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【摘 要】 目的：调查研究保守与手术治疗腰椎间盘突出症患者的生存质量及其影响因素，从而能更好的指导及应用于临床工作。方法：采取回顾性队列研究的方法，对广州市番禺区120例腰椎间盘突出症患者进行随访，以（VAS）评分、SF-36健康调查简表、功能障碍指数（ODI）为测评工具，从生理机能等8个维度，从生存质量的角度探讨保守疗法及手术疗法对腰椎间盘突出症患者的影响情况，并比较两者对患者生存质量的改善程度。结果：保守治疗在生理机能、活力、社会职能及心理健康四个维度的改善程度优于手术组，差异具有统计学意义（P<0.05）；而在其他四个维度的改善程度两者差异无统计学意义（P>0.05）。保守治疗与手术治疗在VAS、ODI评分中均有改善，其中在治疗后1周、1月中，VAS及ODI评分均有统计学差异，而治疗前、治疗后6月及1年差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腰椎间盘突出症的治疗方法多种多样，保守与手术治疗腰椎间盘突出症对腰椎间盘突出症患者生存质量各维度的改善均有效，但手术治疗近期疗效好，应严格掌握手术及保守治疗的适应证。
【关键词】 腰椎间盘突出症；保守治疗；手术治疗；生存质量
【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0110-03
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是脊柱疾病最常见的问题之一，突出的腰椎间盘压迫脊神经根而引起腰腿部疼痛[1]，其发病率高，影响中老年患者的生活及生存质量[2]。目前临床对于该病的治疗方法的选择还存在着不少问题，有不少医生强调手术治疗的效果好，但有人认为非手术治疗也可以达到理想的治疗效果[3]。
对腰椎间盘突出症治疗、康复效果的评价，传统的生存率、痊愈率和死亡率指标已不能完全地反映出个体和群体的健康状况，进行腰椎间盘突出症非手术治疗及手术治疗患者生存质量调查及评价正是为了适应这种临床需求。回顾性队列研究的研究对象是根据其在过去某时点的特征而入选并分组的，然后观察从已有的记录中到研究当时为止这一期间内，每一成员的发病情况。笔者采取回顾性队列研究的方法，纳入120例患者进行项目研究，从广州市番禺区中医院病案室检索骨科住院治疗的腰椎间盘突出症患者资料，严格按照纳入标准和排除标准，将符合条件的患者按是否接受手术治疗分成两组，以问卷形式进行调查，并对结果进行回顾性分析，评价治疗后患者的生存质量状况，以期得到个性治疗方案。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2014年5月至2014年12月中，按照纳入标准选取在广州市番禺区中医院骨科住院治疗的腰椎间盘突出症患者120例。保守治疗组：共 60例，其中男32例，女28例；单节段椎间盘突出者28例， 两节段者25例，三节段者7例；平均年龄（48.2±9.3）岁；平均病程（1.65±2.23）年。手术组：共60例，其中男27例，女33例；单节段椎间盘突出者27例，两节段者25例，三节段者8例；平均年龄（46.2±8.8）岁，平均病程（1.87±2.59）年，两组在性别、年龄、病程等一般资料比较中无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
1.2.1 手术组纳入标准 明显的神经根性放射痛且不能自行缓解者，且症状逐渐加重；腰痛与活动有明显的关系；生理性前凸变小或消失，腰前曲或后伸活动障碍；有明显的下肢的感觉、运动和反射异常；影像学表现可见椎间盘突出的部位；病程延续超过一年且经过正规的保守治疗半年效果不佳者。
1.2.2 保守组纳入标准 有轻微神经根性的放射痛，休息后可不同程度的缓解无逐渐加重得迹象；腰痛与活动有明显的关系但疼痛较轻；无明显的下肢的感觉、运动和反射异常；腰前曲或后伸活动轻度受限；经过保守治疗有效果但病情反复发作。
2 治疗方法
2.1 保守治疗组 基础治疗：包括平卧硬板床休息4～6周、口服塞来昔布胶囊0.2g，每日一次；静滴七叶皂苷钠针20mg 每日一次，连续1周，肌肉注射甲钴胺针0.5mg，隔日一次。物理治疗：运用光、电、热、磁、蜡等物理疗法，如半导体激光照射、电脑腰推牵引、红外线照射、中频、中药离子导入、电蜡袋等。中医手法治疗和针灸疗法。出院后避免重体力劳动， 坚持腰背肌功能锻炼3个月以上。
2.2 手术治疗组 病人确诊后均在2周内进行手术治疗，采取气管插管全麻下行腰推后路经典推弓根内固定推体融合术，术后常规输液抗生素治疗，静滴七叶皂苷钠针20mg 每日一次，连续1周。术后1周进行腰背肌功能锻炼，2周下床活动， 出院后避免重体力劳动， 坚持腰背肌功能锻炼3个月以上。
3 观察指标
分别应用①SF-36简表、②视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和③功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）对两组患者治疗前，治疗后1周、1个月、6个月、12个月的功能进行评估。分别计算生理健康综合（physical component summary，PCS）评分和心理健康综合（mental component summary，MCS）评分。
SF-36包括8个分量表，共36个条目，涉及躯体健康和心理健康两方面，八个维度分别为：生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会职能、情感职能及心理健康。各个维度所属条目按李克累积法[4]归类。各维度的得分用 “转换分数” 表示。组内分别直接比较治疗前后各维度的转换分数； 组间则比较两者各维度的“改善值”。
SF-36生活质量量表共36个问卷调查题目，能够产生8个维度的相关得分，生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会职能、情感职能及心理健康总的转换分数分别为20分、4分、9分、20分、20分、8分、3分及25分。用“转换分数”表示后，得分越高代表患者的生活质量越高，即按正向计分法原则计分[5]。 转换分数=实际得分-该维度的可能最低分该维度的可能最高分-可能最低分×100
改善值=治疗后转换分数-治疗前转换分数。
4 统计学方法
数据采用SPSS 13.0软件进行统计处理，采用（x[TX-*3]±s）表示计量资料，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）为单位，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
5 结果
5.1 两组组治疗前后SF-36量表各维度分数 保守治疗组及手术疗法组中，治疗前与治疗后1年对比，SF-36量表各维度分数均有显著性差异（P<0.05）。临床上可根据患者实际情况选择合适的治疗方案。见表1～2。
5.2 两组组治疗后一年改善值比较 保守治疗组在生理机能、活力、社会职能及心理健康四个维度的改善程度优于手术治疗组（P<0.05），而在其他四个维度的改善程度两者差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
5.3 两组组治疗前后VAS及ODI评分比较 保守治疗与手术治疗在VAS、ODI评分中均有改善，其中在治疗后1周、1月，VAS及ODI评分均有统计学差异（P<0.05），而治疗前、治疗后6月及1年差异无统计学意义（P>0.05），提示手术治疗近期疗效好，但远期疗效与保守治疗无明显差异。见表4～5。
6 讨论
腰椎间盘突出症（LDH）是骨科常见病，多发病，可严重影响患者的生活质量。目前有大量有关腰椎间盘突出症疗效的临床研究被报道。随着新的影像学技术的广泛应用，对LDH的定性与定位诊断有很大的提高，避免了一些导致疗效不佳或失败的因素。腰椎间盘突出症的治疗方法多种多样，其手术率并不高，当非手术治疗效果不佳时，患者才求助于手术治疗[6]。如何应用生存质量量表调查，从而了解腰椎间盘突出症行保守治疗及手术治疗后生存质量改善情况，评价保守治疗及手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，是值得研究的课题
保守治疗与手术治疗都有各自的适应症，但何时对腰椎间盘突出症患者进行手术治疗仍未有定论[7]。经过3个月以上的保守治疗无效时考虑手术治疗，这是本组资料手术组纳入标准之一。有研究[8]认为腰椎间盘突出症状和感觉异常出现2个月期间，手术有较好的疗效，因此保守治疗2个月无效时，建议手术治疗。Atlas等[9]认为6周后没有改善的病人并不意味着需要手术干预，因为很多保守治疗的病人有好的疗效。病程长的患者可以有较好的长期疗效； 病程短的患者不一定要早期手术干预。
本研究中，无论保守治疗还是手术治疗均在对腰椎间盘突出症患者社会职能、精神健康两个维度的改善程度较其他六个维度差。腰椎间盘突出症病人由于病程长、病情反复及生活节律的破坏，从而产生一系列心理症状。在治疗该疾病的过程中，我们在改善患者症状及躯体机能的同时，必须加强对患者心理及精神方面的辅导。另外，本研究中社会职能维度的改善程度差，究其原因主要是患者由于需要观察康复时间长，预后不明确，病情严重的病人往往需要卧床休息，病人依赖性增强，被动性增加，产生与腰椎间盘突出症无关的抑郁和焦虑情绪。保守治疗在生理机能、活力、社会职能及心理健康四个维度的改善程度优于手术组，两组的VAS、ODI评分比较，治疗后1周、1月中，VAS及ODI评分均有统计学差异，而治疗前、治疗后6月及1年差异无统计学意义（P>0.05）。表明手术治疗近期疗效显著，但远期疗效与保守治疗相当。因此，在治疗方案的选择上必须严格把握手术指征。
生存质量评价对慢性疾病病人具有特殊的重要性，当疾病的治疗不能达到痊愈时，能通过改善症状使病人达到相对独立的生活能力，保持一种健康舒适的感觉来减少因久病造成不良心理作用[10]。腰椎间盘突出症患者生存质量测量应从多维角度对比进行评价，这是近年来腰椎间盘突出症防治研究的逐步深化，是新的医学模式更具操作化的体现。因此，我们加强对腰椎间盘突出症患者生存质量方面的研究有一定的必要性，建立长期随访机制，为腰椎间盘突出症患者提供一种安全、有效的治疗方法，改善患者生存质量，减少并发症，减轻患者家庭及社会负担。
参考文献
[1]Colloca CJ，Keller TS，Moore RJ，et al.Effects of disc degeneration on neurophysiological responses during dorsoventral mechanical excitation of the ovine lumbar spine[J].J Electromyogr Kinesiol，2008，18（5）：829-837.
[2]胡有谷.LDH[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：288-475.
[3]于红，吴闻文，侯树勋.慢性下腰痛的运动疗法[J].中华骨科杂志，1997，17（8）：520-523.
[4]李冬美，马爱霞，李洪超.我国糖尿病特异性生存质量量表研究系统评价[J].医疗前沿，2012，1：45-47.
[5]胡学军，商洪才，张伯礼，等.生存质量及其量表在中医药疗效评价中的应用[J].天津中医药，2004，21（3）：191-193.
[6]陈新用，王振飞，梁裕.腰椎间盘突出症非手术治疗效果系统评价综述[J]. 中国循证医学杂志， 2012， 12（7）： 861-866.
[7] Gibson JN，Waddell G.Surgical interventions for lumbar disc prolapse： updated cochrane review[J].Spine，2007，32： 1735-1747.
[8] Almeida DB，Poletto PH，Milano JB，et al.Is preoperative occupation related to long-term pain in patients operated for lumbar disc herniation[J].Arq Neuropsiquiatr，2007，65：758-763.
[9] Atlas SJ，Keller RB，Wu YA，et al.Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation： 10 year results from the Maine Lumbar Spine Study[J].Spine，2005，30： 927 -935.
[10] 李欣.腰推间盘突出症手术治疗术式体会[J].中国医药指南，2012，10 （1）： 167-169.
（收稿日期：2015.11.26）
【关键词】 腰椎间盘突出症；保守治疗；手术治疗；生存质量
【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0110-03
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是脊柱疾病最常见的问题之一，突出的腰椎间盘压迫脊神经根而引起腰腿部疼痛[1]，其发病率高，影响中老年患者的生活及生存质量[2]。目前临床对于该病的治疗方法的选择还存在着不少问题，有不少医生强调手术治疗的效果好，但有人认为非手术治疗也可以达到理想的治疗效果[3]。
对腰椎间盘突出症治疗、康复效果的评价，传统的生存率、痊愈率和死亡率指标已不能完全地反映出个体和群体的健康状况，进行腰椎间盘突出症非手术治疗及手术治疗患者生存质量调查及评价正是为了适应这种临床需求。回顾性队列研究的研究对象是根据其在过去某时点的特征而入选并分组的，然后观察从已有的记录中到研究当时为止这一期间内，每一成员的发病情况。笔者采取回顾性队列研究的方法，纳入120例患者进行项目研究，从广州市番禺区中医院病案室检索骨科住院治疗的腰椎间盘突出症患者资料，严格按照纳入标准和排除标准，将符合条件的患者按是否接受手术治疗分成两组，以问卷形式进行调查，并对结果进行回顾性分析，评价治疗后患者的生存质量状况，以期得到个性治疗方案。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2014年5月至2014年12月中，按照纳入标准选取在广州市番禺区中医院骨科住院治疗的腰椎间盘突出症患者120例。保守治疗组：共 60例，其中男32例，女28例；单节段椎间盘突出者28例， 两节段者25例，三节段者7例；平均年龄（48.2±9.3）岁；平均病程（1.65±2.23）年。手术组：共60例，其中男27例，女33例；单节段椎间盘突出者27例，两节段者25例，三节段者8例；平均年龄（46.2±8.8）岁，平均病程（1.87±2.59）年，两组在性别、年龄、病程等一般资料比较中无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
1.2.1 手术组纳入标准 明显的神经根性放射痛且不能自行缓解者，且症状逐渐加重；腰痛与活动有明显的关系；生理性前凸变小或消失，腰前曲或后伸活动障碍；有明显的下肢的感觉、运动和反射异常；影像学表现可见椎间盘突出的部位；病程延续超过一年且经过正规的保守治疗半年效果不佳者。
1.2.2 保守组纳入标准 有轻微神经根性的放射痛，休息后可不同程度的缓解无逐渐加重得迹象；腰痛与活动有明显的关系但疼痛较轻；无明显的下肢的感觉、运动和反射异常；腰前曲或后伸活动轻度受限；经过保守治疗有效果但病情反复发作。
2 治疗方法
2.1 保守治疗组 基础治疗：包括平卧硬板床休息4～6周、口服塞来昔布胶囊0.2g，每日一次；静滴七叶皂苷钠针20mg 每日一次，连续1周，肌肉注射甲钴胺针0.5mg，隔日一次。物理治疗：运用光、电、热、磁、蜡等物理疗法，如半导体激光照射、电脑腰推牵引、红外线照射、中频、中药离子导入、电蜡袋等。中医手法治疗和针灸疗法。出院后避免重体力劳动， 坚持腰背肌功能锻炼3个月以上。
2.2 手术治疗组 病人确诊后均在2周内进行手术治疗，采取气管插管全麻下行腰推后路经典推弓根内固定推体融合术，术后常规输液抗生素治疗，静滴七叶皂苷钠针20mg 每日一次，连续1周。术后1周进行腰背肌功能锻炼，2周下床活动， 出院后避免重体力劳动， 坚持腰背肌功能锻炼3个月以上。
3 观察指标
分别应用①SF-36简表、②视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和③功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）对两组患者治疗前，治疗后1周、1个月、6个月、12个月的功能进行评估。分别计算生理健康综合（physical component summary，PCS）评分和心理健康综合（mental component summary，MCS）评分。
SF-36包括8个分量表，共36个条目，涉及躯体健康和心理健康两方面，八个维度分别为：生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会职能、情感职能及心理健康。各个维度所属条目按李克累积法[4]归类。各维度的得分用 “转换分数” 表示。组内分别直接比较治疗前后各维度的转换分数； 组间则比较两者各维度的“改善值”。
SF-36生活质量量表共36个问卷调查题目，能够产生8个维度的相关得分，生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会职能、情感职能及心理健康总的转换分数分别为20分、4分、9分、20分、20分、8分、3分及25分。用“转换分数”表示后，得分越高代表患者的生活质量越高，即按正向计分法原则计分[5]。 转换分数=实际得分-该维度的可能最低分该维度的可能最高分-可能最低分×100
改善值=治疗后转换分数-治疗前转换分数。
4 统计学方法
数据采用SPSS 13.0软件进行统计处理，采用（x[TX-*3]±s）表示计量资料，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）为单位，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
5 结果
5.1 两组组治疗前后SF-36量表各维度分数 保守治疗组及手术疗法组中，治疗前与治疗后1年对比，SF-36量表各维度分数均有显著性差异（P<0.05）。临床上可根据患者实际情况选择合适的治疗方案。见表1～2。
5.2 两组组治疗后一年改善值比较 保守治疗组在生理机能、活力、社会职能及心理健康四个维度的改善程度优于手术治疗组（P<0.05），而在其他四个维度的改善程度两者差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
5.3 两组组治疗前后VAS及ODI评分比较 保守治疗与手术治疗在VAS、ODI评分中均有改善，其中在治疗后1周、1月，VAS及ODI评分均有统计学差异（P<0.05），而治疗前、治疗后6月及1年差异无统计学意义（P>0.05），提示手术治疗近期疗效好，但远期疗效与保守治疗无明显差异。见表4～5。
6 讨论
腰椎间盘突出症（LDH）是骨科常见病，多发病，可严重影响患者的生活质量。目前有大量有关腰椎间盘突出症疗效的临床研究被报道。随着新的影像学技术的广泛应用，对LDH的定性与定位诊断有很大的提高，避免了一些导致疗效不佳或失败的因素。腰椎间盘突出症的治疗方法多种多样，其手术率并不高，当非手术治疗效果不佳时，患者才求助于手术治疗[6]。如何应用生存质量量表调查，从而了解腰椎间盘突出症行保守治疗及手术治疗后生存质量改善情况，评价保守治疗及手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，是值得研究的课题
保守治疗与手术治疗都有各自的适应症，但何时对腰椎间盘突出症患者进行手术治疗仍未有定论[7]。经过3个月以上的保守治疗无效时考虑手术治疗，这是本组资料手术组纳入标准之一。有研究[8]认为腰椎间盘突出症状和感觉异常出现2个月期间，手术有较好的疗效，因此保守治疗2个月无效时，建议手术治疗。Atlas等[9]认为6周后没有改善的病人并不意味着需要手术干预，因为很多保守治疗的病人有好的疗效。病程长的患者可以有较好的长期疗效； 病程短的患者不一定要早期手术干预。
本研究中，无论保守治疗还是手术治疗均在对腰椎间盘突出症患者社会职能、精神健康两个维度的改善程度较其他六个维度差。腰椎间盘突出症病人由于病程长、病情反复及生活节律的破坏，从而产生一系列心理症状。在治疗该疾病的过程中，我们在改善患者症状及躯体机能的同时，必须加强对患者心理及精神方面的辅导。另外，本研究中社会职能维度的改善程度差，究其原因主要是患者由于需要观察康复时间长，预后不明确，病情严重的病人往往需要卧床休息，病人依赖性增强，被动性增加，产生与腰椎间盘突出症无关的抑郁和焦虑情绪。保守治疗在生理机能、活力、社会职能及心理健康四个维度的改善程度优于手术组，两组的VAS、ODI评分比较，治疗后1周、1月中，VAS及ODI评分均有统计学差异，而治疗前、治疗后6月及1年差异无统计学意义（P>0.05）。表明手术治疗近期疗效显著，但远期疗效与保守治疗相当。因此，在治疗方案的选择上必须严格把握手术指征。
生存质量评价对慢性疾病病人具有特殊的重要性，当疾病的治疗不能达到痊愈时，能通过改善症状使病人达到相对独立的生活能力，保持一种健康舒适的感觉来减少因久病造成不良心理作用[10]。腰椎间盘突出症患者生存质量测量应从多维角度对比进行评价，这是近年来腰椎间盘突出症防治研究的逐步深化，是新的医学模式更具操作化的体现。因此，我们加强对腰椎间盘突出症患者生存质量方面的研究有一定的必要性，建立长期随访机制，为腰椎间盘突出症患者提供一种安全、有效的治疗方法，改善患者生存质量，减少并发症，减轻患者家庭及社会负担。
参考文献
[1]Colloca CJ，Keller TS，Moore RJ，et al.Effects of disc degeneration on neurophysiological responses during dorsoventral mechanical excitation of the ovine lumbar spine[J].J Electromyogr Kinesiol，2008，18（5）：829-837.
[2]胡有谷.LDH[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：288-475.
[3]于红，吴闻文，侯树勋.慢性下腰痛的运动疗法[J].中华骨科杂志，1997，17（8）：520-523.
[4]李冬美，马爱霞，李洪超.我国糖尿病特异性生存质量量表研究系统评价[J].医疗前沿，2012，1：45-47.
[5]胡学军，商洪才，张伯礼，等.生存质量及其量表在中医药疗效评价中的应用[J].天津中医药，2004，21（3）：191-193.
[6]陈新用，王振飞，梁裕.腰椎间盘突出症非手术治疗效果系统评价综述[J]. 中国循证医学杂志， 2012， 12（7）： 861-866.
[7] Gibson JN，Waddell G.Surgical interventions for lumbar disc prolapse： updated cochrane review[J].Spine，2007，32： 1735-1747.
[8] Almeida DB，Poletto PH，Milano JB，et al.Is preoperative occupation related to long-term pain in patients operated for lumbar disc herniation[J].Arq Neuropsiquiatr，2007，65：758-763.
[9] Atlas SJ，Keller RB，Wu YA，et al.Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation： 10 year results from the Maine Lumbar Spine Study[J].Spine，2005，30： 927 -935.
[10] 李欣.腰推间盘突出症手术治疗术式体会[J].中国医药指南，2012，10 （1）： 167-169.
（收稿日期：2015.11.26）