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护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事件的事件[1].无惩罚主动呈报是指不良事件发生后,当事人及时主动呈报,管理者不是把惩罚犯错者作为安全管理的出发点,而是寻找导致事件发生的系统原因,改进相应的工作流程.为预防和减少护理不良事件的发生,进一步保障患者安全,解放军第一一八医院从2008年1月开始实行护理不良事件无惩罚主动呈报制度,剖析事件,改进流程,护理安全管理取得了较满意的效果,现报告如下。