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[摘要] 目的 通过联合应用全冠与贴面两种不同修复方法进行美学修复，扩展适应证范围。 方法 采用全冠修复方式的基牙常规全冠预备，贴面采用包绕型牙体预备设计，从牙龈组织健康情况、修复体边缘适应性、颜色匹配、表面有无染色及光洁度、有无瓷裂纹和继发龋六个方面进行评价。 结果 62颗修复体经2年观察，牙龈组织健康情况均正常，1颗贴面脱落，2颗铸瓷全冠发生瓷裂，成功率为95.2%。 结论 联合应用两种修复方法增加临床操作难度，通过最大保护正常牙体组织充分体现了微创修复的原则。
[关键词] 铸瓷；微创修复；美学修复
[中图分类号] R783.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）35-0141-02
在临床上对于牙体缺损损坏的情况多采取全冠修复治疗方法，而现代医学观点认为牙体修复要强调微创治疗。因此作者对于不同缺损情况的相邻前牙联合应用全冠与贴面两种不同修复方法进行美学修复，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年5月～2010年10月来我院就诊患者26例，口内前牙需进行美学修复并同意采用全冠与贴面两种修复方法。共制作62颗前牙修复体，铸瓷全冠42颗，铸瓷贴面20颗。其中男10例，女16例。年龄最大47岁，最小18岁。上颌牙50颗，下颌牙12颗。其中变色牙11颗，间缝关闭27颗，解剖外形异常16颗，外伤8颗。
1.2 方法
①经过口腔检查及拍X片后，牙体预备前先进行美学分析确定美学设计方案。从微创的角度考虑，牙体缺损面积不大的前牙选择贴面的修复方式，死髓变色牙采用全冠的修复方式。材料均选择义获嘉Empress铸瓷系统。先进行初步的选色，确定牙色和透明度，然后取硅橡胶指导印模，常规排龈。②采用全冠修复方式的基牙常规全冠预备。贴面采用包绕型牙体预备设计，根据患牙情况选择是否需要局部麻醉，先制备定位沟，均匀磨除唇面龈端1/3～1/2牙体组织0.3～0.5 mm。用圆头锥形车针制备平齐牙龈的无角肩台。切端磨除2 mm，保持车针与舌面平行，在舌面切端1～3 mm的位置制备切端舌侧边缘线，邻面的预备扩展到接触区，进入1 mm，根据邻面接触情况可适当向舌侧延伸也可包绕整个邻面。排龈后制备0.25 mm龈下肩台，并精修基牙肩台使肩台光滑连续。③最终选色，本文采用分步法比色，具体的方法是在自然光线下采用Vita3D比色板，按患牙相邻牙的牙齿中1/3部位为准获取牙齿的基本颜色；后采用与所用瓷粉对应的瓷粉比色板，按照牙面不同区域颜色的差别度大小，采用区域区分的方法直接确定所用瓷粉的颜色，用数码相机记录数据，用硅橡胶印模取模，一起交技工室灌注石膏模型制作，暂时性修复体粘接。④试戴铸瓷全冠，贴面是否完全就位，形态大小是否协调，所有边缘是否密合，颜色是否匹配，接触区是否合适，咬合是否有干扰。选择Try-inpaste试色糊剂进行试戴，确定两种修复体的颜色协调一致。⑤粘接时要应用橡皮障保证工作区的绝对干燥，用37%磷酸酸蚀基牙牙体的表面15～30 s，酸蚀基牙的同时用9.6%氢氟酸酸蚀修复体的组织面60 s，清水彻底冲洗吹干，涂布硅烷偶联剂并避光反应60 s。均匀涂前处理剂、粘结剂，将树脂水门汀Variolink Veneer直接涂布于贴面的组织面上，将修复体置于基牙表面，轻压修复体，确保贴面完全就位，挤出多余的树脂水门汀，唇侧，腭侧分别光固化，小心去除残余的水门汀。粘结铸瓷全冠修复体采用自酸蚀树脂水门汀即可。粘结后均需进行调■，磨光，常规医嘱，定期复查。
2 结果
经两年观察，根据牙龈组织健康情况、修复体边缘适应性、颜色匹配、表面有无染色及光洁度、有无瓷裂纹和继发龋六个方面进行评价。62颗修复体牙龈组织健康情况均正常，1颗贴面脱落，2颗铸瓷全冠发生瓷裂，成功率为95.2%。失败的修复体经过重新粘接和制作处理后，观察1年，修复效果满意。应用全冠与贴面两种修复方式对修复效果的影响无显著性差异（P > 0.05）。
3 讨论
与传统的全冠预备需要磨除70%以上的牙体组织相比，铸瓷贴面的牙体组织磨除量根据牙体预备方法的不同仅需7%～30%，最大可能地保护了正常牙体组织，完美地体现了微创修复治疗的原则，扩展了牙体美学修复的适应证范围。尤其对于青少年前牙活髓的患者有益，由于此类患者牙处于生长发育阶段，髓腔大，当采用冠修复方法时切割牙体组织多容易损伤牙髓，有时由于临床牙冠短，很难取得足够固位力，铸瓷贴面利用牙齿的釉质层，依靠高强度树脂粘接提供足够的固位力，况且透明度与真牙相似，美观性高，而现代保存牙科学已经证实经过粘结的铸瓷贴面可以和预备体结合成一个整体，分担相应的应力共同承受■力，行使咀嚼功能[1]。铸瓷贴面因具有极佳的生物相容性及美学效果被认为是目前瓷粘结性仿生修复技术最先进的临床应用方式[1]。
在前牙美学修复中成功的比色和颜色的传递是临床的主要工作。患者的牙齿尤其是四环素牙的患者有很多个性特征，包括一些裂纹、斑块，技师能否准确表达临床的比色效果对医生临床满意度有直接的影响[2]。应用铸瓷全冠进行美学修复适应范围广，在颜色、形态方面能得到统一，可以获得理想的美学效果，全瓷冠对颜色的影响可以通过瓷层的厚度和技工室的制作进行调整，而铸瓷贴面则对于基牙的牙体情况有一定的要求，瓷贴面对底颜色（牙齿与粘结材料的综合颜色）的遮盖能力、材料对光线的透射率，都会对修复体最终颜色产生直接影响[3]。瓷贴面较薄，且透明度大，自身遮色效果有限，故修复色差较大的患牙有一定难度[4]。两种修复方法联合应用不仅增加了操作的难度和操作时间，还要考虑两者的比色、形态的协调，对临床医生的专业技能操作、口腔材料选择和技工制作均提出更高的要求。Clarke认为明度值是牙色控制的第一要素，其次是饱和度值。也就是说人眼首先察觉的是牙的明亮度，然后才是饱和度。作者建议对于色差较大的患牙可以通过调整明度值利用视觉差达到美学效果[2]。
因此，只有当修复体或一种治疗方法在满足了生物学要求和机械性原则的前提下，结合微创修复的理念，美学目的才更有价值和意义。
[参考文献]
[1] 李亮. 铸瓷贴面在牙体美学修复中的应用[J]. 中外健康文摘，2011，1（23）：291.
[2] 李亮，马盈宇，李慧. 四环素牙修复与相邻牙颜色匹配效果的临床研究[J]. 口腔颌面修复学杂志，2011，12（6）：343.
[3] 樊聪，冯海兰. IPS-Empress铸瓷贴面的临床效果评价[J]. 现代口腔医学杂志，2006，20（2）：139.
[4] 陈吉华，周国锋，卫张蕊，等. 瓷贴面及人牙釉质透射率的测定与比较[J]. 华西口腔医学杂志，2006，24（6）：513.
（收稿日期：2012-08-02）
[关键词] 铸瓷；微创修复；美学修复
[中图分类号] R783.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）35-0141-02
在临床上对于牙体缺损损坏的情况多采取全冠修复治疗方法，而现代医学观点认为牙体修复要强调微创治疗。因此作者对于不同缺损情况的相邻前牙联合应用全冠与贴面两种不同修复方法进行美学修复，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年5月～2010年10月来我院就诊患者26例，口内前牙需进行美学修复并同意采用全冠与贴面两种修复方法。共制作62颗前牙修复体，铸瓷全冠42颗，铸瓷贴面20颗。其中男10例，女16例。年龄最大47岁，最小18岁。上颌牙50颗，下颌牙12颗。其中变色牙11颗，间缝关闭27颗，解剖外形异常16颗，外伤8颗。
1.2 方法
①经过口腔检查及拍X片后，牙体预备前先进行美学分析确定美学设计方案。从微创的角度考虑，牙体缺损面积不大的前牙选择贴面的修复方式，死髓变色牙采用全冠的修复方式。材料均选择义获嘉Empress铸瓷系统。先进行初步的选色，确定牙色和透明度，然后取硅橡胶指导印模，常规排龈。②采用全冠修复方式的基牙常规全冠预备。贴面采用包绕型牙体预备设计，根据患牙情况选择是否需要局部麻醉，先制备定位沟，均匀磨除唇面龈端1/3～1/2牙体组织0.3～0.5 mm。用圆头锥形车针制备平齐牙龈的无角肩台。切端磨除2 mm，保持车针与舌面平行，在舌面切端1～3 mm的位置制备切端舌侧边缘线，邻面的预备扩展到接触区，进入1 mm，根据邻面接触情况可适当向舌侧延伸也可包绕整个邻面。排龈后制备0.25 mm龈下肩台，并精修基牙肩台使肩台光滑连续。③最终选色，本文采用分步法比色，具体的方法是在自然光线下采用Vita3D比色板，按患牙相邻牙的牙齿中1/3部位为准获取牙齿的基本颜色；后采用与所用瓷粉对应的瓷粉比色板，按照牙面不同区域颜色的差别度大小，采用区域区分的方法直接确定所用瓷粉的颜色，用数码相机记录数据，用硅橡胶印模取模，一起交技工室灌注石膏模型制作，暂时性修复体粘接。④试戴铸瓷全冠，贴面是否完全就位，形态大小是否协调，所有边缘是否密合，颜色是否匹配，接触区是否合适，咬合是否有干扰。选择Try-inpaste试色糊剂进行试戴，确定两种修复体的颜色协调一致。⑤粘接时要应用橡皮障保证工作区的绝对干燥，用37%磷酸酸蚀基牙牙体的表面15～30 s，酸蚀基牙的同时用9.6%氢氟酸酸蚀修复体的组织面60 s，清水彻底冲洗吹干，涂布硅烷偶联剂并避光反应60 s。均匀涂前处理剂、粘结剂，将树脂水门汀Variolink Veneer直接涂布于贴面的组织面上，将修复体置于基牙表面，轻压修复体，确保贴面完全就位，挤出多余的树脂水门汀，唇侧，腭侧分别光固化，小心去除残余的水门汀。粘结铸瓷全冠修复体采用自酸蚀树脂水门汀即可。粘结后均需进行调■，磨光，常规医嘱，定期复查。
2 结果
经两年观察，根据牙龈组织健康情况、修复体边缘适应性、颜色匹配、表面有无染色及光洁度、有无瓷裂纹和继发龋六个方面进行评价。62颗修复体牙龈组织健康情况均正常，1颗贴面脱落，2颗铸瓷全冠发生瓷裂，成功率为95.2%。失败的修复体经过重新粘接和制作处理后，观察1年，修复效果满意。应用全冠与贴面两种修复方式对修复效果的影响无显著性差异（P > 0.05）。
3 讨论
与传统的全冠预备需要磨除70%以上的牙体组织相比，铸瓷贴面的牙体组织磨除量根据牙体预备方法的不同仅需7%～30%，最大可能地保护了正常牙体组织，完美地体现了微创修复治疗的原则，扩展了牙体美学修复的适应证范围。尤其对于青少年前牙活髓的患者有益，由于此类患者牙处于生长发育阶段，髓腔大，当采用冠修复方法时切割牙体组织多容易损伤牙髓，有时由于临床牙冠短，很难取得足够固位力，铸瓷贴面利用牙齿的釉质层，依靠高强度树脂粘接提供足够的固位力，况且透明度与真牙相似，美观性高，而现代保存牙科学已经证实经过粘结的铸瓷贴面可以和预备体结合成一个整体，分担相应的应力共同承受■力，行使咀嚼功能[1]。铸瓷贴面因具有极佳的生物相容性及美学效果被认为是目前瓷粘结性仿生修复技术最先进的临床应用方式[1]。
在前牙美学修复中成功的比色和颜色的传递是临床的主要工作。患者的牙齿尤其是四环素牙的患者有很多个性特征，包括一些裂纹、斑块，技师能否准确表达临床的比色效果对医生临床满意度有直接的影响[2]。应用铸瓷全冠进行美学修复适应范围广，在颜色、形态方面能得到统一，可以获得理想的美学效果，全瓷冠对颜色的影响可以通过瓷层的厚度和技工室的制作进行调整，而铸瓷贴面则对于基牙的牙体情况有一定的要求，瓷贴面对底颜色（牙齿与粘结材料的综合颜色）的遮盖能力、材料对光线的透射率，都会对修复体最终颜色产生直接影响[3]。瓷贴面较薄，且透明度大，自身遮色效果有限，故修复色差较大的患牙有一定难度[4]。两种修复方法联合应用不仅增加了操作的难度和操作时间，还要考虑两者的比色、形态的协调，对临床医生的专业技能操作、口腔材料选择和技工制作均提出更高的要求。Clarke认为明度值是牙色控制的第一要素，其次是饱和度值。也就是说人眼首先察觉的是牙的明亮度，然后才是饱和度。作者建议对于色差较大的患牙可以通过调整明度值利用视觉差达到美学效果[2]。
因此，只有当修复体或一种治疗方法在满足了生物学要求和机械性原则的前提下，结合微创修复的理念，美学目的才更有价值和意义。
[参考文献]
[1] 李亮. 铸瓷贴面在牙体美学修复中的应用[J]. 中外健康文摘，2011，1（23）：291.
[2] 李亮，马盈宇，李慧. 四环素牙修复与相邻牙颜色匹配效果的临床研究[J]. 口腔颌面修复学杂志，2011，12（6）：343.
[3] 樊聪，冯海兰. IPS-Empress铸瓷贴面的临床效果评价[J]. 现代口腔医学杂志，2006，20（2）：139.
[4] 陈吉华，周国锋，卫张蕊，等. 瓷贴面及人牙釉质透射率的测定与比较[J]. 华西口腔医学杂志，2006，24（6）：513.
（收稿日期：2012-08-02）