包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出治疗方案等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。根据规定，患者及家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。
二、医疗文书档案的作用及重要性
（一）用于医疗
由于为做出正确诊断所做的详细而全面的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有借病案才能记载下来，也需要通过病案来掌握全面情况，因此病案既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。在恶性肿瘤等慢性疾病的诊治中，病案可以帮助医生了解疾病发生发展和既往诊治的全部情况，是正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。
（二）用于教学
一份完整的病案，对于医学教学来说，是一本活的教科书，它的示教意义有时超越教科书和直接检查病人。由于完整病案反映的是从发病到治愈或死亡以及患者远期疗效的随诊整个病例的全貌，能够补充床头直观教学时学员只能了解到的整个病程中的一个阶段或一个方面所带来的不足。因此病案是更生动的示教材料。用于科学研究病案是医学研究重要的资料，通过积累病案不断总结临床实践的经验和教训，为科研工作提供了大量丰富可靠的资料，加快研究工作的步伐。
（三）用于医院管理
由于病案记载了医院各科医疗专家对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效，也反映了医院和医务人员为患者服务的态度和医疗业务水平，因此说病案资料是计划组织和检查医院工作，进行科学管理的可靠依据。我国施行的医院等级评定中，病案质量也是一项重要指标。对医师的作用医师锻炼自己做好医疗文书的书写工作是培养科学严谨工作作风、坚持独立思考观察分析解决问题、不断提高自身业务水平的基本训练和解决困难的好办法。’用于医院和疾病统计病案是医院医疗业务统计的主要原始资料之一，很多医疗统计数据皆可从病案中取得。同时根据大量的病案资料可以进行疾病统计和死因分析，研究疾病和死因分布特点，为疾病预防提供参考。
（四）法律作用
病案是患者病情的客观原始记录，一些医疗纠纷、伤残处理，社会上的有关诉讼案件以至某些个案调查都需要以病案记录作为处理和判明责任的根据。在最新公布的《医疗事故处理条理》中，对医疗事故技术鉴定所应提供的医疗文件的书写、提供、使用、封存、保管等均作了明确的规定，最近，最高人民法院对医疗纠纷中举证倒置的司法解释更说明了医疗文书的重要性。医疗机构如无正当理由未按规定提供相关资料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"医疗文书是从基础医学到临床医学的桥梁，完成整个医疗文书的书写就体现了基础医学理论指导临床实践的过程，利用病案对临床实践加以总结，又发展了医学理论，一份病案包括了一个病人多科检查治疗的记录，既协助解决诊治上的困难，又促进了医学体系上的完整性。全面正确认识医疗文书的价值及重要性，才能充分发挥它的作用。利用好医疗文书取决于医疗文书本身和管理两个方面，二者彼此呼应，相互促进，医疗文书资料积累越多，管理所提供的资料线索自然就越广。因此各级医务人员各负其责，密切协作配合才能把医疗文书档案工作做的更好。
关键词：医疗文书；医疗纠纷；知情权；影响
近十年来，医患关系越来越紧张，导致患者有病不能进医院，从医的医务工作者害怕从医，将会导致医患关系形成恶性循环，最后将导致“过渡医疗”和“缺位医疗”。在医疗纠纷中医疗文书是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要证据，医疗文书在民事诉讼法中作为一种书证。由于医疗文书的复印和复制、封存和启封等规定的局限及忽视了处方等医疗文书在解决医疗纠纷的重要性等不利于和谐医患关系及解决医疗纠纷。为了有效减少和防范医疗纠纷的发生，并创造和谐医患关系，能使卫生事业健康、稳定、可持续发展。为了更好的实现、公正的维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对医疗文书进行简要分析：
一、医疗文书的法律属性和分类
1.医疗文书的法律属性
医疗文书是医务人员在医疗活动中根据患者的客观情况所形成的以文字、符号、图表、影象、切片、数据等能够反映医务人员诊断治疗行为的总和。书证以书面文字、符号、图案等内容和涵义来证明民事案件事实的证据。医疗文书可用来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。医疗文书成为医患纠纷论定是非、判明责任，保护患者和医务工作者合法权益的直接证据，在法律诉讼中起着不可替代的作用。医疗材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，医疗文书既可以证明医患关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见医疗文书的证明作用是十分明显的。
2.医疗文书的分类
病历资料作为各类医疗文书中最重要的原始记录，其真实性、逻辑性及可信性在医疗纠纷中起着至关重要的作用。在此以病历资料为例，根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。
客观性病历资料是记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、护理记录等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况，向患者如实告知的病情、治疗措施、风险等医患沟通，患者及近亲属签字的医学文书资料。根据《条例》第10条的规定，客观性病历应包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出治疗方案等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。根据规定，患者及家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。
二、医疗文书档案的作用及重要性
（一）用于医疗
由于为做出正确诊断所做的详细而全面的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有借病案才能记载下来，也需要通过病案来掌握全面情况，因此病案既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。在恶性肿瘤等慢性疾病的诊治中，病案可以帮助医生了解疾病发生发展和既往诊治的全部情况，是正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。
（二）用于教学
一份完整的病案，对于医学教学来说，是一本活的教科书，它的示教意义有时超越教科书和直接检查病人。由于完整病案反映的是从发病到治愈或死亡以及患者远期疗效的随诊整个病例的全貌，能够补充床头直观教学时学员只能了解到的整个病程中的一个阶段或一个方面所带来的不足。因此病案是更生动的示教材料。用于科学研究病案是医学研究重要的资料，通过积累病案不断总结临床实践的经验和教训，为科研工作提供了大量丰富可靠的资料，加快研究工作的步伐。
（三）用于医院管理
由于病案记载了医院各科医疗专家对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效，也反映了医院和医务人员为患者服务的态度和医疗业务水平，因此说病案资料是计划组织和检查医院工作，进行科学管理的可靠依据。我国施行的医院等级评定中，病案质量也是一项重要指标。对医师的作用医师锻炼自己做好医疗文书的书写工作是培养科学严谨工作作风、坚持独立思考观察分析解决问题、不断提高自身业务水平的基本训练和解决困难的好办法。’用于医院和疾病统计病案是医院医疗业务统计的主要原始资料之一，很多医疗统计数据皆可从病案中取得。同时根据大量的病案资料可以进行疾病统计和死因分析，研究疾病和死因分布特点，为疾病预防提供参考。
（四）法律作用
病案是患者病情的客观原始记录，一些医疗纠纷、伤残处理，社会上的有关诉讼案件以至某些个案调查都需要以病案记录作为处理和判明责任的根据。在最新公布的《医疗事故处理条理》中，对医疗事故技术鉴定所应提供的医疗文件的书写、提供、使用、封存、保管等均作了明确的规定，最近，最高人民法院对医疗纠纷中举证倒置的司法解释更说明了医疗文书的重要性。医疗机构如无正当理由未按规定提供相关资料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"医疗文书是从基础医学到临床医学的桥梁，完成整个医疗文书的书写就体现了基础医学理论指导临床实践的过程，利用病案对临床实践加以总结，又发展了医学理论，一份病案包括了一个病人多科检查治疗的记录，既协助解决诊治上的困难，又促进了医学体系上的完整性。全面正确认识医疗文书的价值及重要性，才能充分发挥它的作用。利用好医疗文书取决于医疗文书本身和管理两个方面，二者彼此呼应，相互促进，医疗文书资料积累越多，管理所提供的资料线索自然就越广。因此各级医务人员各负其责，密切协作配合才能把医疗文书档案工作做的更好。