摘要：仲景吸收并继承前人有关瘀血的学术思想，充实完善血瘀学说及其治发，在《伤寒论》首提“瘀血”病名，强调治瘀当下之，重视攻下逐察，活用清热活血，首创活血利水，提出气血同治治疗因虚治瘀病症。治法与方剂为后世奠定基础，本文以虚实为主线对《伤寒杂病论》中常用方剂做一阐述。

关键词：伤寒论;张仲景;祛瘀

张仲景首创“瘀血”病名，创制30多首活血祛瘀方剂，内容丰富，按寨热可划分为温性祛瘀和凉性祛瘀，根据虚实证有攻下祛瘀和扶正祛瘀，还有利水消、理气化瘀等。探讨张仲景对化瘀法的运用，掌握其规律，对更好的运用化瘀法有重要意义。《伤寒杂病论》中的温经汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵挡汤等皆为临床常用方剂，本文以从虚到实为主线对临床常用方剂进行归纳比较。

1.温经汤

仲景《伤塞论）中用温经酒治疗冲任虚寒所致的崩漏，具有温经散寒，养血祛瘀之功效。《内经》中述“血气者，喜温而恶寒”，血得温则去，寒则不能流。温经汤是临床常用方剂，尤其是妇科，方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉，芍药、川芎、当归取四物汤之意，既能养血又能活血，阿胶、麦冬滋阴益血，半夏、生姜温中和胃降逆，人参和甘草均能补中益气，丹皮既能清阴分虚热，又助化瘀，制约方中温药太过。温经汤证属厥阴上热下寒，方中用药以温为主、以泻为辅，重在温经而非攻瘀，历来医家盛赞谓“过期不来者能通之，月经过多者能止之”。胡希恕先生认为，温经汤主要从脾胃着手，方中生姜、甘草、吴茱萸均能健运脾胃，脾胃为后天之本，能化生新血，新血生，瘀血去^[1]。也可将温经汤看作吴茱萸汤和麦门冬汤的合方，也可用于呕吐等消化道症状及头晕头痛等证，不必拘泥于调经助孕之用^[2]。

2.当归芍药散

当归芍药散主治妇人腹中疾痛。当归芍药散补益之力较温经汤、黄芪桂枝五物汤弱，长于活血利水。无论寒热虚实，皆可在此方基础上加减。《金匮要略.水气病篇》云：“经为血，血不利则为水”，唐容川在《血证论》中根据“血积既久，其水乃成”、“水虚则血竭”，强调“血病不离乎水”、“水病不离乎血”的病理关系。日本长尾善治通过研究认为“瘀血形成不单血循环的障碍，同时也有水代谢障碍。水血同病在临床中屡见不鲜。现代有研究表明，利水药能减轻心脏负荷，改善血液循环，达到活血祛瘀的目的。活血药改善血液循环，肾脏灌注增加，有利于利尿祛水。活血與利水相得益彰，血水同治，相济并行。

3.桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸用于治疗癥瘕痞块，方中桂枝温通血行，茯苓健脾利水，丹皮消瘀血，桃仁破血结，赤芍行血中之滞，还能缓急止痛，治疗腹痛症状。方中桂枝、桃仁、芍药、牡丹皮4味药均能化瘀行滞，茯苓利湿，此方也湿瘀并治，因为瘀血积滞日久，会阻滞气机，影响水液代谢，可继发水湿停聚。此方与当归芍药散相比，祛瘀力量强，以攻邪为主。临床也有在两方合用的基础上加减，用来治疗多种疾病，增强活血消癥、健脾利湿之功。桂枝茯苓丸加减治疗痛经、崩漏、卵巢囊肿、皮肤痤疮、各种疼痛等多种疾病。虽病因各不相同，但其发病机制均为瘀血湿阻，瘀多于湿，用桂枝茯苓丸加减。合方用得更多，比如与大柴胡汤合方治疗支气管哮喘、慢阻肺;与柴胡加龙骨牡蛎汤合方治疗脑血管性痴呆、脑梗塞等;与五苓散合方治疗脂肪肝;加大黄治疗痤疮、痔疮等等。黄煌曾将桂枝茯苓丸比作为“东方的阿司匹林”。

4.桃核承气汤

《伤寒论》中述“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。辩证要点是瘀热互结。桃核承气汤有桃核、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝五味药组成，就是在调胃承气汤“大黄、甘草、芒硝”三味药的基础上，加上一个桂枝。还有祛瘀的桃仁。“热结膀胱”就是指瘀血和里热，就是太阳病没有治愈，陷到里面的里热，与瘀血纠结在一起，在少腹这个地方，这个叫做热结膀胱。由于瘀血停滞在小腹部引起少腹急结，气上冲到脑，引发“其人如狂”，方中用桂枝降冲逆，桃仁放在第一位，祛瘀血。运用桃核承气汤治疗的病变部位，不管是在下焦，还是在上焦，还是在中焦，只要在我们中医辨证是阳明瘀热，都能取得良好治疗效果。桃核承气汤临床上并不局限于阳明蓄血证，更用于瘀血所致的脑系病症，更拓展用于跌打损伤、留瘀作痛，妇女痛经、闭经、恶露不下或不尽等。桃核承气汤的对药方是桂枝茯苓丸，前者治热瘀，以调胃承气汤泻热，后者不辩寒瘀热瘀，皆可在此基础上加减，若是阳明热邪重者，当属桃核承气汤加减效果更加。

5.抵挡汤

抵挡汤用桃仁、大黄加水蛭、虻虫而成，桃仁活血化瘀，更用酒大黄，使其入血分逐瘀通经。水蛭、虻虫为破结逐瘀之骏药，由此可见，抵当汤实属《伤寒论》中活血化瘀最为骏猛的方剂。抵当汤在临床上还可用治于女性精神分裂症，伴有经血瘀阻者多能取效，其作用机理与桃核承气汤大致相同。抵当汤与桃核承气汤二方，针对下焦蓄血的病机，在适应证上均包括下焦瘀血证与精神情志失常两个方面，同样多运用于妇女。尤在泾说：“抵当汤中，水蛭、虻虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝、甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪;瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也”。这段话为二方之峻缓作了区别，但读后仍有临证难用之感。根据我们的经验，凡下焦蓄血而热大于瘀，其人大便秘结，干燥难下的，则用桃核承气汤;如果瘀大于热，大便虽硬，但排解反而容易，大便色黑如煤，病人善忘或发狂的，则用抵当汤。

参考文献：

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[5]石婧，李军。桃核承气汤的历史沿革与在妇科中的临床应用[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（72）：219-220.