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关键词 2型糖尿病 肝硬化 临床治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.058
肝脏是人体物质代谢的重要脏器，糖、脂、蛋白质及维生素等代谢都由肝细胞来完成。肝硬化是肝脏呈慢性、进行性、弥漫性、纤维性病变，特征表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生。广泛的肝细胞坏死可引起糖代谢紊乱，继发糖尿病，高达80%的肝硬化患者有糖耐量降低，10%～20%出现临床糖尿病［1］，因此2型糖尿病合并肝硬化患者血糖控制变得非常困难。
2005～2010年通过对72例2型糖尿病合并肝硬化患者的临床治疗经过进行回顾性分析，临床治疗上2型糖尿病合并肝硬化患者既要有效控制血糖、又要避免肝脏损害加重。现报告如下。
资料与方法
2005年1月～2010年10月收治2型糖尿病患者264例，其中并发肝硬化72例，其中男56例，女16例，年龄54～75岁，糖尿病程15～30年，肝硬化病程1～15年。
诊断标准：①在肝硬化或病毒性肝炎前有2型糖尿病史；②有明确的肝损害及肝功能异常的临床表现、生化检查证据。
临床表现：72例患者中，乏力、纳差、腹胀、蜘蛛痣72例；腹水68例；恶心、呕吐58例；贫血53例；脾大61例；消化道出血34例。72例患者中糖尿病的“三多一少”症状不明显，无1例发生糖尿病神经及血管并发症。
实验室检查：72例患者中，乙肝表面抗原阳性64例；谷氨酸氨基转移酶40.0～855.0U/L、总胆红素10.0～445.0mmol/L、白蛋白20.0～35.0g/L。空腹血糖7.0～11.1mmol/L 15例，＞11.1mmol/L 57例。餐后2小时血糖均＞11.1mmol/L。
治疗：72例患者入院后均给予适当控制饮食、胰岛素控制血糖，改善肝功能，支持对症等治疗4～6周。
结 果
症状明显改善，肝功能好转，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～9.0mmol/L 58例；空腹血糖控制在正常范围10例；空腹血糖7.0～11.1mmol/L 3例；1例肝功能衰竭合并肝性脑病死亡。
讨 论
控制饮食：控制饮食是糖尿病患者控制血糖的一项重要的基础治疗措施，而糖尿病合并肝硬化后，该类患者由于肝功能明显减退，大多数都会出现营养不良，肝硬化饮食一般要求进食高热量、高蛋白质、高维生素的饮食。因此为了控制血糖，过于严格控制总热量不仅使营养不良加重，而且容易导致蛋白质分解过多诱发肝性脑病等。故对于糖尿病合并肝硬化患者，每天热量不能限制过严，一般35～40Kcal/kg以上，碳水化合物的摄入应适当增加，占总热量的60%～70%。蛋白质补充需足够，1.0～1.5g/(kg•日)，以优质蛋白为主，若并发肝性脑病需限制蛋白质的摄入，以植物蛋白为主。脂肪摄入要相应减少，不超过总热量的20%。少食多餐，每天分配应为1/7、2/7、2/7、2/7，这样既能有效控制血糖，又能改善肝硬化患者营养状况。
口服降糖药物治疗：2型糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上往往选用口服降糖的药物，临床上口服降糖药主要有磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂四大类，这些口服降糖药都有一定的肝毒性，尤其是二甲双胍和噻唑烷二酮制剂。对于肝功能严重减退的肝硬化患者来说，使用的药物即使肝毒性很轻微，有时也会致命。因为这些口服降糖药往往通过肝脏进行代谢，药物剂量即便在正常范围之内，由于肝功能减退药物代谢减慢也容易导致不良反应加大。因此2型糖尿病合并肝硬化患者应慎用磺脲类促胰岛素分泌剂，禁用双胍类和噻唑烷二酮类药物。
胰岛素治疗：由于肝硬化患者肝脏功能严重减退，肝脏对胰岛素、胰高糖素、促腎上腺皮质激素、雌激素等灭活能力减弱，故2型糖尿病合并肝硬化患者普遍存在高胰岛素血症、胰岛素分泌曲线正常或高峰后移［2］，胰岛素抵抗等［3，4］，但对此类患者由于不能很好通过控制饮食、运动或口服降糖药来控制血糖，所以胰岛素治疗仍为首选。但应用胰岛素的主要危险就是有可能发生严重的低血糖，正常情况下机体发生低血糖，胰岛A细胞会分泌胰高血糖素。胰高血糖素具有很强的促进糖原分解和糖异生作用，使血糖明显升高。由于该类患者的肝功能减退使肝糖原贮存减少，胰高血糖素刺激肝糖原分解成葡萄糖的能力要比正常人低，因此该类患者应用胰岛素更容易比单纯糖尿病患者出现致命的低血糖，另外该类患者由于严重肝功能严重减退常常并发肝性脑病，遵医嘱治疗的能力降低，这些都会增加使用胰岛素的危险，因此该类患者血糖波动大，若胰岛素用量较一般糖尿病用量大，易发生严重低血糖反应。另外由于肝硬化时肝糖原合成及储存分解障碍，故血糖不宜降得太低。因此该类患者宜采用速效胰岛素，同时应密切监测血糖或尿糖的变化，通过空腹血糖或尿糖的测定来调整胰岛素的剂量，如一般给予普通胰岛素20U，再根据血糖值调整胰岛素用量。
肝硬化的治疗：在控制血糖的同时，该类患者还要重点进行肝硬化的治疗，因为该类患者往往在出现心、脑、肾靶器官损害等并发症前就会死于肝功能衰竭。所以对于该类患者除了积极控制血糖外，还应该进行改善肝功能、对症支持治疗及防治并发症。在这些治疗措施中某些药物的使用应多加注意，如在治疗肝硬化腹水时，噻嗪类利尿剂可致糖耐量降低而使血糖升高，速尿能抑制胰岛释放胰岛素，使血浆胰岛素水平下降而使血糖升高，应不用或慎用噻嗪类利尿剂和速尿，可选用安体舒通或氨苯喋啶。
综上所述，2型糖尿病合并肝硬化患者病情复杂，在治疗过程中存在相互矛盾的一面，治疗时要避免加重肝脏损害(如饮食控制、口服降糖药的应用等)，在适当控制饮食等基础上主要选用胰岛素来有效控制血糖。
参考文献
1 许曼音.糖尿病学［M］.上海:上海科学技术出版社,2003:638-639.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.058
肝脏是人体物质代谢的重要脏器，糖、脂、蛋白质及维生素等代谢都由肝细胞来完成。肝硬化是肝脏呈慢性、进行性、弥漫性、纤维性病变，特征表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生。广泛的肝细胞坏死可引起糖代谢紊乱，继发糖尿病，高达80%的肝硬化患者有糖耐量降低，10%～20%出现临床糖尿病［1］，因此2型糖尿病合并肝硬化患者血糖控制变得非常困难。
2005～2010年通过对72例2型糖尿病合并肝硬化患者的临床治疗经过进行回顾性分析，临床治疗上2型糖尿病合并肝硬化患者既要有效控制血糖、又要避免肝脏损害加重。现报告如下。
资料与方法
2005年1月～2010年10月收治2型糖尿病患者264例，其中并发肝硬化72例，其中男56例，女16例，年龄54～75岁，糖尿病程15～30年，肝硬化病程1～15年。
诊断标准：①在肝硬化或病毒性肝炎前有2型糖尿病史；②有明确的肝损害及肝功能异常的临床表现、生化检查证据。
临床表现：72例患者中，乏力、纳差、腹胀、蜘蛛痣72例；腹水68例；恶心、呕吐58例；贫血53例；脾大61例；消化道出血34例。72例患者中糖尿病的“三多一少”症状不明显，无1例发生糖尿病神经及血管并发症。
实验室检查：72例患者中，乙肝表面抗原阳性64例；谷氨酸氨基转移酶40.0～855.0U/L、总胆红素10.0～445.0mmol/L、白蛋白20.0～35.0g/L。空腹血糖7.0～11.1mmol/L 15例，＞11.1mmol/L 57例。餐后2小时血糖均＞11.1mmol/L。
治疗：72例患者入院后均给予适当控制饮食、胰岛素控制血糖，改善肝功能，支持对症等治疗4～6周。
结 果
症状明显改善，肝功能好转，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～9.0mmol/L 58例；空腹血糖控制在正常范围10例；空腹血糖7.0～11.1mmol/L 3例；1例肝功能衰竭合并肝性脑病死亡。
讨 论
控制饮食：控制饮食是糖尿病患者控制血糖的一项重要的基础治疗措施，而糖尿病合并肝硬化后，该类患者由于肝功能明显减退，大多数都会出现营养不良，肝硬化饮食一般要求进食高热量、高蛋白质、高维生素的饮食。因此为了控制血糖，过于严格控制总热量不仅使营养不良加重，而且容易导致蛋白质分解过多诱发肝性脑病等。故对于糖尿病合并肝硬化患者，每天热量不能限制过严，一般35～40Kcal/kg以上，碳水化合物的摄入应适当增加，占总热量的60%～70%。蛋白质补充需足够，1.0～1.5g/(kg•日)，以优质蛋白为主，若并发肝性脑病需限制蛋白质的摄入，以植物蛋白为主。脂肪摄入要相应减少，不超过总热量的20%。少食多餐，每天分配应为1/7、2/7、2/7、2/7，这样既能有效控制血糖，又能改善肝硬化患者营养状况。
口服降糖药物治疗：2型糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上往往选用口服降糖的药物，临床上口服降糖药主要有磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂四大类，这些口服降糖药都有一定的肝毒性，尤其是二甲双胍和噻唑烷二酮制剂。对于肝功能严重减退的肝硬化患者来说，使用的药物即使肝毒性很轻微，有时也会致命。因为这些口服降糖药往往通过肝脏进行代谢，药物剂量即便在正常范围之内，由于肝功能减退药物代谢减慢也容易导致不良反应加大。因此2型糖尿病合并肝硬化患者应慎用磺脲类促胰岛素分泌剂，禁用双胍类和噻唑烷二酮类药物。
胰岛素治疗：由于肝硬化患者肝脏功能严重减退，肝脏对胰岛素、胰高糖素、促腎上腺皮质激素、雌激素等灭活能力减弱，故2型糖尿病合并肝硬化患者普遍存在高胰岛素血症、胰岛素分泌曲线正常或高峰后移［2］，胰岛素抵抗等［3，4］，但对此类患者由于不能很好通过控制饮食、运动或口服降糖药来控制血糖，所以胰岛素治疗仍为首选。但应用胰岛素的主要危险就是有可能发生严重的低血糖，正常情况下机体发生低血糖，胰岛A细胞会分泌胰高血糖素。胰高血糖素具有很强的促进糖原分解和糖异生作用，使血糖明显升高。由于该类患者的肝功能减退使肝糖原贮存减少，胰高血糖素刺激肝糖原分解成葡萄糖的能力要比正常人低，因此该类患者应用胰岛素更容易比单纯糖尿病患者出现致命的低血糖，另外该类患者由于严重肝功能严重减退常常并发肝性脑病，遵医嘱治疗的能力降低，这些都会增加使用胰岛素的危险，因此该类患者血糖波动大，若胰岛素用量较一般糖尿病用量大，易发生严重低血糖反应。另外由于肝硬化时肝糖原合成及储存分解障碍，故血糖不宜降得太低。因此该类患者宜采用速效胰岛素，同时应密切监测血糖或尿糖的变化，通过空腹血糖或尿糖的测定来调整胰岛素的剂量，如一般给予普通胰岛素20U，再根据血糖值调整胰岛素用量。
肝硬化的治疗：在控制血糖的同时，该类患者还要重点进行肝硬化的治疗，因为该类患者往往在出现心、脑、肾靶器官损害等并发症前就会死于肝功能衰竭。所以对于该类患者除了积极控制血糖外，还应该进行改善肝功能、对症支持治疗及防治并发症。在这些治疗措施中某些药物的使用应多加注意，如在治疗肝硬化腹水时，噻嗪类利尿剂可致糖耐量降低而使血糖升高，速尿能抑制胰岛释放胰岛素，使血浆胰岛素水平下降而使血糖升高，应不用或慎用噻嗪类利尿剂和速尿，可选用安体舒通或氨苯喋啶。
综上所述，2型糖尿病合并肝硬化患者病情复杂，在治疗过程中存在相互矛盾的一面，治疗时要避免加重肝脏损害(如饮食控制、口服降糖药的应用等)，在适当控制饮食等基础上主要选用胰岛素来有效控制血糖。
参考文献
1 许曼音.糖尿病学［M］.上海:上海科学技术出版社,2003:638-639.