论文部分内容阅读
作者单位：523573 广东省东莞市常平医院
通讯作者：李春英
【摘要】 目的 探讨宫腔镜联合超声对宫内妊娠物残留的诊治价值。方法 采用回顾性分析方法，对86例宫腔内妊娠物残留患者采用宫腔镜诊断、定位，进行活组织检查及刮宫术，或者宫腔镜下妊娠物切除术。结果 采用宫腔镜检查86例患者均诊断明确（与病理诊断相符），84例全部宫内残留妊娠物经宫腔镜下取出，或定位后由超声清宫一次成功，2例残留组织与宫壁粘连紧密，附着面少许残留外，给予药物治疗，均无并发症发生。结论 宫腔镜联合超声诊疗宫腔内妊娠物残留是一种安全、准确的方法，能最大限度减少并发症。
【关键词】 宫腔镜； 超声； 宫内妊娠物残留
Value of hysteroscopy combined with ultrasonography in the diagnosis and therapy of intrauterine pregnancy residues LI Chun-ying, FENG Shu-mei, NONG Wei-yi. Changping Hospital of Dongguan, Dongguan 523573, China
【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and therapy value of hysteroscopy combined with ultrasonography for intrauterine pregnancy residues.Methods To apply the method of retrospective analysis, 86 cases with intrauterine pregnancy residues were diagnosed and positioned by hysteroscopy, then were treated by biopsy and curettage or resection of residual pregnancy residues.Results 86 cases were diagnosed with intrauterine pregnancy residues unequivocally by hysteroscopy(agree with pathologic diagnosis). Among the 86 cases，84 cases were cured by hysteroscopic resection or curettage only once. However, 2 cases residues closely adhered to the palace wall，and a little residues kept on the surface eventually, so they accepted drug therapy. There was no complications occurred.Conclusion Hysteroscopy combined with ultrasonography is a safe and accurate diagnosis and treatment for intrauterine pregnancy residues, and can reduce the complication utmostly.
【Key words】 Hysteroscopy; Ultrasonography; Intrauterine pregnancy residues
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.073
宫内妊娠物残留是育龄妇女不规则阴道流血的常见原因，随着意外妊娠、流产次数增多，由此而引起的宫内妊娠组织残留的患者也随之增多。随着临床内镜技术和超声水平的提高，笔者将宫腔镜联合超声应用于宫内妊娠物残留的诊疗中，显示出了良好的临床效果，同时也提高了宫腔镜操作的安全性和成功率，降低了手术的并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月～2010年12月笔者所在医院86例宫内妊娠物残留患者，年龄18～42岁，其中早孕自然流产21例，药物流产15例，稽留流产47例，中孕引产3例。86例均表现为阴道不规则流血，流血时间15 d～6个月不等。有5例药流后未清宫，余均做过刮宫术，有29例刮宫2次，5例刮宫3次。术前均经B超检查，探及宫内有异常回声。
1.2 诊疗设备 采用笑气吸入麻醉，使用日本生产的OLYMPUS宫腔镜和自动膨宫装置，膨宫介质为5%葡萄糖液，超声采用数字化超声妇产科（宫腔）手术监视仪（BELSON-900C型）。
1.3 诊疗方法
1.3.1 术前准备 常规妇科检查，检测血常规、尿常规、凝血功能、血糖、心电图，如有生殖道炎症，先抗感染治疗再手术。刮宫2次以上，时间超过1个月者，术前口服米非司酮25 mg/d，2次/d，用药3 d后再手术。
1.3.2 诊断与治疗 患者取膀胱截石位，术前肌注阿托品，采用笑气吸入麻醉，阴道后穹隆放置超声探头，探清子宫形态、位置及大小，在超声引导及镜头直视下进宫腔镜，待5%葡萄糖膨宫后用宫腔镜观察宫腔，见子宫腔内暗红色或黄褐色团块组织，体积1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm～6.0 cm×5.0 cm×1.0 cm，与宫腔粘连，有时表面附纤维样组织，2例有膜状粘连封闭部分宫腔，术中诊断为宫内妊娠物残留。若残留物不多，在直视下用异物钳自操作孔放入行宫腔内残留物的钳夹；若残留组织较多，定位后取出宫腔镜，超声引导下用卵圆钳、吸宫、刮匙搔刮等方法清宫，超声下见宫内异常回声消失，宫腔线规则，再放入宫腔镜检查，直至宫腔内残留物清除干净，术毕。术中取出组织物均送病理检查。术后用抗生素预防感染及宫缩剂减少出血。
2 结果
2.1 宫腔镜诊断 术中诊断为宫内妊娠物残留的86例患者的病理报告为退变坏死的绒毛、蜕膜组织或机化的胎膜组织，宫腔镜诊断均与病理诊断相符。
2.2 治疗结果 诊断后立即行定位刮宫，84例患者均一次完全清除，次月月经正常来潮，2例因残留物与子宫壁粘连紧密，附着面仍有少许组织残留，术后给予米非司酮10 mg，1次/d。治疗1个月后B超复查，宫内未见异常回声，1月余后月经恢复正常。86例患者术中、术后均未出现任何并发症。
3 讨论
不全流产及妊娠物残留是早中期流产的常见并发症，易导致不规则阴道出血、感染、不孕，对妇女身心健康造成极大的影响。传统方法是盲目清宫，因不是在直视下，难以彻底清除。对于那些残留时间长、粘连紧密及宫角妊娠物残留、子宫畸形的妊娠物残留，往往需行2～3次清宫术，这样盲目清宫不仅给患者带来痛苦，同时会损伤子宫内膜，增加术后感染、不孕及宫腔粘连的机会，且盲目清宫漏刮率为25%～30%［1］。
随着宫腔镜在临床的广泛应用，对于宫腔内病变的诊治，宫腔镜已成为金标准［2］，尤其对于宫角部的妊娠物残留，宫腔镜显示了无与伦比的优越性［3］。宫腔镜最大优势是能在直视下进行操作，清除宫内残留组织，避免盲目清宫。因宫腔镜目前多为直管硬镜，对于子宫过度屈曲，宫腔镜易在宫颈内口受阻，进入宫腔困难。B超作为一种安全、无损伤的检查方法，对探针、扩宫器和宫腔镜的置入起导向作用，它能清楚显示子宫位置、宫腔走向，在超声引导下能减少子宫损伤，避免子宫穿孔并发症，术中能及时监测宫腔内容物的清出情况，从而减少重复操作，可有效缩短手术时间，减少出血，最大限度地减少子宫内膜过度损伤，同时避免反复进出宫腔操作致宫颈松弛、液体大量外漏，影响最后观察宫腔效果。另外，宫腔镜联合B超监视妇产科手术仪用于宫内妊娠物残留的治疗，可单人独立操作，既安全又高效。对于多次刮宫仍有组织残留，且残留时间较长者，笔者建议使用米非司酮。米非司酮为受体水平拮抗孕激素类药物，使蜕膜组织变性、坏死，并使内源性前列腺素释放，导致子宫收缩，胎盘胎膜与宫腔剥离，同时还作用于宫颈使之软化和扩张，利于宫内组织排出［4］，故使用米非司酮后易一次性清除干净。本文中2例组织粘连致密难以完全刮出，经口服米非司酮后彻底清除。
在临床工作中，对于流产、引产、足月产后出现不规则或持续阴道流血，超声提示宫内有异常回声时，宫腔镜联合超声可作为妊娠物残留的首选诊治方法。
参 考 文 献
［1］ 胡娅.宫腔镜治疗妊娠物残留36例临床分析［J］.中华现代妇产科学杂志,2005,5(2):462-463.
［2］ 夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:81.
［3］ 陈云琴.宫腔镜对宫腔内妊娠物残留的诊治价值［J］.中国内镜杂志,2004,6(11):569-571.
［4］ 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1):59-60.
（收稿日期：2011-12-23）
（本文编辑：王宇）
通讯作者：李春英
【摘要】 目的 探讨宫腔镜联合超声对宫内妊娠物残留的诊治价值。方法 采用回顾性分析方法，对86例宫腔内妊娠物残留患者采用宫腔镜诊断、定位，进行活组织检查及刮宫术，或者宫腔镜下妊娠物切除术。结果 采用宫腔镜检查86例患者均诊断明确（与病理诊断相符），84例全部宫内残留妊娠物经宫腔镜下取出，或定位后由超声清宫一次成功，2例残留组织与宫壁粘连紧密，附着面少许残留外，给予药物治疗，均无并发症发生。结论 宫腔镜联合超声诊疗宫腔内妊娠物残留是一种安全、准确的方法，能最大限度减少并发症。
【关键词】 宫腔镜； 超声； 宫内妊娠物残留
Value of hysteroscopy combined with ultrasonography in the diagnosis and therapy of intrauterine pregnancy residues LI Chun-ying, FENG Shu-mei, NONG Wei-yi. Changping Hospital of Dongguan, Dongguan 523573, China
【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and therapy value of hysteroscopy combined with ultrasonography for intrauterine pregnancy residues.Methods To apply the method of retrospective analysis, 86 cases with intrauterine pregnancy residues were diagnosed and positioned by hysteroscopy, then were treated by biopsy and curettage or resection of residual pregnancy residues.Results 86 cases were diagnosed with intrauterine pregnancy residues unequivocally by hysteroscopy(agree with pathologic diagnosis). Among the 86 cases，84 cases were cured by hysteroscopic resection or curettage only once. However, 2 cases residues closely adhered to the palace wall，and a little residues kept on the surface eventually, so they accepted drug therapy. There was no complications occurred.Conclusion Hysteroscopy combined with ultrasonography is a safe and accurate diagnosis and treatment for intrauterine pregnancy residues, and can reduce the complication utmostly.
【Key words】 Hysteroscopy; Ultrasonography; Intrauterine pregnancy residues
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.073
宫内妊娠物残留是育龄妇女不规则阴道流血的常见原因，随着意外妊娠、流产次数增多，由此而引起的宫内妊娠组织残留的患者也随之增多。随着临床内镜技术和超声水平的提高，笔者将宫腔镜联合超声应用于宫内妊娠物残留的诊疗中，显示出了良好的临床效果，同时也提高了宫腔镜操作的安全性和成功率，降低了手术的并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月～2010年12月笔者所在医院86例宫内妊娠物残留患者，年龄18～42岁，其中早孕自然流产21例，药物流产15例，稽留流产47例，中孕引产3例。86例均表现为阴道不规则流血，流血时间15 d～6个月不等。有5例药流后未清宫，余均做过刮宫术，有29例刮宫2次，5例刮宫3次。术前均经B超检查，探及宫内有异常回声。
1.2 诊疗设备 采用笑气吸入麻醉，使用日本生产的OLYMPUS宫腔镜和自动膨宫装置，膨宫介质为5%葡萄糖液，超声采用数字化超声妇产科（宫腔）手术监视仪（BELSON-900C型）。
1.3 诊疗方法
1.3.1 术前准备 常规妇科检查，检测血常规、尿常规、凝血功能、血糖、心电图，如有生殖道炎症，先抗感染治疗再手术。刮宫2次以上，时间超过1个月者，术前口服米非司酮25 mg/d，2次/d，用药3 d后再手术。
1.3.2 诊断与治疗 患者取膀胱截石位，术前肌注阿托品，采用笑气吸入麻醉，阴道后穹隆放置超声探头，探清子宫形态、位置及大小，在超声引导及镜头直视下进宫腔镜，待5%葡萄糖膨宫后用宫腔镜观察宫腔，见子宫腔内暗红色或黄褐色团块组织，体积1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm～6.0 cm×5.0 cm×1.0 cm，与宫腔粘连，有时表面附纤维样组织，2例有膜状粘连封闭部分宫腔，术中诊断为宫内妊娠物残留。若残留物不多，在直视下用异物钳自操作孔放入行宫腔内残留物的钳夹；若残留组织较多，定位后取出宫腔镜，超声引导下用卵圆钳、吸宫、刮匙搔刮等方法清宫，超声下见宫内异常回声消失，宫腔线规则，再放入宫腔镜检查，直至宫腔内残留物清除干净，术毕。术中取出组织物均送病理检查。术后用抗生素预防感染及宫缩剂减少出血。
2 结果
2.1 宫腔镜诊断 术中诊断为宫内妊娠物残留的86例患者的病理报告为退变坏死的绒毛、蜕膜组织或机化的胎膜组织，宫腔镜诊断均与病理诊断相符。
2.2 治疗结果 诊断后立即行定位刮宫，84例患者均一次完全清除，次月月经正常来潮，2例因残留物与子宫壁粘连紧密，附着面仍有少许组织残留，术后给予米非司酮10 mg，1次/d。治疗1个月后B超复查，宫内未见异常回声，1月余后月经恢复正常。86例患者术中、术后均未出现任何并发症。
3 讨论
不全流产及妊娠物残留是早中期流产的常见并发症，易导致不规则阴道出血、感染、不孕，对妇女身心健康造成极大的影响。传统方法是盲目清宫，因不是在直视下，难以彻底清除。对于那些残留时间长、粘连紧密及宫角妊娠物残留、子宫畸形的妊娠物残留，往往需行2～3次清宫术，这样盲目清宫不仅给患者带来痛苦，同时会损伤子宫内膜，增加术后感染、不孕及宫腔粘连的机会，且盲目清宫漏刮率为25%～30%［1］。
随着宫腔镜在临床的广泛应用，对于宫腔内病变的诊治，宫腔镜已成为金标准［2］，尤其对于宫角部的妊娠物残留，宫腔镜显示了无与伦比的优越性［3］。宫腔镜最大优势是能在直视下进行操作，清除宫内残留组织，避免盲目清宫。因宫腔镜目前多为直管硬镜，对于子宫过度屈曲，宫腔镜易在宫颈内口受阻，进入宫腔困难。B超作为一种安全、无损伤的检查方法，对探针、扩宫器和宫腔镜的置入起导向作用，它能清楚显示子宫位置、宫腔走向，在超声引导下能减少子宫损伤，避免子宫穿孔并发症，术中能及时监测宫腔内容物的清出情况，从而减少重复操作，可有效缩短手术时间，减少出血，最大限度地减少子宫内膜过度损伤，同时避免反复进出宫腔操作致宫颈松弛、液体大量外漏，影响最后观察宫腔效果。另外，宫腔镜联合B超监视妇产科手术仪用于宫内妊娠物残留的治疗，可单人独立操作，既安全又高效。对于多次刮宫仍有组织残留，且残留时间较长者，笔者建议使用米非司酮。米非司酮为受体水平拮抗孕激素类药物，使蜕膜组织变性、坏死，并使内源性前列腺素释放，导致子宫收缩，胎盘胎膜与宫腔剥离，同时还作用于宫颈使之软化和扩张，利于宫内组织排出［4］，故使用米非司酮后易一次性清除干净。本文中2例组织粘连致密难以完全刮出，经口服米非司酮后彻底清除。
在临床工作中，对于流产、引产、足月产后出现不规则或持续阴道流血，超声提示宫内有异常回声时，宫腔镜联合超声可作为妊娠物残留的首选诊治方法。
参 考 文 献
［1］ 胡娅.宫腔镜治疗妊娠物残留36例临床分析［J］.中华现代妇产科学杂志,2005,5(2):462-463.
［2］ 夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:81.
［3］ 陈云琴.宫腔镜对宫腔内妊娠物残留的诊治价值［J］.中国内镜杂志,2004,6(11):569-571.
［4］ 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1):59-60.
（收稿日期：2011-12-23）
（本文编辑：王宇）