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[摘要]腹膜透析相关性腹膜炎会增加腹膜透析患者的住院率和死亡率。结合文献讨论了腹透相关腹膜炎的一些预防工作。护士需要和可以做出很多有益的工作。
[关键词]腹膜透析相关腹膜炎;预防策略;护理策略
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0200-01
背景：长期严重的腹膜透析相关性腹膜炎（peritonealdialysis-related peritonitis，PDRP）会导致腹膜超滤不充分，最终可能导致腹膜超滤衰竭，是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者一个主要的、常见的并发症，也是PD患者失败的主要原因之一，增加PD患者的住院率和死亡率。作者结合肾内科的临床及护理实践，探讨PDRP相关理念及护理策略。
1.PDRP的定义、病因
定义：在PD治疗过程中，由于多种原因，造成致病原体侵入腹腔，导致的腹腔内急性感染性炎症。病因为致病性微生物。
2.PDRP的诊断
根据指南，符合下列2项或以上，PDRP即可诊断：腹膜透出液浑浊，伴或不伴发热、腹痛、压痛反跳痛;腹膜透出液白细胞计数超过100x106/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上;腹膜透出液微生物培养为阳性。
临床上多种疾病会出现PDRP类似表现，因此诊断PDRP时需排除其他急腹症，腹腔或盆腔肿瘤等;女性患者须排除妇科急症。
3.PDRP流行病学特点
腹透相关细菌性腹膜炎病原体最为常见的是葡萄球菌属和链球菌属，容易引起比较严重的腹膜炎。真菌性腹膜炎发病率比较低，但一旦出现，拔管率和死亡率比较高，但存在种族差异。
4.PDRP的预防策略
4.1PDRP预防是持续腹透重要工作。采取综合预防措施可降低PDRP的发生率。腹透单元应监测PDRP感染率，并对PDRP患者进行腹透液培养，与药事会联合分析PDRP的病因、菌种及敏感与耐药抗生素，并纳入透析品质管理圈，由品管圈人员制订预防、诊断、治疗、随访措施。
4.2品管圈的防治措施应该采取早期、联合、足量、有效、整体策略。从早期的宣教，透析置管，置管患者的反复强化培训，再到腹膜感染的早期诊断、病原体的培养及确认敏感抗生素、给药途径与疗程，是否血透及是否拔管等，及患者居家随访及再强化、再培训等，医护人员应综合分析判断消除病因，采取足量有效抗生素、作最有利诊治方案。
4.3经外源性途径（导管或隧道）PDRP预防策略
4.3.1按照指南无菌置管：建议置放双涤纶套的Tenckhoff硅胶管，固定导管时应双荷包缝合或双层缝合，导管的隧道出口方向应向下、向外，推荐术前静脉使用一次剂量1代或2代头孢菌素预防PDR。
4.3.2腹透管出口处护理和感染的防治：置管后伤口需无菌护理。出口处应保持干燥。应强化培训患者掌握出口处的常规无菌观念及进行自我护理。如果导管出口处、隧道发生感染，需及早处理。治疗无效考虑拔管，重新置管。
4.3.3居家腹透患者的培训和再培训：居家患者腹透液更换和腹透护理是由患者或看护者完成，因此对他们的培训及再培训特别重要。研究认为：2年内，对患者及看护者再培训超过20小时，明显减少PDRP的发生率。腹透单元应对患者及看护者按照标准流程培训考核并达最低要求。应使用培训过的PD护士对患者及看护者培训。
4.4经内源性途径（肠道或血源性）PDRP预防策略：便秘、腹泻或肠道感染会增加腹膜炎风险，应积极处理。肠功能障碍是老年PD患者发作腹膜炎的危险因素。
4.5针对腹膜炎高危因素的预防策略研究显示：高龄、糖尿病、血流动力学不稳定、血管粥样硬化、低钾血症、精神状态不稳定等等均为PDRP的危险因素，临床上需监测和处理。
5.停止腹透及拔管指征
出现以下情况，应停止腹透，移除腹透导管，更换为临时或长期血液透析治疗，并选择合适抗生素。①合并难治性隧道炎或严重出口处感染;或导管相关眭腹膜炎②;难治性腹膜炎;③病情危重（感染性休克或膿毒败血症）或合并外科妇产科情况（内科难以控制）;④频繁复发腹膜炎;⑤特殊病原体腹膜炎，如真菌、分支杆菌等;⑥包裹性腹膜硬化症。对难治性腹膜炎患者而言，国际腹透协会认为5天后透析液wBc清除失败，应移除腹透导管并停止透析治疗。当然，腹膜炎治疗效果需要全面评估，临床需仔细观察确定。
6总结
PDRP发生率及退出率很高，但是通过医生、护士与患者及看护者的共同努力，可以减少PDRP的发生率及退出率。护士在PDRP的预防工作方面必须和可以做很多有益的工作。
[关键词]腹膜透析相关腹膜炎;预防策略;护理策略
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0200-01
背景：长期严重的腹膜透析相关性腹膜炎（peritonealdialysis-related peritonitis，PDRP）会导致腹膜超滤不充分，最终可能导致腹膜超滤衰竭，是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者一个主要的、常见的并发症，也是PD患者失败的主要原因之一，增加PD患者的住院率和死亡率。作者结合肾内科的临床及护理实践，探讨PDRP相关理念及护理策略。
1.PDRP的定义、病因
定义：在PD治疗过程中，由于多种原因，造成致病原体侵入腹腔，导致的腹腔内急性感染性炎症。病因为致病性微生物。
2.PDRP的诊断
根据指南，符合下列2项或以上，PDRP即可诊断：腹膜透出液浑浊，伴或不伴发热、腹痛、压痛反跳痛;腹膜透出液白细胞计数超过100x106/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上;腹膜透出液微生物培养为阳性。
临床上多种疾病会出现PDRP类似表现，因此诊断PDRP时需排除其他急腹症，腹腔或盆腔肿瘤等;女性患者须排除妇科急症。
3.PDRP流行病学特点
腹透相关细菌性腹膜炎病原体最为常见的是葡萄球菌属和链球菌属，容易引起比较严重的腹膜炎。真菌性腹膜炎发病率比较低，但一旦出现，拔管率和死亡率比较高，但存在种族差异。
4.PDRP的预防策略
4.1PDRP预防是持续腹透重要工作。采取综合预防措施可降低PDRP的发生率。腹透单元应监测PDRP感染率，并对PDRP患者进行腹透液培养，与药事会联合分析PDRP的病因、菌种及敏感与耐药抗生素，并纳入透析品质管理圈，由品管圈人员制订预防、诊断、治疗、随访措施。
4.2品管圈的防治措施应该采取早期、联合、足量、有效、整体策略。从早期的宣教，透析置管，置管患者的反复强化培训，再到腹膜感染的早期诊断、病原体的培养及确认敏感抗生素、给药途径与疗程，是否血透及是否拔管等，及患者居家随访及再强化、再培训等，医护人员应综合分析判断消除病因，采取足量有效抗生素、作最有利诊治方案。
4.3经外源性途径（导管或隧道）PDRP预防策略
4.3.1按照指南无菌置管：建议置放双涤纶套的Tenckhoff硅胶管，固定导管时应双荷包缝合或双层缝合，导管的隧道出口方向应向下、向外，推荐术前静脉使用一次剂量1代或2代头孢菌素预防PDR。
4.3.2腹透管出口处护理和感染的防治：置管后伤口需无菌护理。出口处应保持干燥。应强化培训患者掌握出口处的常规无菌观念及进行自我护理。如果导管出口处、隧道发生感染，需及早处理。治疗无效考虑拔管，重新置管。
4.3.3居家腹透患者的培训和再培训：居家患者腹透液更换和腹透护理是由患者或看护者完成，因此对他们的培训及再培训特别重要。研究认为：2年内，对患者及看护者再培训超过20小时，明显减少PDRP的发生率。腹透单元应对患者及看护者按照标准流程培训考核并达最低要求。应使用培训过的PD护士对患者及看护者培训。
4.4经内源性途径（肠道或血源性）PDRP预防策略：便秘、腹泻或肠道感染会增加腹膜炎风险，应积极处理。肠功能障碍是老年PD患者发作腹膜炎的危险因素。
4.5针对腹膜炎高危因素的预防策略研究显示：高龄、糖尿病、血流动力学不稳定、血管粥样硬化、低钾血症、精神状态不稳定等等均为PDRP的危险因素，临床上需监测和处理。
5.停止腹透及拔管指征
出现以下情况，应停止腹透，移除腹透导管，更换为临时或长期血液透析治疗，并选择合适抗生素。①合并难治性隧道炎或严重出口处感染;或导管相关眭腹膜炎②;难治性腹膜炎;③病情危重（感染性休克或膿毒败血症）或合并外科妇产科情况（内科难以控制）;④频繁复发腹膜炎;⑤特殊病原体腹膜炎，如真菌、分支杆菌等;⑥包裹性腹膜硬化症。对难治性腹膜炎患者而言，国际腹透协会认为5天后透析液wBc清除失败，应移除腹透导管并停止透析治疗。当然，腹膜炎治疗效果需要全面评估，临床需仔细观察确定。
6总结
PDRP发生率及退出率很高，但是通过医生、护士与患者及看护者的共同努力，可以减少PDRP的发生率及退出率。护士在PDRP的预防工作方面必须和可以做很多有益的工作。