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摘 要 目的：探讨颅内血肿微创穿刺外引流术后再出血的相关因素。方法：对60例颅内血肿微创穿刺外引流术后8例再出血病例资料进行分析。结果：术中再出血5例收缩压>180mmHg，发病6～12小时内手术再出血4例，术中抽吸速度>20ml/分出血4例，术后再出血2例。结论：手术定位、手术时间、术前术中术后血压、抽吸速度与颅内血肿微创穿刺外引流术后再出血有关，需综合患者具体情况进进行防治。
关键词 颅内血肿 微创穿刺外引流术 再出血
由于高血压所致的脑出血属于一种较为严重的脑血管疾病，在所有脑血管疾病当中是较为常见的危急情况之一，也正因为其病情危急，及时救助的困难，这就导致其致残率、致死率较高。有调查研究显示，我国急性脑出血患者当中有20%～30%是由于高血压所致的脑出血[1]。颅内血肿微创穿刺外引流术是使用脑室外引流管软通道完成的，手术安全、迅速有效，但是其缺点就是有可能发生二次出血，加重病情，危急生命。故对该项手术出现术中以外的各种因素进行研究显得尤为重要。
资料与方法
2009年3月-2012年5月收治高血压性脑出血患者60例，均符合诊断标准[2]，其中男29例，女31例，年龄38～74岁，平均（51.32±10.26）岁。出血部位：基底节区41例，其他部位19例。出血量按多田氏公式30～60ml。其中<40ml 20例，40～50ml 29例，>50ml 11例，平均（41.22±11.06）ml。
颅内血肿微创外引流术：选取符合颅内血肿微创外引流术指征患者60例，均采用脑室外引流装置。手术时间均在发病后6～24小时。在CT定位下，避开外侧裂血管以及重要功能区，避开脑膜中动脉主干及前支和后支，选取最佳穿刺点。常规消毒铺巾局麻后，应用电动锥颅钻锥颅后，选用脑室外引流管置入至血肿中心后拔出针芯，当看到有血液流出后进行常规的固定，然后对血肿部位进行冲洗抽吸，完毕后摆好引流管位置保证其没有任何堵塞后进行头皮固定并接入引流袋。残余血肿腔分次注入尿激酶后逐步清除，根据病情1～2次/日或缓慢抽吸血肿，每天多次，每次2万U尿激酶加入4ml生理盐水，夹管2小时后放开引流管引流，通过头CT检查结果来对引流管冲洗的位置进行不断的调整，当血肿量<5ml时拔除引流管。术前和术后24小时内复查CT。将术中有新鲜血液流出和术后复查CT所测的血肿量>排出量+残存量定为再出血。
结 果
术中再出血6例，术后再出血2例。
血压对再出血的影响：术前收缩压>180mmHg 19例，再出血5例；术前收缩压<180mmHg 35例，再出血3例。我们可以看出，术前收缩压越高其发生出血的可能性将会越大。舒张压变化与再出血无相关性。
手术定位与再出血：在本实验发生再出血的8例患者当中，术中CT复查显示有1例患者的引流管位于血肿边缘。当我们进行引流管导入时，其靶点位置最好放在血肿的中心略偏后部位，而不要把其放在血肿腔的边缘或是其以外的地方。
手术时间与再出血：发病6～12小时内手术20例，再出血4例；12～24小时手术31例，再出血3例；25～72小时手术9例，再出血1例。再出血在12小时内手术组与>6小时后手术组之间差异有统计学意义，12～24小时与25～72小时间差异无统计学意义。
抽吸量对再出血的影响：本组2例基底节出血在抽吸出50%的陈旧血时出现新鲜血流出，4例在抽吸量70%时有新鲜血液流出，用注射用蛇毒血凝酶1KU+冰生理盐水2ml，注入后闭管5分钟，止血成功。
躁动不安对再出血的影响：本组2例基底节区出血术中躁动不安出现新鲜液体流出，1例基底节出血，术后躁动不安，手术后第一天从引流管流出新鲜血，经镇静及用注射用蛇毒血凝酶1KU+冰生理盐水2ml冲洗，出血停止。
抽吸速度的影响：由于未规定注射器的抽吸速度，不同人员的不同操作会生成不同的结果。本组术中出血6例中，术中抽吸速度>20ml/分出血4例，10～20ml/分出血2例，<10ml/分无出血者。术后出血2例中，均术中抽吸速度>15ml/分。
讨 论
在进行颅内血肿微创穿刺外引流术时，一定要尽可能的减少对大脑组织的损伤，所以我们采用硅胶软管进行穿刺，其具有操作灵活、变形性好、调整方便等诸多优点，这样就能很好的保证在整个引流过程中的通畅。另外，引流管位置的选择也是很重要的，所以我们这次采用术中CT联合应用，这就使得手术穿刺位置准确，引流管导入位置适当。但是，其也有一定的不好之处，那就是管道易堵、减压效果不显著等。但是，经过不断的研究探讨利弊，该方法值得在临床中进行广泛应用。
手术时机的选择：既往认为原发性高血压性脑出血的血肿形成是一个短暂过程，入院后症状加重是由于脑水肿所致。但随着影像学的不断发展，研究发现在脑出血发病后的一定时间之内血肿依然有增大现象，且多数研究一致认为血肿扩大一般在发病24小时以内。钟有安等认为[3]，脑出血量≤50ml患者6～12小时为最佳手术时间窗；而>50ml患者在条件允许的情况下超早期行颅内血肿微创手术其治疗效果明显优于较晚时间进行的手术治疗患者。本组6例在出血6小时内进行手术的患者当中再出血3例，这提示6小时内手术发生再出血的可能性较大，这可能是由于出血还没有完全止住，故本人认为对于脑出血患者应该在出血7小时以后再予手术治疗。
术前收缩压持续增高、术中烦躁的影响：血压对于再出血的发生有着直接的联系，所以，患者入院后一定要把血压控制在150～160/80～100mmHg，再考虑进行手术治疗；对于血压持续处于较高状态的患者可以持续缓慢泵注入降压药物维持血压平稳。同时因为烦躁易导致血压升高，并且伴有机械性损伤，故加大出血几率，应尽量有效镇静，在安静状态下操作。
导致再出血的另一个主要原因就是抽吸的不当，本次实验因此而发生再出血的比率为13.3%。这可能是由于抽吸过快使得颅内压下降速度较快，导致原来由于血块压迫而暂时不出血的血管再次出血，甚至颅内其他部位亦有出血可能。对于防治有以下建议：①定位：尽量在CT引导下进行，既能准确定位，又能观察血肿量的变化；②抽吸速度：不能过快，尽量不超10ml/分，负压不能太大，抽吸过程中可以抽停间隔结合，避免血肿腔内压力骤降；③抽吸量：早期（发病48小时内）小于出血量的50%。延期（发病>48小时）应尽量抽吸。为了防止颅内血肿微创清除术后再出血，我们一定要做好手术的定位、时间、血压、抽吸等手术的每一步，这样才能使得再出血的发生率降到最低。
参考文献
1 LIU M，WU B，WANG W Z，et al.Stroke in China：epidemiologyprevent ion and management strategies[J]. Lancet Neurol，2007，6（5）：456-
464.
2 褚维海，郑爱菊，郑世平，等.高血压脑出血软通道微创手术和内科治疗的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2009，8（12）：16-19.
3 钟有安，肖开敏，钟良，等.颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机的临床研究[J].微创医学，2013，2（8）：36-37.
关键词 颅内血肿 微创穿刺外引流术 再出血
由于高血压所致的脑出血属于一种较为严重的脑血管疾病，在所有脑血管疾病当中是较为常见的危急情况之一，也正因为其病情危急，及时救助的困难，这就导致其致残率、致死率较高。有调查研究显示，我国急性脑出血患者当中有20%～30%是由于高血压所致的脑出血[1]。颅内血肿微创穿刺外引流术是使用脑室外引流管软通道完成的，手术安全、迅速有效，但是其缺点就是有可能发生二次出血，加重病情，危急生命。故对该项手术出现术中以外的各种因素进行研究显得尤为重要。
资料与方法
2009年3月-2012年5月收治高血压性脑出血患者60例，均符合诊断标准[2]，其中男29例，女31例，年龄38～74岁，平均（51.32±10.26）岁。出血部位：基底节区41例，其他部位19例。出血量按多田氏公式30～60ml。其中<40ml 20例，40～50ml 29例，>50ml 11例，平均（41.22±11.06）ml。
颅内血肿微创外引流术：选取符合颅内血肿微创外引流术指征患者60例，均采用脑室外引流装置。手术时间均在发病后6～24小时。在CT定位下，避开外侧裂血管以及重要功能区，避开脑膜中动脉主干及前支和后支，选取最佳穿刺点。常规消毒铺巾局麻后，应用电动锥颅钻锥颅后，选用脑室外引流管置入至血肿中心后拔出针芯，当看到有血液流出后进行常规的固定，然后对血肿部位进行冲洗抽吸，完毕后摆好引流管位置保证其没有任何堵塞后进行头皮固定并接入引流袋。残余血肿腔分次注入尿激酶后逐步清除，根据病情1～2次/日或缓慢抽吸血肿，每天多次，每次2万U尿激酶加入4ml生理盐水，夹管2小时后放开引流管引流，通过头CT检查结果来对引流管冲洗的位置进行不断的调整，当血肿量<5ml时拔除引流管。术前和术后24小时内复查CT。将术中有新鲜血液流出和术后复查CT所测的血肿量>排出量+残存量定为再出血。
结 果
术中再出血6例，术后再出血2例。
血压对再出血的影响：术前收缩压>180mmHg 19例，再出血5例；术前收缩压<180mmHg 35例，再出血3例。我们可以看出，术前收缩压越高其发生出血的可能性将会越大。舒张压变化与再出血无相关性。
手术定位与再出血：在本实验发生再出血的8例患者当中，术中CT复查显示有1例患者的引流管位于血肿边缘。当我们进行引流管导入时，其靶点位置最好放在血肿的中心略偏后部位，而不要把其放在血肿腔的边缘或是其以外的地方。
手术时间与再出血：发病6～12小时内手术20例，再出血4例；12～24小时手术31例，再出血3例；25～72小时手术9例，再出血1例。再出血在12小时内手术组与>6小时后手术组之间差异有统计学意义，12～24小时与25～72小时间差异无统计学意义。
抽吸量对再出血的影响：本组2例基底节出血在抽吸出50%的陈旧血时出现新鲜血流出，4例在抽吸量70%时有新鲜血液流出，用注射用蛇毒血凝酶1KU+冰生理盐水2ml，注入后闭管5分钟，止血成功。
躁动不安对再出血的影响：本组2例基底节区出血术中躁动不安出现新鲜液体流出，1例基底节出血，术后躁动不安，手术后第一天从引流管流出新鲜血，经镇静及用注射用蛇毒血凝酶1KU+冰生理盐水2ml冲洗，出血停止。
抽吸速度的影响：由于未规定注射器的抽吸速度，不同人员的不同操作会生成不同的结果。本组术中出血6例中，术中抽吸速度>20ml/分出血4例，10～20ml/分出血2例，<10ml/分无出血者。术后出血2例中，均术中抽吸速度>15ml/分。
讨 论
在进行颅内血肿微创穿刺外引流术时，一定要尽可能的减少对大脑组织的损伤，所以我们采用硅胶软管进行穿刺，其具有操作灵活、变形性好、调整方便等诸多优点，这样就能很好的保证在整个引流过程中的通畅。另外，引流管位置的选择也是很重要的，所以我们这次采用术中CT联合应用，这就使得手术穿刺位置准确，引流管导入位置适当。但是，其也有一定的不好之处，那就是管道易堵、减压效果不显著等。但是，经过不断的研究探讨利弊，该方法值得在临床中进行广泛应用。
手术时机的选择：既往认为原发性高血压性脑出血的血肿形成是一个短暂过程，入院后症状加重是由于脑水肿所致。但随着影像学的不断发展，研究发现在脑出血发病后的一定时间之内血肿依然有增大现象，且多数研究一致认为血肿扩大一般在发病24小时以内。钟有安等认为[3]，脑出血量≤50ml患者6～12小时为最佳手术时间窗；而>50ml患者在条件允许的情况下超早期行颅内血肿微创手术其治疗效果明显优于较晚时间进行的手术治疗患者。本组6例在出血6小时内进行手术的患者当中再出血3例，这提示6小时内手术发生再出血的可能性较大，这可能是由于出血还没有完全止住，故本人认为对于脑出血患者应该在出血7小时以后再予手术治疗。
术前收缩压持续增高、术中烦躁的影响：血压对于再出血的发生有着直接的联系，所以，患者入院后一定要把血压控制在150～160/80～100mmHg，再考虑进行手术治疗；对于血压持续处于较高状态的患者可以持续缓慢泵注入降压药物维持血压平稳。同时因为烦躁易导致血压升高，并且伴有机械性损伤，故加大出血几率，应尽量有效镇静，在安静状态下操作。
导致再出血的另一个主要原因就是抽吸的不当，本次实验因此而发生再出血的比率为13.3%。这可能是由于抽吸过快使得颅内压下降速度较快，导致原来由于血块压迫而暂时不出血的血管再次出血，甚至颅内其他部位亦有出血可能。对于防治有以下建议：①定位：尽量在CT引导下进行，既能准确定位，又能观察血肿量的变化；②抽吸速度：不能过快，尽量不超10ml/分，负压不能太大，抽吸过程中可以抽停间隔结合，避免血肿腔内压力骤降；③抽吸量：早期（发病48小时内）小于出血量的50%。延期（发病>48小时）应尽量抽吸。为了防止颅内血肿微创清除术后再出血，我们一定要做好手术的定位、时间、血压、抽吸等手术的每一步，这样才能使得再出血的发生率降到最低。
参考文献
1 LIU M，WU B，WANG W Z，et al.Stroke in China：epidemiologyprevent ion and management strategies[J]. Lancet Neurol，2007，6（5）：456-
464.
2 褚维海，郑爱菊，郑世平，等.高血压脑出血软通道微创手术和内科治疗的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2009，8（12）：16-19.
3 钟有安，肖开敏，钟良，等.颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机的临床研究[J].微创医学，2013，2（8）：36-37.