医院病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。它不仅是病人就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。病历档案分为门诊病历档案和住院病历档案，门诊病历相对比较简单，一般由病人自行保管，而通常所讲的病历档案，是指住院病历档案。
　　
　　1　医院病历档案管理的基本要求
　　
　　1．1　医院病历档案管理工作是科技档案工作中的一个重要组成部分，专业性、技术性很强。与其他档案管理工作不同的是病历档案工作直接关系着广大人民群众的疾病防治和身体健康。病历档案资料信息的利用率高，时间性、实用性强，它必须在短时间内做好收集、组卷、登记、分类、编目、编码、排号、贮存和档案的检索、编号等工作，并必须把病案中大量的医疗信息资料进行全面系统地收集分析，及时准确向医院领导、科室医务人员提供有价值的医疗信息，为医院领导加强业务管理、业务建设的决策，科室医务人员总结提高医疗技术水平和医疗质控工作提供依据。
　　
　　1．2　病历档案不仅记载着每一个病人疾病的发生、发展及医务人员诊断治疗实践的全过程，也反映了现代医学科学的发展和应用，同时也反映了医务人员的医德医风和现代医疗技术水平，要做好病历档案管理工作，关键是要做好病案书写的标准化、规范化，病案填写要按统一的要求，力求准确，做到有项必填、不缺、不漏。要按照卫生部、国家档案局的规定，做好三级质量控制，即住院医生对自己写的病历先自检，主治、主任医生进行逐级质控、检查、修正、评分，最后由医院病案管理委员会定期进行抽检。
　　
　　2　加强医院病历档案管理的措施
　　
　　2．1　搞好宣传。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。医院要通过多种方式和渠道，广泛宜传有关病历档案的法律、法规和制度，特别是病历档案的重要作用，强化全体职工特别是医院领导及职能部门人员的档案法治意识，树立病历档案管理人人有责的观念：通过病历档案利用的典型事例，使其加深了解病历档案工作在医院工作中的地位和作用，从而提高广大职工参与病历档案管理的积极性、主动性和自觉性。
　　
　　2．2　加强对病历档案工作的领导。医院领导要切实加强对病历档案工作的领导，将病历档案工作列入各级领导的议事日程，做到“四同步”，即布置、检查、总结、验收各项工作中同时布置、检查、总结、验收病历档案工作，将病历档案工作内容纳入各级领导干部的岗位责任制和各部门的经济责任制中予以考核，对归档齐全、完整、质量好的部门给予表彰和奖励，以此来提高病历档案的归档率，确保病历档案的齐全完整。
　　
　　2．3　建立健全各项规章制度。健全的规章制度，是病历档案管理的关键。医院要结合自身特点，依据《档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律、法规，规范病案记录，完善病历档案的归档、保管、利用、鉴定、销毁、保密、库房管理制度，使病历档案工作的各个环节的运行有章可循。
　　
　　2．4　借助信息化管理的工具，缓解病案存放的空间压力，纸质病历档案因为采取实体管理，或采用一般的档案柜架存放，或采用档案密集架存放，造成档案存储空间严重紧张，档案查阅烦琐、检索不便、存放出错率高等现象发生。这一状况已不能适应病历档案管理现代化的需要。随着计算机技术的应用，利用现代化信息技术手段实现病历档案管理的网络化、电子化已经成为必然趋势。目前，我们要借助病历档案管理网络化的平台，来缓解病历档案存放的空间压力，使患者查阅病历档案简单方便，有利于医生与患者的交流：增加病案的安全性，杜绝病案的丢失、错置等，维护医院与患者的利益。
　　
　　2．5 多途径地开发病历档案信息资源。医院可以组织专家学者与档案管理者共同探讨多途径开发病历档案信息资源的机制：利用现代化诊断手段，使病历档案的信息从多方位展现：借助病历档案开展医疗科研工作，发表学术论文，取得科研成果：凭借网络技术实现远程会诊，共同解决疑难问题的模式越来越必要。这使专指性病历档案需要明显增加，这也符合计量医学的趋势，有利于提高科研效率。医院可以通过缩微复制技术、电子计算机技术和网络技术支持，使病历档案信息资源得到最大限度的开发和利用。
　　
　　(作者单位：河南工业大学医院)