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医疗保险群体是涵盖了医疗保险决策机构、医疗保险经办机构、医疗卫生事业机构和医疗保险参保人员的综合体和复合体。本文将以广西医疗保险群体为切入点进行现状的研究，探讨存在的问题及各群体的权益公平性和未来的发展趋势与对策。
一、广西医疗保险群体的现状分析
（一）医疗保险参保人员群体的待遇分析
设立各类群体的医疗总费用皆为N（N=6.00万元，其中各类药品、诊疗和材料的分类及自费项目等均相同，甲类项目1.2万元、乙类项目1.8万元、丙类项目0.5万元、进口材料1万元、特殊检查和特殊治疗0.5万元、医疗用血0.2万元、床位费0.3万元50元/天、自费项目0.5万元），统筹基金支付额为S，公务员补助额为W，自付额为Y（Y由于包括了个人帐户可以支付符合医保范围内该自己自付的部分费用，故Y为一个变量），自费额为Z，各类群体享受的待遇总额为T（公务员类T＝S+W或非公务员类T＝S）。
1、不同参保人员群体在同地区相同医疗条件下的医疗待遇对比分析
从表1的计算结果可以看出，各类参保人员群体在总费用及各项目分类不变的情况下，统筹基金支付只有退休人员的支付比例较高，公务员补助变化不大，自费额不变，从表面上看各类参保人员享受的待遇总额相同，但因待遇总额是由统筹基金支付S、公务员补助W和可由个人账户支付的自付额Y三部分组成，而Y是一个反映个人账户资金多少的变量，故待遇总额随着公务员补助W和自付额Y而变化，这将使同类参保人员群体从表面上看享受相同待遇总额的公平格局被打破。从自付额数据可以看出，在职非公务员待遇类参保人员的自付额较大，是同类公务员待遇类自付额的5.19倍，退休非公务员的自付额是退休公务员的6.56倍，从待遇总额来看，在职非公务员待遇类只有同类公务员待遇类的77.08%，退休非公务员仅是退休公务员的80.08%，说明非公务员类参保人员群体的负担相对较重，享受的医疗待遇相对较低，尤其非公务员待遇类退休人员的负担较重。从统计的意义来看，自付额和净待遇总额可以作为各类参保人员群体的负担和享受待遇程度的衡量指标。
2、不同参保人员群体在同地区不同医疗条件下医疗保险待遇支付对比分析
从表2的统计数据可以看出，不同的参保人员群体在不同医疗机构就医享受的医疗待遇中，非公务员类参保人员在基层医疗机构就医由于没有公务员补助而相比之下得到更多的实惠，负担减轻。这说明如果决策机构制定倾向基层医疗机构的医疗待遇政策，不仅能促进基层卫生事业的发展，还能有效提高非公务员类参保人员在基层医疗机构就医的待遇和缩小非公务员类和公务员类参保人员的医疗待遇差距。
3、同群体在不同地区同医疗条件下医疗保险待遇支付对比分析
从表中统计数据来看，统筹基金支付和公务员补助相差太大，待遇总额从表面上看相差不太大，但待遇总额同样包含了个人帐户支付的自付部分费用，待遇总额随着个人帐户的资金量的变化而变化，变化范围为净待遇总额t～待遇总额T，可见待遇总额的差距是非常大的，这也进一步说明做实医疗保险个人帐户的重要意义。实际上真正能直接反映参保人员的医疗待遇的指标为净待遇总额t，说明区域经济差异的不平衡性造成的医疗保险待遇的差距确实太大。
（二）医疗卫生事业机构群体的分析
在医疗卫生事业机构群体的研究分析方面，我们将按照医疗卫生事业机构群体的划分对三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构和定点零售药店进行综合分析。
从表4中的统计数据可以看出，一级、二级医疗机构的门诊、住院各项指标与三级医疗机构相差太大，门诊慢性病相关待遇政策规定只有三级医疗机构具有门诊慢性病定点资格。究其原因可能有三点：一是一级医疗机构医疗卫生设施差、服务质量低；二是参保人员长期以来形成的不对称的就医观念，不信任一级医疗机构的医疗服务质量，造成“小病”和“大病”都往三级医疗机构挤的现象；三是从医疗保险待遇的相关政策来看，一级医疗机构也只有在住院时的统筹起付标准比二级和三级医疗机构低，并没有统筹支付比例、门诊就诊等相关待遇的优惠政策，这也在一定程度上加剧了参保人员与其在医疗服务质量低的一级医疗机构就医，还不如在医疗服务质量好的三级医疗机构就医放心的想法。因此，只有制定涉及一级医疗机构的相关优惠政策，提高一级医疗机构的配套设施质量，改变参保人员群体的不对称就医观点，才能促进基层医疗卫生事业的发展。
（三）医疗保险经办机构群体的分析
从表5可以看出：广西医疗保险经办机构的组织结构欠佳，机构性质级别不明，人员不足，专业技术人员特别紧缺，经办人员与参保人数的比例不合理，科室划分不统一，多数没有设立监督管理科室，监督管理职能不健全，审核监督力量非常薄弱，目标管理责任交叉，网络系统建设质量不高。这些不足在县级经办机构尤为突出，据调查，我区县级经办机构中行政人员平均为1.4人，医学、计算机、财会等专业技术人员尤为缺乏，有的县级经办机构人员结构较单一，没有医疗卫生专业的经办人员，甚至有的由1～2人负责包括网络系统的管理和维护、定点医疗机构的审核监督和医疗费用的审核和结算支付的所有工作，容易造成内控失灵，根本谈不上对日常医疗信息和医疗费用结算的有效审核监督。
二、广西医疗保险群体发展的对策
（一）提高统筹水平和统筹层次，建立弱势群体医疗补助金。目前我区在制度上基本实现了市级统筹，为今后省级统筹打下了基础。我们要坚持科学发展观，建设和谐医保，以人为本，坚持便民的原则，制定与经济发展相适应的医疗保险待遇相关政策，制定提高统筹水平、统筹层次和社会保险关系转移交接的相关政策，促使医疗保险统筹提高到省级统筹的高度。在提高统筹水平和统筹层次的同时，还应解决非公务员医疗待遇类群体建立专项医疗补助金和欠发达地区到相对发达地区异地就医医疗补助金问题。
（二）完善计算机网络系统。要实现真正意义上的便民的“全民医保”，既要有政策面的支持，还要有区域性和全国性的计算机网络系统平台的技术面的支持。目前开发的“金保工程”就是一个很好的基础性的全国计算机网络系统平台，为将来提高医疗保险统筹水平、统筹层次和社会保险关系的转移交接提供了技术面的支持。
（三）打造真正服务型、管理型、高效率型的决策机构和经办机构。医疗保险决策机构和经办机构的职能要向管理服务型职能的要求转变。要从根本上实现这种转变，笔者认为需要通过以下几个途径：一是要切实做到解放思想，以人为本，以民生为重，以人民群众的利益为重。二是要加强医疗保险经办机构能力建设，合理确定医疗保险经办机构人员编制和行政级别。重视和加强经办机构人才队伍建设，补足专业人才，尤其要配备专业知识性和管理性强的医药卫生专业人才，提高专业技术人员待遇，稳定专业技术人员队伍。三是加强审核监督力量，健全审核监督职能。四是医疗保险决策机构要主动地“谋事”和“想事”，积极调查研究分析，制定适合当前经济发展的医疗保险待遇政策，制定倾向弱势群体的医疗保险待遇政策，保证医疗保险各类群体的权益公平性，要仔细听取医疗保险经办机构工作实践中遇到的政策方面的问题和参保人员反馈的正确建议。五是医疗保险经办机构应加强管理和服务理念，建立各种技术标准、管理标准和服务标准，坚持以人为本和便民的原则，在政策许可范围内尽量减少经办环节，简化程序，实行人性化管理，加强与医疗保险决策机构、医疗机构和参保人员之间的沟通，加大对医疗保险待遇政策的宣传，积极向决策机构反映在工作实践中遇到的政策执行方面存在的问题和广大参保人员的意见。
（四）加强“两定管理”和职能建设。大力推进定点医疗机构分级管理，促进审核监督，实现精确化管理。充分发挥定点医疗机构分级管理的作用，进一步加强审核监督能力和形成定点医疗机构自我管理、约束的有效机制。重点在于应用定点医疗机构分级管理的评级标准、程序、分级层次、升降渠道和奖惩措施的信用评级所产生的社会影响效果。多渠道加强宣传，增强社会影响力，以此提升社会监督能力、医疗费用的控制和自我管理、约束的作用，对参保人员选择性就医、分流就医人员、合理公平使用医疗资源、提高基金有效使用率等起到良好预期作用。
（五）合理布局，促进全面协调的医疗卫生事业发展。应加大对基层医疗卫生机构的改革和投入，制定惠及基层医疗机构和参保人员群体的政策措施，建设医疗设施水平相对较高的初具规模的基层医疗卫生事业机构，培养具有专科性和全科性的医务人员，提高医疗服务质量水平。加大对医疗保险相关政策知识的宣传，增强广大参保人员对医疗保险个人帐户资金积累的重要意义的认识。引导参保人员小病就近到社区或乡镇卫生院诊治，大病再进二、三级医院作进一步的检查治疗，通过分流就诊达到有效缓解“看病难”和“看病贵”的目的。
（作者单位：广西壮族自治区社会保险事业局）
一、广西医疗保险群体的现状分析
（一）医疗保险参保人员群体的待遇分析
设立各类群体的医疗总费用皆为N（N=6.00万元，其中各类药品、诊疗和材料的分类及自费项目等均相同，甲类项目1.2万元、乙类项目1.8万元、丙类项目0.5万元、进口材料1万元、特殊检查和特殊治疗0.5万元、医疗用血0.2万元、床位费0.3万元50元/天、自费项目0.5万元），统筹基金支付额为S，公务员补助额为W，自付额为Y（Y由于包括了个人帐户可以支付符合医保范围内该自己自付的部分费用，故Y为一个变量），自费额为Z，各类群体享受的待遇总额为T（公务员类T＝S+W或非公务员类T＝S）。
1、不同参保人员群体在同地区相同医疗条件下的医疗待遇对比分析
从表1的计算结果可以看出，各类参保人员群体在总费用及各项目分类不变的情况下，统筹基金支付只有退休人员的支付比例较高，公务员补助变化不大，自费额不变，从表面上看各类参保人员享受的待遇总额相同，但因待遇总额是由统筹基金支付S、公务员补助W和可由个人账户支付的自付额Y三部分组成，而Y是一个反映个人账户资金多少的变量，故待遇总额随着公务员补助W和自付额Y而变化，这将使同类参保人员群体从表面上看享受相同待遇总额的公平格局被打破。从自付额数据可以看出，在职非公务员待遇类参保人员的自付额较大，是同类公务员待遇类自付额的5.19倍，退休非公务员的自付额是退休公务员的6.56倍，从待遇总额来看，在职非公务员待遇类只有同类公务员待遇类的77.08%，退休非公务员仅是退休公务员的80.08%，说明非公务员类参保人员群体的负担相对较重，享受的医疗待遇相对较低，尤其非公务员待遇类退休人员的负担较重。从统计的意义来看，自付额和净待遇总额可以作为各类参保人员群体的负担和享受待遇程度的衡量指标。
2、不同参保人员群体在同地区不同医疗条件下医疗保险待遇支付对比分析
从表2的统计数据可以看出，不同的参保人员群体在不同医疗机构就医享受的医疗待遇中，非公务员类参保人员在基层医疗机构就医由于没有公务员补助而相比之下得到更多的实惠，负担减轻。这说明如果决策机构制定倾向基层医疗机构的医疗待遇政策，不仅能促进基层卫生事业的发展，还能有效提高非公务员类参保人员在基层医疗机构就医的待遇和缩小非公务员类和公务员类参保人员的医疗待遇差距。
3、同群体在不同地区同医疗条件下医疗保险待遇支付对比分析
从表中统计数据来看，统筹基金支付和公务员补助相差太大，待遇总额从表面上看相差不太大，但待遇总额同样包含了个人帐户支付的自付部分费用，待遇总额随着个人帐户的资金量的变化而变化，变化范围为净待遇总额t～待遇总额T，可见待遇总额的差距是非常大的，这也进一步说明做实医疗保险个人帐户的重要意义。实际上真正能直接反映参保人员的医疗待遇的指标为净待遇总额t，说明区域经济差异的不平衡性造成的医疗保险待遇的差距确实太大。
（二）医疗卫生事业机构群体的分析
在医疗卫生事业机构群体的研究分析方面，我们将按照医疗卫生事业机构群体的划分对三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构和定点零售药店进行综合分析。
从表4中的统计数据可以看出，一级、二级医疗机构的门诊、住院各项指标与三级医疗机构相差太大，门诊慢性病相关待遇政策规定只有三级医疗机构具有门诊慢性病定点资格。究其原因可能有三点：一是一级医疗机构医疗卫生设施差、服务质量低；二是参保人员长期以来形成的不对称的就医观念，不信任一级医疗机构的医疗服务质量，造成“小病”和“大病”都往三级医疗机构挤的现象；三是从医疗保险待遇的相关政策来看，一级医疗机构也只有在住院时的统筹起付标准比二级和三级医疗机构低，并没有统筹支付比例、门诊就诊等相关待遇的优惠政策，这也在一定程度上加剧了参保人员与其在医疗服务质量低的一级医疗机构就医，还不如在医疗服务质量好的三级医疗机构就医放心的想法。因此，只有制定涉及一级医疗机构的相关优惠政策，提高一级医疗机构的配套设施质量，改变参保人员群体的不对称就医观点，才能促进基层医疗卫生事业的发展。
（三）医疗保险经办机构群体的分析
从表5可以看出：广西医疗保险经办机构的组织结构欠佳，机构性质级别不明，人员不足，专业技术人员特别紧缺，经办人员与参保人数的比例不合理，科室划分不统一，多数没有设立监督管理科室，监督管理职能不健全，审核监督力量非常薄弱，目标管理责任交叉，网络系统建设质量不高。这些不足在县级经办机构尤为突出，据调查，我区县级经办机构中行政人员平均为1.4人，医学、计算机、财会等专业技术人员尤为缺乏，有的县级经办机构人员结构较单一，没有医疗卫生专业的经办人员，甚至有的由1～2人负责包括网络系统的管理和维护、定点医疗机构的审核监督和医疗费用的审核和结算支付的所有工作，容易造成内控失灵，根本谈不上对日常医疗信息和医疗费用结算的有效审核监督。
二、广西医疗保险群体发展的对策
（一）提高统筹水平和统筹层次，建立弱势群体医疗补助金。目前我区在制度上基本实现了市级统筹，为今后省级统筹打下了基础。我们要坚持科学发展观，建设和谐医保，以人为本，坚持便民的原则，制定与经济发展相适应的医疗保险待遇相关政策，制定提高统筹水平、统筹层次和社会保险关系转移交接的相关政策，促使医疗保险统筹提高到省级统筹的高度。在提高统筹水平和统筹层次的同时，还应解决非公务员医疗待遇类群体建立专项医疗补助金和欠发达地区到相对发达地区异地就医医疗补助金问题。
（二）完善计算机网络系统。要实现真正意义上的便民的“全民医保”，既要有政策面的支持，还要有区域性和全国性的计算机网络系统平台的技术面的支持。目前开发的“金保工程”就是一个很好的基础性的全国计算机网络系统平台，为将来提高医疗保险统筹水平、统筹层次和社会保险关系的转移交接提供了技术面的支持。
（三）打造真正服务型、管理型、高效率型的决策机构和经办机构。医疗保险决策机构和经办机构的职能要向管理服务型职能的要求转变。要从根本上实现这种转变，笔者认为需要通过以下几个途径：一是要切实做到解放思想，以人为本，以民生为重，以人民群众的利益为重。二是要加强医疗保险经办机构能力建设，合理确定医疗保险经办机构人员编制和行政级别。重视和加强经办机构人才队伍建设，补足专业人才，尤其要配备专业知识性和管理性强的医药卫生专业人才，提高专业技术人员待遇，稳定专业技术人员队伍。三是加强审核监督力量，健全审核监督职能。四是医疗保险决策机构要主动地“谋事”和“想事”，积极调查研究分析，制定适合当前经济发展的医疗保险待遇政策，制定倾向弱势群体的医疗保险待遇政策，保证医疗保险各类群体的权益公平性，要仔细听取医疗保险经办机构工作实践中遇到的政策方面的问题和参保人员反馈的正确建议。五是医疗保险经办机构应加强管理和服务理念，建立各种技术标准、管理标准和服务标准，坚持以人为本和便民的原则，在政策许可范围内尽量减少经办环节，简化程序，实行人性化管理，加强与医疗保险决策机构、医疗机构和参保人员之间的沟通，加大对医疗保险待遇政策的宣传，积极向决策机构反映在工作实践中遇到的政策执行方面存在的问题和广大参保人员的意见。
（四）加强“两定管理”和职能建设。大力推进定点医疗机构分级管理，促进审核监督，实现精确化管理。充分发挥定点医疗机构分级管理的作用，进一步加强审核监督能力和形成定点医疗机构自我管理、约束的有效机制。重点在于应用定点医疗机构分级管理的评级标准、程序、分级层次、升降渠道和奖惩措施的信用评级所产生的社会影响效果。多渠道加强宣传，增强社会影响力，以此提升社会监督能力、医疗费用的控制和自我管理、约束的作用，对参保人员选择性就医、分流就医人员、合理公平使用医疗资源、提高基金有效使用率等起到良好预期作用。
（五）合理布局，促进全面协调的医疗卫生事业发展。应加大对基层医疗卫生机构的改革和投入，制定惠及基层医疗机构和参保人员群体的政策措施，建设医疗设施水平相对较高的初具规模的基层医疗卫生事业机构，培养具有专科性和全科性的医务人员，提高医疗服务质量水平。加大对医疗保险相关政策知识的宣传，增强广大参保人员对医疗保险个人帐户资金积累的重要意义的认识。引导参保人员小病就近到社区或乡镇卫生院诊治，大病再进二、三级医院作进一步的检查治疗，通过分流就诊达到有效缓解“看病难”和“看病贵”的目的。
（作者单位：广西壮族自治区社会保险事业局）