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[摘要]目的研究肥胖因素對青壮年病人半月板桶柄状撕裂预后的影响。方法
行半月板桶柄状撕裂修复缝合术病人83例，其中肥胖（体质量指数≥28 kg/㎡）者35例，非肥胖者48例。共行半月板缝合术88处，其中5例病人同时行内外侧半月板缝合术，随访时间平均22个月。术后应用BARRETT等制定的半月板修复术后临床愈合标准及MRI对病人半月板愈合率进行评估，应用视觉模拟评分法（VAS）进行膝关节疼痛自我感觉评定，应用国际膝关节文献委员会膝关节评分（IKDC评分）、膝关节Lyshlom评分、膝关节Tegner活动评分对手术前后膝关节功能及康复效果进行评定。结果
肥胖组和非肥胖组病人比较，术前及术后VAS、IKDC、Lysholm、Tegner评分差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内术前及术后VAS、IKDC、Lysholm、Tegner评分比较差异有统计学意义（t=5.71～35.77，P<0.05）；两组病人术中半月板损伤情况及软骨损伤程度比较差异无统计学意义（P>0.05）；肥胖组和非肥胖组半月板缝合完全愈合率分别为83.8%（31/37）和86.3%（44/51），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论肥胖因素对青壮年病人半月板桶柄状撕裂预后无明显影响。
[关键词]半月板，胫骨；治疗；肥胖；青壮年
半月板是人体膝关节内的环状纤维软骨盘，具有稳定膝关节、传递负荷等重要功能。膝关节肿胀、疼痛、软骨退变加速，会伴随半月板损伤而出现。为保留半月板正常生理功能，目前半月板损伤的主要治疗手段是对撕裂半月板行修复缝合术。半月板撕裂是青壮年临床膝关节活动性损伤中最常见的类型。目前国内外尚无青壮年半月板损伤病人体质量指数（BMI）与半月板修复缝合术成功率关系的相关报道。中国肥胖问题工作组规定，成年人BMI≥28 kg/㎡为肥胖。本研究对肥胖组和非肥胖组病人半月板缝合术后康复及预后效果进行评估，为肥胖青壮年病人半月板损伤临床治疗提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
2013年6月-2015年1月，在潍坊市人民医院行半月板桶柄状撕裂缝合术病人102例，9例病人术后失去随访，10例病人不符合纳入标准，共纳入研究病人83例。其中肥胖者35例，非肥胖者48例。83例病人共行半月板缝合术88处，肥胖组37处，非肥胖组51处，5例病人同时行内外侧半月板缝合术。所有病人手术均由同一手术小组医生完成。病人入选标准：①年龄<35岁，均为半月板损伤，无韧带断裂；②半月板撕裂部位位于半月板有血供区域（半月板红区和半月板红白区）；③半月板撕裂类型为桶柄样撕裂或单纯纵裂且撕裂长度>0.8cm；④病人既往无该关节手术史且术前相关影像学检查无膝关节骨性关节炎（OA）；⑤无其他手术禁忌证（如心脏疾病、下肢动静脉血栓等）；⑥肥胖病人均为单纯性肥胖，无其他疾病。两组病人一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。
1.2手术方法
手术方式均使用“环抱”缝合法。术中用半月板探钩探查确定半月板损伤部位。对于半月板体部偏后或者后角部位的损伤使用Fast-Fix缝合器进行全内缝合；对于半月板体部偏前或前角部位损伤使用由外向内（outside-in）方式缝合：选用20 mL空针针头穿刺，用PDS作引线，使用Fast-Fix缝合系统剩余涤纶缝线对撕裂半月板前角进行缝合。半月板缝合完毕后，再次用探钩探查半月板缝合是否稳定牢固，若半月板有不平整部位可用等离子刀或者刨刀处理。注意手术完毕要用弹力绷带对膝关节进行加压包扎处理，减少渗出、肿胀，并且用高分子聚乙烯支具对膝关节进行保护。术中记录病人软骨退变等级，行半月板损伤程度评估。
1.3术后康复
术后病人肢体恢复感觉即要求适度行踝关节屈伸活动，绷大腿及直腿抬高等锻炼。术后第3天换药时拆除加压包扎，让病人坐于床边行膝关节被动屈膝练习，角度达60°左右，之后每天逐渐增加度数，术后半月内禁止超过90°。术后1个月内要求病人屈膝角度逐步达120°，之后膝关节屈曲度数最大维持于120°。手术1.5个月后进一步加强膝关节屈曲练习，并逐渐达到正常膝关节屈膝活动范围。要求病人患肢在术后6周内扶拐辅助下非负重行走。6周之后，对于行半月板前角及半月板后角手术病人患肢可从部分负重行走恢复至完全负重行走；而对于行体部缝合病人则要求只能部分负重，避免过早负重行走造成半月板缝合处挤压，导致半月板不愈合。术后2个月所有病人患肢均完全负重。术后支具佩带要求：6周内，除去行膝关节屈伸康复练习时间之外都要求配戴；术后1.5～3.0月外出及下地活动时必须配戴；术后3.0个月可逐渐去掉支具。病人在术后第6～9月时可恢复正常运动。
1.4临床随访
所有病人术后均获随访，随访时间2年，平均22个月。应用BARRETT等制定的半月板修复术后临床愈合标准及MRI对病人半月板愈合率进行评估，应用视觉模拟评分法（VAS）进行膝关节疼痛自我感觉评定，应用国际膝关节文献委员会膝关节评分（IKDC评分）、膝关节Lyshlom评分、膝关节Tegner活动评分进行手术后膝关节功能评定。
1.5统计学处理
应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，符合正态分布计量资料结果用x±s表示，数据间比较采用两独样本t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1两组术中半月板及软骨损伤程度比较
两组半月板桶柄状撕裂均累及体部，部分同时累及后角，少数同时累及前角，无前角、体部及后角同时损伤者，两组比较差异无显著性（P>0.05）。两组病人软骨Outerbridge分级多为正常或伴轻度损伤，少数病人软骨损伤较重，差异无显著性（P>0.05）。两组半月板撕裂长度及缝合数量比较差异无显著性（P>0.05）。见表2。 2.2两组术前及末次随访结果比较
两组间比较，术前及末次随访VAS评分、IKDC评分、Lyshlom评分、Tegner评分差异无统计学意义（P>0.05），两组病人术前情况及术后康复效果无差异。两组病人末次随访VAS评分、IKDC评分、Lyshlom评分、Tegner评分均较术前有明显提高，差异有统计学意义（t=5.71～35.77，P<0.05）。见表3。
2.3两组病人术后半月板愈合率比较
肥胖组和非肥胖组半月板缝合完全愈合率分别为83.8%（31/37）和86.3%（44/51），两组比较差异无显著性（P>0.05）。对于手术效果欠佳病人实施二次手术，术中见肥胖组病人6处半月板缝合未完全愈合，其中3处为半月板完全未愈合，再次手术行半月板部分切除术；3处术中探查见缝合半月板稳定性良好但半月板未完全愈合，再次手术则保留半月板仅行膝关节镜下清理术。非肥胖组病人7处半月板未完全愈合，其中有4处为半月板完全未愈合，二次手术行半月板部分切除术；3处二次手术探查见半月板稳定性较好但半月板未完全愈合，手术仅行膝关节镜下清理术，未对半月板进行特殊处理。
3讨论
临床上半月板撕裂是膝关节运动损伤最常见类型之一，以往治疗方法是将损伤半月板进行切除。但随着研究深入，人们发现半月板对胫骨关节面的保护作用相当重要，半月板损伤及缺失极易引起关节退行性病变。有研究表明，半月板切除后会再生一部分，但切除后再生的半月板并不能代替原有半月板的功能和作用。因此，目前临床对半月板撕裂的治疗原则是尽力保留半月板环状结构，通过半月板缝合修复术尽量恢复其正常形态及功能。
行半月板縫合修复手术指征及术后愈合影响因素较多，包括病人年龄及半月板损伤部位、损伤时间、损伤类型、术后康复计划等。对于影响半月板愈合的因素研究颇多，但目前无肥胖影响青壮年半月板缝合预后成功率的报道。目前，BMI超标被认为是膝骨关节炎（OA）的诱发因素之一，也有荟萃分析表明肥胖者膝OA患病率较体质量正常者高3倍。但根据肥胖病人膝OA的严重程度高认为肥胖病人半月板修复成功率低，并不完全准确，这其中忽略了年龄因素在疾病发生发展过程中的重要作用。有研究对中年（45～55岁）无膝OA人群随访结果显示，肥胖者软骨损伤程度明显高于非肥胖者，但二者半月板损伤率差异却无统计学意义；同时研究发现，BMI>35 kg/㎡病人的软骨和半月板损伤程度明显减轻可能与其运动量过少有关系。另有研究结果显示，年龄50～79岁人群BMI增大，半月板手术机会增加，但该研究并未包含青壮年病人。还有研究结果显示，年龄大于50岁病人半月板后角撕裂与半月板水平撕裂者的BMI比较差异无统计学意义，即BMI增加不能引起半月板损伤概率及损伤部位的不同。因此，针对肥胖是否影响青壮年半月板损伤及预后研究具有重要的临床意义。
青壮年是社会的主力人群，身体素质较好，各个生命器官都处于最佳状态，其半月板损伤较年老病人术后普遍易愈合。本研究中肥胖组与非肥胖组病人半月板缝合术后的完全愈合率分别为83.8%和86.3%，若将半月板部分愈合但尚未完全愈合纳入半月板有愈合能力，则上述愈合率分别为91.9%和92.2%，该结果与国内外文献报道半月板愈合率相一致。半月板愈合与以下因素密切相关：手术指征的把握，手术熟练程度，术后康复方案等。本研究对纳入病人手术指征把握严格，大多有明确膝关节扭伤等病史，均采用同样手术方式及康复方案，结果显示两组病人半月板手术预后差异无显著性。本文二次手术发现初次半月板损伤情况严重、损伤时间长、桶状撕裂累及长度大者预后较差，因缺乏大样本资料支持，暂未得出明确结论。本研究纳入病人膝关节软骨未见大面积剥脱，两组病人软骨损伤程度差异无显著性，可能与病人年龄及诊治时间相关。同时，两组病人半月板术后运动评分及疼痛感觉均明显改善，说明半月板修复术治疗半月板损伤可取得良好效果。本研究两组病人半月板愈合率差异无显著性，表明肥胖因素对青壮年病人半月板桶柄状撕裂预后无明显影响。因此，对于年轻肥胖病人半月板损伤可按正常手术要求进行操作而不应将肥胖列为手术禁忌证。
本文研究尚有以下不足之处：①肥胖可能不是病人分组之间唯一的区别，尽管两组病人的年龄、性别以及病情等相近，但是其他身心健康因素可能会对评估结果产生不利影响；②该研究是回顾性研究，未对肥胖与非肥胖青壮年病人半月板生理及生化改变进行观察；③随访期可能较短（平均22个月），半月板尚可能有完全愈合能力；④本研究未纳入半月板其他类型损伤且纳入病人数量相对较少，可能导致结论有失偏颇。
综上所述，肥胖青壮年病人半月板桶柄状撕裂预后与非肥胖病人未见明显不同，值得临床关注。
行半月板桶柄状撕裂修复缝合术病人83例，其中肥胖（体质量指数≥28 kg/㎡）者35例，非肥胖者48例。共行半月板缝合术88处，其中5例病人同时行内外侧半月板缝合术，随访时间平均22个月。术后应用BARRETT等制定的半月板修复术后临床愈合标准及MRI对病人半月板愈合率进行评估，应用视觉模拟评分法（VAS）进行膝关节疼痛自我感觉评定，应用国际膝关节文献委员会膝关节评分（IKDC评分）、膝关节Lyshlom评分、膝关节Tegner活动评分对手术前后膝关节功能及康复效果进行评定。结果
肥胖组和非肥胖组病人比较，术前及术后VAS、IKDC、Lysholm、Tegner评分差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内术前及术后VAS、IKDC、Lysholm、Tegner评分比较差异有统计学意义（t=5.71～35.77，P<0.05）；两组病人术中半月板损伤情况及软骨损伤程度比较差异无统计学意义（P>0.05）；肥胖组和非肥胖组半月板缝合完全愈合率分别为83.8%（31/37）和86.3%（44/51），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论肥胖因素对青壮年病人半月板桶柄状撕裂预后无明显影响。
[关键词]半月板，胫骨；治疗；肥胖；青壮年
半月板是人体膝关节内的环状纤维软骨盘，具有稳定膝关节、传递负荷等重要功能。膝关节肿胀、疼痛、软骨退变加速，会伴随半月板损伤而出现。为保留半月板正常生理功能，目前半月板损伤的主要治疗手段是对撕裂半月板行修复缝合术。半月板撕裂是青壮年临床膝关节活动性损伤中最常见的类型。目前国内外尚无青壮年半月板损伤病人体质量指数（BMI）与半月板修复缝合术成功率关系的相关报道。中国肥胖问题工作组规定，成年人BMI≥28 kg/㎡为肥胖。本研究对肥胖组和非肥胖组病人半月板缝合术后康复及预后效果进行评估，为肥胖青壮年病人半月板损伤临床治疗提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
2013年6月-2015年1月，在潍坊市人民医院行半月板桶柄状撕裂缝合术病人102例，9例病人术后失去随访，10例病人不符合纳入标准，共纳入研究病人83例。其中肥胖者35例，非肥胖者48例。83例病人共行半月板缝合术88处，肥胖组37处，非肥胖组51处，5例病人同时行内外侧半月板缝合术。所有病人手术均由同一手术小组医生完成。病人入选标准：①年龄<35岁，均为半月板损伤，无韧带断裂；②半月板撕裂部位位于半月板有血供区域（半月板红区和半月板红白区）；③半月板撕裂类型为桶柄样撕裂或单纯纵裂且撕裂长度>0.8cm；④病人既往无该关节手术史且术前相关影像学检查无膝关节骨性关节炎（OA）；⑤无其他手术禁忌证（如心脏疾病、下肢动静脉血栓等）；⑥肥胖病人均为单纯性肥胖，无其他疾病。两组病人一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。
1.2手术方法
手术方式均使用“环抱”缝合法。术中用半月板探钩探查确定半月板损伤部位。对于半月板体部偏后或者后角部位的损伤使用Fast-Fix缝合器进行全内缝合；对于半月板体部偏前或前角部位损伤使用由外向内（outside-in）方式缝合：选用20 mL空针针头穿刺，用PDS作引线，使用Fast-Fix缝合系统剩余涤纶缝线对撕裂半月板前角进行缝合。半月板缝合完毕后，再次用探钩探查半月板缝合是否稳定牢固，若半月板有不平整部位可用等离子刀或者刨刀处理。注意手术完毕要用弹力绷带对膝关节进行加压包扎处理，减少渗出、肿胀，并且用高分子聚乙烯支具对膝关节进行保护。术中记录病人软骨退变等级，行半月板损伤程度评估。
1.3术后康复
术后病人肢体恢复感觉即要求适度行踝关节屈伸活动，绷大腿及直腿抬高等锻炼。术后第3天换药时拆除加压包扎，让病人坐于床边行膝关节被动屈膝练习，角度达60°左右，之后每天逐渐增加度数，术后半月内禁止超过90°。术后1个月内要求病人屈膝角度逐步达120°，之后膝关节屈曲度数最大维持于120°。手术1.5个月后进一步加强膝关节屈曲练习，并逐渐达到正常膝关节屈膝活动范围。要求病人患肢在术后6周内扶拐辅助下非负重行走。6周之后，对于行半月板前角及半月板后角手术病人患肢可从部分负重行走恢复至完全负重行走；而对于行体部缝合病人则要求只能部分负重，避免过早负重行走造成半月板缝合处挤压，导致半月板不愈合。术后2个月所有病人患肢均完全负重。术后支具佩带要求：6周内，除去行膝关节屈伸康复练习时间之外都要求配戴；术后1.5～3.0月外出及下地活动时必须配戴；术后3.0个月可逐渐去掉支具。病人在术后第6～9月时可恢复正常运动。
1.4临床随访
所有病人术后均获随访，随访时间2年，平均22个月。应用BARRETT等制定的半月板修复术后临床愈合标准及MRI对病人半月板愈合率进行评估，应用视觉模拟评分法（VAS）进行膝关节疼痛自我感觉评定，应用国际膝关节文献委员会膝关节评分（IKDC评分）、膝关节Lyshlom评分、膝关节Tegner活动评分进行手术后膝关节功能评定。
1.5统计学处理
应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，符合正态分布计量资料结果用x±s表示，数据间比较采用两独样本t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1两组术中半月板及软骨损伤程度比较
两组半月板桶柄状撕裂均累及体部，部分同时累及后角，少数同时累及前角，无前角、体部及后角同时损伤者，两组比较差异无显著性（P>0.05）。两组病人软骨Outerbridge分级多为正常或伴轻度损伤，少数病人软骨损伤较重，差异无显著性（P>0.05）。两组半月板撕裂长度及缝合数量比较差异无显著性（P>0.05）。见表2。 2.2两组术前及末次随访结果比较
两组间比较，术前及末次随访VAS评分、IKDC评分、Lyshlom评分、Tegner评分差异无统计学意义（P>0.05），两组病人术前情况及术后康复效果无差异。两组病人末次随访VAS评分、IKDC评分、Lyshlom评分、Tegner评分均较术前有明显提高，差异有统计学意义（t=5.71～35.77，P<0.05）。见表3。
2.3两组病人术后半月板愈合率比较
肥胖组和非肥胖组半月板缝合完全愈合率分别为83.8%（31/37）和86.3%（44/51），两组比较差异无显著性（P>0.05）。对于手术效果欠佳病人实施二次手术，术中见肥胖组病人6处半月板缝合未完全愈合，其中3处为半月板完全未愈合，再次手术行半月板部分切除术；3处术中探查见缝合半月板稳定性良好但半月板未完全愈合，再次手术则保留半月板仅行膝关节镜下清理术。非肥胖组病人7处半月板未完全愈合，其中有4处为半月板完全未愈合，二次手术行半月板部分切除术；3处二次手术探查见半月板稳定性较好但半月板未完全愈合，手术仅行膝关节镜下清理术，未对半月板进行特殊处理。
3讨论
临床上半月板撕裂是膝关节运动损伤最常见类型之一，以往治疗方法是将损伤半月板进行切除。但随着研究深入，人们发现半月板对胫骨关节面的保护作用相当重要，半月板损伤及缺失极易引起关节退行性病变。有研究表明，半月板切除后会再生一部分，但切除后再生的半月板并不能代替原有半月板的功能和作用。因此，目前临床对半月板撕裂的治疗原则是尽力保留半月板环状结构，通过半月板缝合修复术尽量恢复其正常形态及功能。
行半月板縫合修复手术指征及术后愈合影响因素较多，包括病人年龄及半月板损伤部位、损伤时间、损伤类型、术后康复计划等。对于影响半月板愈合的因素研究颇多，但目前无肥胖影响青壮年半月板缝合预后成功率的报道。目前，BMI超标被认为是膝骨关节炎（OA）的诱发因素之一，也有荟萃分析表明肥胖者膝OA患病率较体质量正常者高3倍。但根据肥胖病人膝OA的严重程度高认为肥胖病人半月板修复成功率低，并不完全准确，这其中忽略了年龄因素在疾病发生发展过程中的重要作用。有研究对中年（45～55岁）无膝OA人群随访结果显示，肥胖者软骨损伤程度明显高于非肥胖者，但二者半月板损伤率差异却无统计学意义；同时研究发现，BMI>35 kg/㎡病人的软骨和半月板损伤程度明显减轻可能与其运动量过少有关系。另有研究结果显示，年龄50～79岁人群BMI增大，半月板手术机会增加，但该研究并未包含青壮年病人。还有研究结果显示，年龄大于50岁病人半月板后角撕裂与半月板水平撕裂者的BMI比较差异无统计学意义，即BMI增加不能引起半月板损伤概率及损伤部位的不同。因此，针对肥胖是否影响青壮年半月板损伤及预后研究具有重要的临床意义。
青壮年是社会的主力人群，身体素质较好，各个生命器官都处于最佳状态，其半月板损伤较年老病人术后普遍易愈合。本研究中肥胖组与非肥胖组病人半月板缝合术后的完全愈合率分别为83.8%和86.3%，若将半月板部分愈合但尚未完全愈合纳入半月板有愈合能力，则上述愈合率分别为91.9%和92.2%，该结果与国内外文献报道半月板愈合率相一致。半月板愈合与以下因素密切相关：手术指征的把握，手术熟练程度，术后康复方案等。本研究对纳入病人手术指征把握严格，大多有明确膝关节扭伤等病史，均采用同样手术方式及康复方案，结果显示两组病人半月板手术预后差异无显著性。本文二次手术发现初次半月板损伤情况严重、损伤时间长、桶状撕裂累及长度大者预后较差，因缺乏大样本资料支持，暂未得出明确结论。本研究纳入病人膝关节软骨未见大面积剥脱，两组病人软骨损伤程度差异无显著性，可能与病人年龄及诊治时间相关。同时，两组病人半月板术后运动评分及疼痛感觉均明显改善，说明半月板修复术治疗半月板损伤可取得良好效果。本研究两组病人半月板愈合率差异无显著性，表明肥胖因素对青壮年病人半月板桶柄状撕裂预后无明显影响。因此，对于年轻肥胖病人半月板损伤可按正常手术要求进行操作而不应将肥胖列为手术禁忌证。
本文研究尚有以下不足之处：①肥胖可能不是病人分组之间唯一的区别，尽管两组病人的年龄、性别以及病情等相近，但是其他身心健康因素可能会对评估结果产生不利影响；②该研究是回顾性研究，未对肥胖与非肥胖青壮年病人半月板生理及生化改变进行观察；③随访期可能较短（平均22个月），半月板尚可能有完全愈合能力；④本研究未纳入半月板其他类型损伤且纳入病人数量相对较少，可能导致结论有失偏颇。
综上所述，肥胖青壮年病人半月板桶柄状撕裂预后与非肥胖病人未见明显不同，值得临床关注。