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【摘要】目的：剖析我院三年剖宫产指征构成及医生对剖宫产指征的掌握情况。方法 对江苏大学附属武进医院2009-2011 年度4294例剖宫产病例进行回顾性分析。 结果（1）剖宫产率为60.29%（4294/7122），主要指征依此为：要求手术32.14%（1380/4294），脐带因素12.13%（521/4294），疤痕子宫11.06%（475/4294），胎膜早破8.24%（354/4294），巨大儿6.43%（276/4294），臀位6.26%（269/4294）等。其中脐带因素的剖宫产率为72.16%（521/722），疤痕子宫的剖宫产率为98.14%（475/484）胎膜早破的剖宫产率为55.66%（354/636），巨大儿的剖宫率为77.97%（276/354）。臀位的剖宫产率为95.39%（269/282）。新生儿窒息率为2.99%（130/4353）。（2）3年以来要求手术、胎膜早破、巨大儿、臀位等指征居高不下，而脐带因素、疤痕子宫、子痫前期、羊水过少、妊娠合并子宫附件病变等指征有不同程度升高，是我院剖宫产率高的主要原因。（3）要求手术的孕妇中，以缺乏阴道分娩信心、担心异常产程、惧怕疼痛、认为剖宫产更安全而急诊剖宫产为主要原因，而选择吉日和时辰择期剖宫产有所上升。结论 应加强围产期保健，增加医患沟通，减少妊娠合并症及巨大儿的发生率，正确处理难产，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。
【关键词】 剖宫产；要求手术；脐带因素；疤痕子宫
剖宫产是处理异常分娩、高危妊娠，挽救孕产妇及围产儿生命的有效手段。随着麻醉技术的提高、监测设备的完善；剖宫产手术技术的熟练、手术方式的改进；抗生素、强效缩宫素的应用；社会因素的干扰；产妇、家属认识的误区及医患关系的不协调致产科医生放宽剖宫产手术指征等一系列因素，我国剖宫产率从上世纪60年代5%左右，升至90年代20%左右，近年来多数医院在40%～60%，有的医院有逐年增高的趋势，明显高于WHO提出的不大于15%的标准。有学者报道[1]，剖宫产率上升到20%左右使孕产妇和围产儿死亡率明显下降，但达到20%比例后再提高剖宫产率，围产儿死亡率并不随之下降。近年来剖宫产率迅速升高且居高不下的问题已引起社会的广泛关注，我国剖宫产率升高主要集中在较大城市二、三级医院。剖宫产术中、术后可能发生各种近远期并发症，如麻醉意外、脏器黏连损伤、术中术后出血、血栓、新生儿异常等风险。因此，适当控制剖宫产率，合理掌握剖宫产指征成为产科关注的课题。本文分析了2009-2011年度江苏大学附属武进医院产科收住的4294例产妇剖宫产指征的构成比，为保障母婴安全，降低剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 2009年1月至2011年12月在我院产科共分娩产妇7122例，其中剖宫产4294例，剖宫产率为60.29%。在7122例产妇中，初产妇6197例（87.01%），经产妇925例（12.99%）；孕周29～43周，平均（38±3.82）周；年龄18～43岁，平均（27.45±3.96）岁。
1.2 方法 回顾分析剖宫产指征及相关因素，按术前第一指征计算统计各项指标的构成比，计算常用指征的剖宫产率。
1.3 记录标准 病历由专人记录，如有多项指征按第一指征记入，医学指征与社会因素重叠者按医学指征记入。其他指征包括：肝内胆汁淤积综合症，妊娠合并各种感染，如阑尾炎、绒毛膜羊膜炎、上呼吸道感染、阴道炎、尖锐湿疣等，妊娠合并心脏病、心功能衰竭，肾脏病、甲状腺机能障碍，子宫破裂、子宫畸形，癫痫，支气管哮喘等。
1.4统计学处理 所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3年来剖宫产及围生儿死亡情况： 2011年度与2009年度相比，剖宫产率居高不下，而围产儿死亡未见明显下降（P>0.05）。见表1
2.5 新生儿情况 4294例产妇共娩出新生儿4353例，其中新生儿Apgar评分>7分的4223例，Apgar评分≤7分的130例，新生儿窒息率为2.99%（130/4353）。
3 讨论
3.1 社会因素剖宫产 本文显示，无医学指征剖宫产居我院首位，为32.14%。社会因素导致产科医生掌握手术指征远远脱离了单纯医学指征的范畴，所有手术中剖宫产手术是受社会因素影响最明显、理由最多的一种手术。据有关文献报道，我国社会因素剖宫产已经不仅是医疗问题[2-3]。据吴丽[4]、郑丽芳[5]报道，社会因素剖宫产分别占41.3%、46.22%，居首位。无指征剖宫产近三年居高不下，已成为我院剖宫产率高的主要原因之一。经研究调查发现，主要原因包括：孕妇及家属缺乏阴道分娩信心占社会因素剖宫产的45%，初产妇对妊娠分娩没有经验，宫缩疼痛，会产生恐惧心理，担心胎儿的安危、担心产程异常、难产，将剖宫产误认为是快速、安全、无痛的分娩方式。同时孕妇入院后医生需向其及家属交代病情，需将分娩过程中后果严重但极少发生甚至危及母婴生命的可能出现的情况向孕妇本人及家属说明，更加增加了孕妇对分娩的恐惧并削弱其阴道分娩的信心。另外，分娩知识缺乏，孕妇对分娩方式的不正确认识，对剖宫产及阴道分娩持有的片面观点，认为剖宫产对胎儿及孕妇更安全，而阴道分娩会对孕妇尤其对胎儿造成一些不良影响，一些医务人员甚至产科工作者也持有这种观点，另外，还有一部分人担心阴道分娩会使阴道松弛而影响性生活[6]。还有少部分人为新生儿选择吉日、吉时出生而想方设法甚至托关系要求剖宫产。对医生而言，产科是高风险科室，产程中不可预测的风险使产科医生担心在分娩过程中万一发生意外将引起纠纷，从而放宽手术指征，实行剖宫产手术。Habiba[7]等对8个欧洲国家105所医院1530个产科医生抽样调查，探讨产科医生对要求剖宫产手术的态度，发现“认为这是产妇的基本权利”最高的是英国78%和德国75%，其次为荷兰22%、法国19%、西班牙15%。Devendra[8]等指出无医学指征剖宫产率的上升，其原因包括心理、社会、和文化等复杂因素。对无医学指征剖宫产，产科医生必须加强心理咨询，提倡导乐、无痛分娩，改善医疗环境，加强行业自律，避免经济利益干扰，增强医患双方信任度，和谐医患关系，提高医务人员社会信誉，使社会、家庭对产科工作者理解、信任、配合和支持，使其有更好的选择，从而降低剖宫产率。 3.2 胎儿因素与剖宫产 本组资料显示，胎儿因素是剖宫产指征的一个主要因素，包括脐带因素、胎膜早破、巨大儿、臀位、头盆不称、羊水过少、胎窘、双胎等。围生保健观念更新，将胎婴儿与孕产妇并重，围生儿宫内安危、新生儿的健康及今后的生存质量已作为对产科质量的评判标准之一。因而，以胎儿因素剖宫产率逐渐上升。高分辨率B超使脐带绕颈、羊水过少等的产前诊断率明显提高。先进的胎儿监护设备，能及时发现早期胎儿宫内缺氧。当脐带过短<30cm或脐带绕颈二周及以上可造成分娩期胎儿宫内缺氧、胎死宫内、胎盘早剥、产程延长等较严重并发症。而绝大部分产妇及家属只要B超提示有脐带绕颈，为保证后代的安全，坚决要求剖宫产，拒绝阴道分娩。三年间发现脐带异常产妇722例，脐带异常发生率10.14%（722/7122），其中剖宫产521例，占剖宫产12.13%（521/4294），而脐带异常剖宫产率达72.16%（521/722），而521例剖宫产产妇中，485例为脐带绕颈，占93.09%，其余分别为脐带打结、扭曲、绕身、绕足、脱垂、过短等。而胎膜早破可导致宫内感染、胎儿窘迫，增加产褥感染机会，若处理不当，会影响新生儿预后，甚至围产儿死亡。虽然胎膜早破不是剖宫产的绝对指征，但一旦发生，如已足月，产妇和家属担心胎儿宫内安危，往往不愿阴道试产而选择剖宫产。我院三年胎膜早破发生率8.93%（636/7122），剖宫产率55.66%（354/636），已上升至剖宫产指征第四位。目前约有80%左右胎膜早破找不到原因，而感染、宫颈机能不全、胎膜发育异常、头盆不称等已被公认。为保障母儿健康积极预防胎膜早破，加强孕期卫生宣传和指导，合理营养，矫正异常胎位，孕晚期禁性生活、避免重体力劳动，临足月初产妇胎头未入盆者，积极寻找原因，定期产检，注重白带检查，积极治疗阴道炎。巨大儿和臀位剖宫产构成比分别为6.43%（276/4294）和6.26%（269/4294），占我院剖宫产的笫五位和第七位，剖宫产率达77.97%（276/354）和95.39%（269/282），因巨大儿和臀位自然分娩的并发症较严重，故适当放宽手术指征可改善胎儿预后，同时对骨盆宽大、会阴条件好的产妇可经阴道试产。根据WHO大范围研究发现，胎儿出生体重在3100～3600g（评价3300g）时，孕妇体重增长11.5～16KG（评价13.8KG）时，母婴发生各种并发症的风险最低。因此，加强产前检查，及时纠正胎位，指导孕妇科学营养，适当运动，及早发现糖尿病，防止过期妊娠，可减少巨大儿、臀位的发生，降低剖宫产率。
3.3 母亲因素与剖宫产 疤痕子宫所占比例最高，还有妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫附件病变，妊娠合并症等。选择符合解剖及生理、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点的术式，目前Stark式剖宫产在临床广泛釆用。据有关文献报道[9]，二次剖宫产的膀胱腹膜反折、腹膜黏连发生率为15.7%，大网膜黏连发生率13.5%，腹直肌黏连发生率25.8%。我院近三年瘢痕子宫的剖宫产率高居第三位。占剖宫产总例数的11.06%，而疤痕子宫孕妇98.13%剖宫产分娩，只有1.87%阴道分娩。三年中共发生子宫破裂三例，其中一例为分娩过程中。实际工作中由于过分担心和强调阴道试产致子宫破裂的风险，医患双方往往倾向于选择剖宫产分娩。正由于剖宫产率居高不下，使疤痕子宫逐年增加，因此，要严格掌握第一次剖宫产指征，减少疤痕子宫的形成。据文献报道如果前次剖宫产为下段横切口者，再次妊娠阴道分娩子宫破裂的危险性为1%。亦有研究认为[10]，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%。因此，现代产科医生应试着走出剖宫产的误区，选择合适病例，严密观察产程，增加疤痕子宫阴道试产比例。妊娠期高血压疾病子痫前期包括子痫患者三年中剖宫产率明显上升，与我院综合抢救、诊治能力提高，周边医院急危重病人较多转入有关。另外，孕前、产前B超等诊断技术的提高，三年中妊娠合并子宫肌瘤、附件病变剖宫产比例亦明显提高，有统计学意义。
总之，使用剖宫产手术进行分娩的人数不断上升不只是医生方面的问题，和产妇心理、文化程度、社会等方面有很大关系。故在进行此项分娩方法时应严格执行适应证，并提高产科医师及助产士的技术水平，改变服务模式，加强医患沟通，对产妇进行宣教，让其了解各方面知识，从而降低此手术的概率。
参考文献
[1]花嘉增.妇女保健新编[M].上海：复旦大学出版社，2007.153～158.
[2]蔡燕.剖宫产的社会因素分析及对策[J].中国实用医学.2011（1）：
260～261.
[3]唐淑琼.社会因素对剖宫产的影响及预防对策[J]中国医药指南.2009.7（12）：112～113.
[4]吴丽.社会性因素剖宫产原因构成分析及预防措施探讨[J].中国医药指 南.2011.9（22）：98～99.
[5]郑丽芳.420例社会因素剖宫产原因构成及干预措施[J].中国妇幼保健.2011.26（17）：2594～2595.
[6]代娓.剖宫产社会人为因素的调查研究[J].医学信息（上旬）.2010.23（2）：45.
[7]Habiba，Kaminski M，Dafre M，etal，Caesarean section on request a comparison of obstetricians attitudes in eight European countries [J] BJOG 2006，113 647～656.
[8]Devendra K，Arulkum arans.Should doctors perform an elective caesarean section on request [J].Obstet Gynecol，2006，108 1517～1529.
[9] 马彦彦等.不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔黏连情况比较[J].中华妇产科杂志 2005.11.729～731.
[10]杨鹏.现代实用剖腹产手术与产钳术（修订版）[M].北京：中国医药科技出版社 1999，137.
【关键词】 剖宫产；要求手术；脐带因素；疤痕子宫
剖宫产是处理异常分娩、高危妊娠，挽救孕产妇及围产儿生命的有效手段。随着麻醉技术的提高、监测设备的完善；剖宫产手术技术的熟练、手术方式的改进；抗生素、强效缩宫素的应用；社会因素的干扰；产妇、家属认识的误区及医患关系的不协调致产科医生放宽剖宫产手术指征等一系列因素，我国剖宫产率从上世纪60年代5%左右，升至90年代20%左右，近年来多数医院在40%～60%，有的医院有逐年增高的趋势，明显高于WHO提出的不大于15%的标准。有学者报道[1]，剖宫产率上升到20%左右使孕产妇和围产儿死亡率明显下降，但达到20%比例后再提高剖宫产率，围产儿死亡率并不随之下降。近年来剖宫产率迅速升高且居高不下的问题已引起社会的广泛关注，我国剖宫产率升高主要集中在较大城市二、三级医院。剖宫产术中、术后可能发生各种近远期并发症，如麻醉意外、脏器黏连损伤、术中术后出血、血栓、新生儿异常等风险。因此，适当控制剖宫产率，合理掌握剖宫产指征成为产科关注的课题。本文分析了2009-2011年度江苏大学附属武进医院产科收住的4294例产妇剖宫产指征的构成比，为保障母婴安全，降低剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 2009年1月至2011年12月在我院产科共分娩产妇7122例，其中剖宫产4294例，剖宫产率为60.29%。在7122例产妇中，初产妇6197例（87.01%），经产妇925例（12.99%）；孕周29～43周，平均（38±3.82）周；年龄18～43岁，平均（27.45±3.96）岁。
1.2 方法 回顾分析剖宫产指征及相关因素，按术前第一指征计算统计各项指标的构成比，计算常用指征的剖宫产率。
1.3 记录标准 病历由专人记录，如有多项指征按第一指征记入，医学指征与社会因素重叠者按医学指征记入。其他指征包括：肝内胆汁淤积综合症，妊娠合并各种感染，如阑尾炎、绒毛膜羊膜炎、上呼吸道感染、阴道炎、尖锐湿疣等，妊娠合并心脏病、心功能衰竭，肾脏病、甲状腺机能障碍，子宫破裂、子宫畸形，癫痫，支气管哮喘等。
1.4统计学处理 所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3年来剖宫产及围生儿死亡情况： 2011年度与2009年度相比，剖宫产率居高不下，而围产儿死亡未见明显下降（P>0.05）。见表1
2.5 新生儿情况 4294例产妇共娩出新生儿4353例，其中新生儿Apgar评分>7分的4223例，Apgar评分≤7分的130例，新生儿窒息率为2.99%（130/4353）。
3 讨论
3.1 社会因素剖宫产 本文显示，无医学指征剖宫产居我院首位，为32.14%。社会因素导致产科医生掌握手术指征远远脱离了单纯医学指征的范畴，所有手术中剖宫产手术是受社会因素影响最明显、理由最多的一种手术。据有关文献报道，我国社会因素剖宫产已经不仅是医疗问题[2-3]。据吴丽[4]、郑丽芳[5]报道，社会因素剖宫产分别占41.3%、46.22%，居首位。无指征剖宫产近三年居高不下，已成为我院剖宫产率高的主要原因之一。经研究调查发现，主要原因包括：孕妇及家属缺乏阴道分娩信心占社会因素剖宫产的45%，初产妇对妊娠分娩没有经验，宫缩疼痛，会产生恐惧心理，担心胎儿的安危、担心产程异常、难产，将剖宫产误认为是快速、安全、无痛的分娩方式。同时孕妇入院后医生需向其及家属交代病情，需将分娩过程中后果严重但极少发生甚至危及母婴生命的可能出现的情况向孕妇本人及家属说明，更加增加了孕妇对分娩的恐惧并削弱其阴道分娩的信心。另外，分娩知识缺乏，孕妇对分娩方式的不正确认识，对剖宫产及阴道分娩持有的片面观点，认为剖宫产对胎儿及孕妇更安全，而阴道分娩会对孕妇尤其对胎儿造成一些不良影响，一些医务人员甚至产科工作者也持有这种观点，另外，还有一部分人担心阴道分娩会使阴道松弛而影响性生活[6]。还有少部分人为新生儿选择吉日、吉时出生而想方设法甚至托关系要求剖宫产。对医生而言，产科是高风险科室，产程中不可预测的风险使产科医生担心在分娩过程中万一发生意外将引起纠纷，从而放宽手术指征，实行剖宫产手术。Habiba[7]等对8个欧洲国家105所医院1530个产科医生抽样调查，探讨产科医生对要求剖宫产手术的态度，发现“认为这是产妇的基本权利”最高的是英国78%和德国75%，其次为荷兰22%、法国19%、西班牙15%。Devendra[8]等指出无医学指征剖宫产率的上升，其原因包括心理、社会、和文化等复杂因素。对无医学指征剖宫产，产科医生必须加强心理咨询，提倡导乐、无痛分娩，改善医疗环境，加强行业自律，避免经济利益干扰，增强医患双方信任度，和谐医患关系，提高医务人员社会信誉，使社会、家庭对产科工作者理解、信任、配合和支持，使其有更好的选择，从而降低剖宫产率。 3.2 胎儿因素与剖宫产 本组资料显示，胎儿因素是剖宫产指征的一个主要因素，包括脐带因素、胎膜早破、巨大儿、臀位、头盆不称、羊水过少、胎窘、双胎等。围生保健观念更新，将胎婴儿与孕产妇并重，围生儿宫内安危、新生儿的健康及今后的生存质量已作为对产科质量的评判标准之一。因而，以胎儿因素剖宫产率逐渐上升。高分辨率B超使脐带绕颈、羊水过少等的产前诊断率明显提高。先进的胎儿监护设备，能及时发现早期胎儿宫内缺氧。当脐带过短<30cm或脐带绕颈二周及以上可造成分娩期胎儿宫内缺氧、胎死宫内、胎盘早剥、产程延长等较严重并发症。而绝大部分产妇及家属只要B超提示有脐带绕颈，为保证后代的安全，坚决要求剖宫产，拒绝阴道分娩。三年间发现脐带异常产妇722例，脐带异常发生率10.14%（722/7122），其中剖宫产521例，占剖宫产12.13%（521/4294），而脐带异常剖宫产率达72.16%（521/722），而521例剖宫产产妇中，485例为脐带绕颈，占93.09%，其余分别为脐带打结、扭曲、绕身、绕足、脱垂、过短等。而胎膜早破可导致宫内感染、胎儿窘迫，增加产褥感染机会，若处理不当，会影响新生儿预后，甚至围产儿死亡。虽然胎膜早破不是剖宫产的绝对指征，但一旦发生，如已足月，产妇和家属担心胎儿宫内安危，往往不愿阴道试产而选择剖宫产。我院三年胎膜早破发生率8.93%（636/7122），剖宫产率55.66%（354/636），已上升至剖宫产指征第四位。目前约有80%左右胎膜早破找不到原因，而感染、宫颈机能不全、胎膜发育异常、头盆不称等已被公认。为保障母儿健康积极预防胎膜早破，加强孕期卫生宣传和指导，合理营养，矫正异常胎位，孕晚期禁性生活、避免重体力劳动，临足月初产妇胎头未入盆者，积极寻找原因，定期产检，注重白带检查，积极治疗阴道炎。巨大儿和臀位剖宫产构成比分别为6.43%（276/4294）和6.26%（269/4294），占我院剖宫产的笫五位和第七位，剖宫产率达77.97%（276/354）和95.39%（269/282），因巨大儿和臀位自然分娩的并发症较严重，故适当放宽手术指征可改善胎儿预后，同时对骨盆宽大、会阴条件好的产妇可经阴道试产。根据WHO大范围研究发现，胎儿出生体重在3100～3600g（评价3300g）时，孕妇体重增长11.5～16KG（评价13.8KG）时，母婴发生各种并发症的风险最低。因此，加强产前检查，及时纠正胎位，指导孕妇科学营养，适当运动，及早发现糖尿病，防止过期妊娠，可减少巨大儿、臀位的发生，降低剖宫产率。
3.3 母亲因素与剖宫产 疤痕子宫所占比例最高，还有妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫附件病变，妊娠合并症等。选择符合解剖及生理、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点的术式，目前Stark式剖宫产在临床广泛釆用。据有关文献报道[9]，二次剖宫产的膀胱腹膜反折、腹膜黏连发生率为15.7%，大网膜黏连发生率13.5%，腹直肌黏连发生率25.8%。我院近三年瘢痕子宫的剖宫产率高居第三位。占剖宫产总例数的11.06%，而疤痕子宫孕妇98.13%剖宫产分娩，只有1.87%阴道分娩。三年中共发生子宫破裂三例，其中一例为分娩过程中。实际工作中由于过分担心和强调阴道试产致子宫破裂的风险，医患双方往往倾向于选择剖宫产分娩。正由于剖宫产率居高不下，使疤痕子宫逐年增加，因此，要严格掌握第一次剖宫产指征，减少疤痕子宫的形成。据文献报道如果前次剖宫产为下段横切口者，再次妊娠阴道分娩子宫破裂的危险性为1%。亦有研究认为[10]，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%。因此，现代产科医生应试着走出剖宫产的误区，选择合适病例，严密观察产程，增加疤痕子宫阴道试产比例。妊娠期高血压疾病子痫前期包括子痫患者三年中剖宫产率明显上升，与我院综合抢救、诊治能力提高，周边医院急危重病人较多转入有关。另外，孕前、产前B超等诊断技术的提高，三年中妊娠合并子宫肌瘤、附件病变剖宫产比例亦明显提高，有统计学意义。
总之，使用剖宫产手术进行分娩的人数不断上升不只是医生方面的问题，和产妇心理、文化程度、社会等方面有很大关系。故在进行此项分娩方法时应严格执行适应证，并提高产科医师及助产士的技术水平，改变服务模式，加强医患沟通，对产妇进行宣教，让其了解各方面知识，从而降低此手术的概率。
参考文献
[1]花嘉增.妇女保健新编[M].上海：复旦大学出版社，2007.153～158.
[2]蔡燕.剖宫产的社会因素分析及对策[J].中国实用医学.2011（1）：
260～261.
[3]唐淑琼.社会因素对剖宫产的影响及预防对策[J]中国医药指南.2009.7（12）：112～113.
[4]吴丽.社会性因素剖宫产原因构成分析及预防措施探讨[J].中国医药指 南.2011.9（22）：98～99.
[5]郑丽芳.420例社会因素剖宫产原因构成及干预措施[J].中国妇幼保健.2011.26（17）：2594～2595.
[6]代娓.剖宫产社会人为因素的调查研究[J].医学信息（上旬）.2010.23（2）：45.
[7]Habiba，Kaminski M，Dafre M，etal，Caesarean section on request a comparison of obstetricians attitudes in eight European countries [J] BJOG 2006，113 647～656.
[8]Devendra K，Arulkum arans.Should doctors perform an elective caesarean section on request [J].Obstet Gynecol，2006，108 1517～1529.
[9] 马彦彦等.不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔黏连情况比较[J].中华妇产科杂志 2005.11.729～731.
[10]杨鹏.现代实用剖腹产手术与产钳术（修订版）[M].北京：中国医药科技出版社 1999，137.