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[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术(ventriculoeritoneal shunt,V-P分流术)的临床应用价值。方法 分析我院2006年8月～2009年12月34例因各种原因所致的脑积水行腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术的临床资料。结果 手术均获成功,除1例发生脑室端堵塞外,无脑室分流管远端梗阻、消化道症状、腹内脏器损伤以及感染等相关并发症的发生。结论 腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术操作方便,手术时间短、创伤小、效果好、并发症少等,是一项较安全的术式。
[关键词] 腹腔镜; 脑室-腹腔分流术; 脑积水
[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-103-02
脑积水是神经外科常见的疾病,其原因复杂,但大多数脑积水都需要手术治疗。脑室-腹腔分流术(ventriculoeritonealshunt,V-P分流术)是神经外科医生治疗脑积水最为常用的方法。以往的手术方法是在脑室端管安置完毕后,再做腹部切口,通过腹部的小切口将腹腔管置于肝脏膈面或游离于腹腔,并不对腹腔端做固定等处理。这种手术方法时间较长、腹部瘢痕长、腹腔内引流管放置位置不理想。文献报道,术后1年内并发症发生率高达40%,2年内高达50%[1]。在各种并发症中分流管堵塞最常见,可发生于分流术后任何时间,因堵管再手术者占总再手术者的82%[2]。我们自2006年8月～2009年12月对34例各种原因所致脑积水的病人,排除有严重腹部病变和上腹部手术史者,采用电视腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术,取得了良好疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例患者中男性25例,女性9例。年龄8～68岁,其中<12岁4例。外伤开颅术后脑积水11例,颅内肿瘤术后4例,脑膜炎治愈后3例,高血压性脑出血术后9例,先天性2例,脑动脉瘤并发蛛网膜下腔出血后2例,原因不明脑积水3例。主要临床表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力,步态不稳,智力进行性下降。影像学资料:所有患者CT或MRI示额角上外侧部圆形扩大、颞角扩大、脑室周围低密度,第三脑室扩张;病例选择标准:①颅脑CT检查提示有脑室扩大等脑积水征象患者,有明显颅压增高症状,经外引流后症状有改善;②脑脊液检查WBC<1×106/L;③腹腔及颅内无感染;④颅内出血已吸收;⑤术前综合评估患者能够耐受麻醉及手术。
1.2 手术方式
术前和腔镜外科确定好手术方案,脑室穿刺点通常选择右侧侧脑室额角穿刺点,选择冠状缝前2.5cm,矢状线左侧旁开2.5cm为颅骨穿刺点,用龙胆紫标记,并从左颞顶、耳后、左侧颈部、左前胸壁至左上腹前壁(剑突正中左侧旁开2cm,肋缘下3cm为入腹终点)依次描记拟定分流管行程,龙胆紫标记。常规头、颈、胸、腹部皮肤消毒,铺无菌巾及孔被。2%盐酸利多卡因4mL于颅骨穿刺点头皮下浸润注射局麻后,切开左额顶部原头皮手术切口瘢痕,长3.0cm,乳突牵开器撑开切口,见左额顶部有一直径约1.2cm骨孔,局部硬脑膜已变性纤维化,经该骨孔用脑穿刺针穿刺左侧脑室前角(穿刺针方向朝向两侧外耳道连线中点)一次成功,见无色清亮透明脑脊液流出。拔出脑穿刺针,改将脑室-腹腔分流管(美国产凤凰牌自动调压抗虹吸成人型脑室腹腔分流管)脑室端(直径约2.5mm)置入,深度为7.0cm,硅胶支架固定分流管。从该切口开始用通条依次沿拟定分流管行程建立皮下隧道,直至左上腹壁,耳后潜行分离皮下,范围以能埋藏分流阀为限,经皮下隧道引入分流管腹腔端,在耳后将分流管脑室端和腹腔端按分流方向分别与分流阀连接好,并将分流阀埋藏于左侧耳后皮下,按压分流阀见分流管腹腔端有脑脊液流出,证实分流系统通畅,分别缝合头部、耳后及颈部切口,无菌敷料包扎。然后从脐部插入气腹针行人工气腹后分别在脐部、左上腹和右上腹行腹壁戳口三处,导入腹腔镜,并在腹腔镜辅助直视下将分流管腹腔端置入右上腹肝脏膈面,长度约15cm。用4号丝线将分流管缝扎固定于肝镰状韧带,再次按压分流阀见分流管腹腔端有脑脊液喷出,证实分流系统通畅,分流装置安装完毕,缝合腹壁各戳口,无菌敷料包扎。术后给予常规预防感染及对症治疗,按时手术切口拆线。
2 结果
所有患者手术均成功。22例随访12个月以上均未见异常。术后分流管堵塞2例,时间分别为45d、254d,予重置脑室分流管。重新置管时探查腹腔端未见脑脊液流出,继续向颅内探查发现均是脑室端堵塞。分析堵塞原因可能是由于脑室内积血或脉络膜组织堵管,或者是因为脑脊液蛋白含量过高所致,并未见颅内感染及腹腔感染或腹腔镜相关近远期并发症。
3 讨论
脑积水是神经外科最常见的疾病之一,脑室-腹腔分流术是神经外科治疗脑积水最常见也是最有效的手术。传统的神经外科治疗有各种分流术,但较多产生并发症,主要是术后引流管梗阻、消化道症状、腹内脏器损伤以及感染等,其中以分流管梗阻较为常见[3,4]。文献报道分流术后1年内再手术率为25%～40%[5]。所有并发症中腹腔端阻塞最为常见,主要是由于纤维组织包裹或腹腔大网膜包裹所致[6]。本文分析34例脑积水治疗经过,结合以往手术的经验教训,我们体会到腹腔镜辅助下V-P分流术具有以下优点:腹腔镜辅助下手术使腹腔处于半封闭状态,减少了腹腔内粘连及感染的机率,手术安全,方法简单。术中可以直接了解分流管在腹腔中的状况。避免盲目置入引流管远端损伤腹腔脏器或插入肠间;引流管末端缝扎固定于肝圆韧带,所引流的脑脊液接触面广,易于吸收,减少了腹腔端分流管梗阻的机会;可避免远端腹腔内移位、扭曲;术后即使出现阑尾炎、胆囊炎等疾病,对引流亦无明显影响。由于传统V-P引流管的腹腔端是直接放置于腹腔,随着腹腔脏器的蠕动极易造成分流管堵塞,导致手术后较短时间内出现严重的并发症[7]。分流管腹腔端务必要固定于肝圆韧带,我们使用缝扎方式。尽管操作时间稍长,但较钛夹固定费用低廉,操作更有确定性,既可避免大网膜包裹,又可避免分流管穿破空腔器官的严重并发症,远端导管堵塞率低,效果良好。腹腔镜辅助下脑室腹腔分流手术尽管操作简单,但必须精细操作,术中注意无菌操作,腹腔端结扎先松紧适宜,太紧影响通畅,过松容易脱落,认真做好腹腔端留管长度为一个步骤,才能保证所有手术的成功。手术前患者脑脊液生化及常规检查接近正常,脑脊液蛋白含量不能超过500mg/L,脑室内无新鲜出血,头部和胸腹部皮肤无感染灶。
腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术切口小、直视下导管放置准确,堵塞率、感染率低,手术简便,对腹腔脏器功能影响小,肠功能恢复快,近远期并发症少[8],是一项值得推广的实用技术。
[参考文献]
[1] Kaplan M,OzelSK,Dnmez O,et al. Treatment approaches for abdominal migration of peritoneal catheter of ventriculoperitoneal shunt[J]. Turk Ne- urosurg,2007,17(2):158-162.
[2] Turner RD,Rosenblatt SM,Chand B,et al. Laparoscopic peritoneal catheter placement:results of a new method in 111 patients[J]. Neurosurgery,2007,61(3):167-172.
[3] 滕宏伟,薛新潮. 脑室-腹腔分流术后并发症及其处理[J]. 交通医学,2008,22(5):532-533.
[4] 刘宏,王国兴,刘智,等. 腹腔镜辅助下行脑室-小网膜囊分流术治疗脑积水[J]. 现代中西医结合杂志,2005,14(19):2570
[5] Tuli S,Drake J,Lawless J,et al. Risk factors for repeated cerebrosp in al shunt failures in pediatric patients with hydrocephalus[J]. J Neu Rosurg,2000,92(1):31-32.
[6] Laligan NS,John M,Norman G. Malfunctioning ventriculoperioneal shun- ts[J]. Clinical and pathological features.Neurosurgery,1982,56:411-416.
[7] 吴继营,华春华,李水薇. 微型腹腔镜下脑室腹腔分流术的应用[J]. 中国微创外科杂志,2005,5(2):146-147.
[8] Naradzay JF,Browne BJ,Rolnick MA,et al. Cerebral vebtricular shunts[J].J Emerg Med,1999,17(2):311-322.
(收稿日期:2010-03-27)
[关键词] 腹腔镜; 脑室-腹腔分流术; 脑积水
[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-103-02
脑积水是神经外科常见的疾病,其原因复杂,但大多数脑积水都需要手术治疗。脑室-腹腔分流术(ventriculoeritonealshunt,V-P分流术)是神经外科医生治疗脑积水最为常用的方法。以往的手术方法是在脑室端管安置完毕后,再做腹部切口,通过腹部的小切口将腹腔管置于肝脏膈面或游离于腹腔,并不对腹腔端做固定等处理。这种手术方法时间较长、腹部瘢痕长、腹腔内引流管放置位置不理想。文献报道,术后1年内并发症发生率高达40%,2年内高达50%[1]。在各种并发症中分流管堵塞最常见,可发生于分流术后任何时间,因堵管再手术者占总再手术者的82%[2]。我们自2006年8月～2009年12月对34例各种原因所致脑积水的病人,排除有严重腹部病变和上腹部手术史者,采用电视腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术,取得了良好疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例患者中男性25例,女性9例。年龄8～68岁,其中<12岁4例。外伤开颅术后脑积水11例,颅内肿瘤术后4例,脑膜炎治愈后3例,高血压性脑出血术后9例,先天性2例,脑动脉瘤并发蛛网膜下腔出血后2例,原因不明脑积水3例。主要临床表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力,步态不稳,智力进行性下降。影像学资料:所有患者CT或MRI示额角上外侧部圆形扩大、颞角扩大、脑室周围低密度,第三脑室扩张;病例选择标准:①颅脑CT检查提示有脑室扩大等脑积水征象患者,有明显颅压增高症状,经外引流后症状有改善;②脑脊液检查WBC<1×106/L;③腹腔及颅内无感染;④颅内出血已吸收;⑤术前综合评估患者能够耐受麻醉及手术。
1.2 手术方式
术前和腔镜外科确定好手术方案,脑室穿刺点通常选择右侧侧脑室额角穿刺点,选择冠状缝前2.5cm,矢状线左侧旁开2.5cm为颅骨穿刺点,用龙胆紫标记,并从左颞顶、耳后、左侧颈部、左前胸壁至左上腹前壁(剑突正中左侧旁开2cm,肋缘下3cm为入腹终点)依次描记拟定分流管行程,龙胆紫标记。常规头、颈、胸、腹部皮肤消毒,铺无菌巾及孔被。2%盐酸利多卡因4mL于颅骨穿刺点头皮下浸润注射局麻后,切开左额顶部原头皮手术切口瘢痕,长3.0cm,乳突牵开器撑开切口,见左额顶部有一直径约1.2cm骨孔,局部硬脑膜已变性纤维化,经该骨孔用脑穿刺针穿刺左侧脑室前角(穿刺针方向朝向两侧外耳道连线中点)一次成功,见无色清亮透明脑脊液流出。拔出脑穿刺针,改将脑室-腹腔分流管(美国产凤凰牌自动调压抗虹吸成人型脑室腹腔分流管)脑室端(直径约2.5mm)置入,深度为7.0cm,硅胶支架固定分流管。从该切口开始用通条依次沿拟定分流管行程建立皮下隧道,直至左上腹壁,耳后潜行分离皮下,范围以能埋藏分流阀为限,经皮下隧道引入分流管腹腔端,在耳后将分流管脑室端和腹腔端按分流方向分别与分流阀连接好,并将分流阀埋藏于左侧耳后皮下,按压分流阀见分流管腹腔端有脑脊液流出,证实分流系统通畅,分别缝合头部、耳后及颈部切口,无菌敷料包扎。然后从脐部插入气腹针行人工气腹后分别在脐部、左上腹和右上腹行腹壁戳口三处,导入腹腔镜,并在腹腔镜辅助直视下将分流管腹腔端置入右上腹肝脏膈面,长度约15cm。用4号丝线将分流管缝扎固定于肝镰状韧带,再次按压分流阀见分流管腹腔端有脑脊液喷出,证实分流系统通畅,分流装置安装完毕,缝合腹壁各戳口,无菌敷料包扎。术后给予常规预防感染及对症治疗,按时手术切口拆线。
2 结果
所有患者手术均成功。22例随访12个月以上均未见异常。术后分流管堵塞2例,时间分别为45d、254d,予重置脑室分流管。重新置管时探查腹腔端未见脑脊液流出,继续向颅内探查发现均是脑室端堵塞。分析堵塞原因可能是由于脑室内积血或脉络膜组织堵管,或者是因为脑脊液蛋白含量过高所致,并未见颅内感染及腹腔感染或腹腔镜相关近远期并发症。
3 讨论
脑积水是神经外科最常见的疾病之一,脑室-腹腔分流术是神经外科治疗脑积水最常见也是最有效的手术。传统的神经外科治疗有各种分流术,但较多产生并发症,主要是术后引流管梗阻、消化道症状、腹内脏器损伤以及感染等,其中以分流管梗阻较为常见[3,4]。文献报道分流术后1年内再手术率为25%～40%[5]。所有并发症中腹腔端阻塞最为常见,主要是由于纤维组织包裹或腹腔大网膜包裹所致[6]。本文分析34例脑积水治疗经过,结合以往手术的经验教训,我们体会到腹腔镜辅助下V-P分流术具有以下优点:腹腔镜辅助下手术使腹腔处于半封闭状态,减少了腹腔内粘连及感染的机率,手术安全,方法简单。术中可以直接了解分流管在腹腔中的状况。避免盲目置入引流管远端损伤腹腔脏器或插入肠间;引流管末端缝扎固定于肝圆韧带,所引流的脑脊液接触面广,易于吸收,减少了腹腔端分流管梗阻的机会;可避免远端腹腔内移位、扭曲;术后即使出现阑尾炎、胆囊炎等疾病,对引流亦无明显影响。由于传统V-P引流管的腹腔端是直接放置于腹腔,随着腹腔脏器的蠕动极易造成分流管堵塞,导致手术后较短时间内出现严重的并发症[7]。分流管腹腔端务必要固定于肝圆韧带,我们使用缝扎方式。尽管操作时间稍长,但较钛夹固定费用低廉,操作更有确定性,既可避免大网膜包裹,又可避免分流管穿破空腔器官的严重并发症,远端导管堵塞率低,效果良好。腹腔镜辅助下脑室腹腔分流手术尽管操作简单,但必须精细操作,术中注意无菌操作,腹腔端结扎先松紧适宜,太紧影响通畅,过松容易脱落,认真做好腹腔端留管长度为一个步骤,才能保证所有手术的成功。手术前患者脑脊液生化及常规检查接近正常,脑脊液蛋白含量不能超过500mg/L,脑室内无新鲜出血,头部和胸腹部皮肤无感染灶。
腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术切口小、直视下导管放置准确,堵塞率、感染率低,手术简便,对腹腔脏器功能影响小,肠功能恢复快,近远期并发症少[8],是一项值得推广的实用技术。
[参考文献]
[1] Kaplan M,OzelSK,Dnmez O,et al. Treatment approaches for abdominal migration of peritoneal catheter of ventriculoperitoneal shunt[J]. Turk Ne- urosurg,2007,17(2):158-162.
[2] Turner RD,Rosenblatt SM,Chand B,et al. Laparoscopic peritoneal catheter placement:results of a new method in 111 patients[J]. Neurosurgery,2007,61(3):167-172.
[3] 滕宏伟,薛新潮. 脑室-腹腔分流术后并发症及其处理[J]. 交通医学,2008,22(5):532-533.
[4] 刘宏,王国兴,刘智,等. 腹腔镜辅助下行脑室-小网膜囊分流术治疗脑积水[J]. 现代中西医结合杂志,2005,14(19):2570
[5] Tuli S,Drake J,Lawless J,et al. Risk factors for repeated cerebrosp in al shunt failures in pediatric patients with hydrocephalus[J]. J Neu Rosurg,2000,92(1):31-32.
[6] Laligan NS,John M,Norman G. Malfunctioning ventriculoperioneal shun- ts[J]. Clinical and pathological features.Neurosurgery,1982,56:411-416.
[7] 吴继营,华春华,李水薇. 微型腹腔镜下脑室腹腔分流术的应用[J]. 中国微创外科杂志,2005,5(2):146-147.
[8] Naradzay JF,Browne BJ,Rolnick MA,et al. Cerebral vebtricular shunts[J].J Emerg Med,1999,17(2):311-322.
(收稿日期:2010-03-27)