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目的探讨门诊药房发药出现差错的原因,同时讨论其改进措施。方法根据药师的工作流程,同时结合我院门诊药房实际运营情况,逐步分析药师在各个工作环节可能出现的差错类型、原因及改进措施。结果研究结果发现门诊药房药师在处方审核、调配、复核及发药等各个环节均有出错的可能性。结论努力提高药师业务水平和专业素质,避免各个环节可能出现的差错,提高药师工作的准确率。