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【摘要】 目的：觀察腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理结石梗阻性肾积脓的效果。方法：选择2017年1月-2018年12月本院结石梗阻性肾积脓患者66例，依照手术方式不同分组，其中腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理的患者33例作为试验组，一期肾造瘘二期碎石患者33例作为对照组。对比两组围手术指标（手术时间、术后VAS评分、住院时间、住院总费用）、手术成功率、术中术后尿脓毒血症发生率、术后1个月结石排净率。结果：两组手术时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后VAS评分、住院时间、住院费用均明显少于对照组（P<0.05）。试验组手术成功率为90.91%，对照组为96.97%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中、术后均未发生尿脓毒血症，两组术后1个月结石排净率均为96.97%，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在结石梗阻性肾积脓患者的临床治疗中，一期肾穿刺造瘘术二期碎石在处理结石梗阻性肾积脓是一种安全、有效方式，腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理结石梗阻性肾积脓对比该方式同样做到安全、有效，但却能减轻患者痛苦及经济负担，做到了安全、有效、舒适、经济。
【关键词】 腔内低压 灌洗负压吸引 一期手术 结石梗阻性肾积脓
[Abstract] Objective： To observe the effect of one-stage surgery treatment with intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction on calculi obstructive pyonephrosis. Method： Sixty-six patients with calculi and obstructive pyonephrosis from January 2017 to December 2018 were selected and divided into different groups according to the operation methods. Among them， 33 patients with one-stage surgery treatment by intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction were selected as the experiment group， 33 patients with one-stage nephrostomy and two-stage lithotripsy were selected as the control group. The perioperative parameters （operation time， postoperative VAS score， length of stay， total cost of hospitalization）， operation success rate， incidence of urinary sepsis during operation and after operation were compared between two groups. Result： There was no significant difference in operative time between two groups （P>0.05）. The VAS score after operation， length of stay and total cost of hospitalization in the experimental group were significantly lower than those of the control group （P<0.05） . The operation success rate of the experiment group was 90.91%， and the control group was 96.97%， there was no significant difference （P>0.05）. There was no urinary sepsis in both two groups， the stone clearance rate 1 month after operation of two groups were both 96.97%， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of calculi obstructive pyonephrosis， one-stage percutaneous nephrostomy and two-stage lithotripsy is a safe and effective way， one-stage surgery treatment with intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction on calculi obstructive pyonephrosis is also safe and effective， but it can reduce the patients’ pain and economic burden， and it is safe， effective， comfortable and economical.
[Key words] Intraluminal low pressure Lavage and negative pressure suction One-stage surgery Calculi obstructive pyonephrosis First-author’s address： Puning Overseas Chinese Hospital， Puning 515300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.035
目前在临床治疗输尿管结石合并肾积脓时，一般优先选择经皮肾穿刺造瘘引流或输尿管支架管置入术以缓解集合系统的压力，再二期手术碎石治疗;但这一方法给患者带来二次手术负担，增加患者病痛及医疗成本[1-2]。因此，本研究拟采用输尿管镜内置输尿管导管低压灌洗负压吸引等新技术，通过一期手术，同时处理肾积脓、输尿管结石，在最大程度上不增加术中、术后尿脓毒血症等并发症同时，且能有效减轻患者病痛并降低医疗成本。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月-2018年12月本院收治的结石梗阻性肾积脓患者66例。纳入标准：术前均行血常规、尿常规、KUB、双肾CT等检查诊断考虑为输尿管结石梗阻性肾积脓;有患侧肾绞痛病史，但未系统治疗;术中证实为结石梗阻性肾积脓，积脓标本培养查到致病菌。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能障碍;手术禁忌证;依从性较差。依照手术方式的不同分组，腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理患者33例作为试验组，一期肾造瘘二期碎石患者33例作为对照组。经本院医学伦理委员会批准下实施，在征得患者同意下、依据自愿加入治疗研究项目为原则，均签署知情同意书并切实做好对患者的隐私保护。
1.2 方法 所有患者术前均常规使用广谱抗生素。对照组采用一期肾造瘘二期碎石，先行肾造瘘术，将肾积脓引出后，再行二期碎石手术。试验组采用连续硬膜外麻醉，如遇腰椎等疾病而不能行硬膜外麻醉时则采用全麻。取截石位，采用F8/9.8输尿管镜在低压灌注下（<15 mm Hg），在F3号输尿管导管指引下，上镜抵达结石部位，保留F3号输尿管导管在输尿管镜通道内，从输尿管镜同一通道内插入200 μm光纤至结石端，关闭灌注泵，开放输尿管镜出水通道，且连接负压吸引（压力在0～0.02 MPa，以低负压为主，避免输尿管管腔塌陷，影响术野），且经F3号输尿管导管内低压注水间断低压灌洗（F3号输尿管导管管腔小，经导管注水则水流是在镜体前端向两侧冲出，若经灌注泵注水水流是由镜体前端向前直冲，所以能更好减轻腔内压力和更好保持术野清晰），在术野清晰时可暂不注水，负压吸引持续或间断开通，形成出入水循环，减低腔内压力，并保持术野清晰，接着应用功率10～15 W钬激光碎石，当结石松动，脓液下排，先抽吸脓液减压引流，再继续进行碎石后又吸脓，如此反复低压灌洗抽吸脓液，再碎石，直至抽出液转为几乎清亮，在清晰术野下安全连续碎石，最后置入双J管作支架管引流。
1.3 观察指标与评价标准 对照两组围手术指标（手术时间、术后VAS评分、住院时间、住院总费用）、手术成功率、术中术后尿脓毒血症发生率、术后1个月结石排净率。手术碎石成功：结石完全被击碎并且无明显残留，包括输尿管结石上移至肾盂或者肾盏中，在输尿管镜下成功碎石[3-5]。尿脓毒血症（符合以下任何一点均考虑发生尿脓毒血症可能）：（1）全身情况：发热（>38.3 ℃）或低体温（<36 ℃）;心率增快（>100次/min）或≥年龄正常值之上2个标准差;呼吸增快（>30次/min）;意识改变;明显水肿或液体正平衡≥20 mL/kg，持续时间超过24 h;高血糖症（血糖>7.7 mmol/L）而无糖尿病史[6-7]。（2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L）或白细胞减少（<4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞>10%;血浆C反应蛋白>正常值2个标准差;血浆降钙素原>正常值2个标准差[8]。（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90 mm Hg，平均动脉压<70 mm Hg或成人收缩压下降>40 mm Hg，或低于年龄正常值之下2个标准差）;混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%;心脏指数（CI）>3.5 L/（min·m2）。（4）器官功能障礙参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300 mm Hg;急性少尿[尿量<0.5 mL/（kg·h）];肌酐增加≥44.2 μmol/L[9];凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60 s）;肠麻痹：肠鸣音消失;血小板减少（<100×109/L）;高胆红素血症（总胆红素>70 mmol/L）。（5）组织灌注参数：高乳酸血症（>3 mmol/L）;毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。结石排净：术后1个月复查腹部平片，并与术前腹部平片比较，无原结石残留为结石排净。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 试验组男21例（63.64%），女12例（36.36%）;年龄23～71岁，平均（43.3±4.5）岁。对照组男19例（57.58%），女14例（42.42%）;年龄24～70岁，平均（42.6±4.1）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组围手术指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组术后VAS评分、住院时间、住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.3 两组手术成功率比较 试验组手术成功30例（90.91%），对照组32例（96.97%），差异无统计学意义（字2=1.065，P=0.613）。 2.4 两组术中、术后尿脓毒血症发生情况比较 两组术中、术后均未发生尿脓毒血症，差异无统计学意义（字2=0.000，P=1.000）。
2.5 两组术后1个月结石排净率比较 两组术后1个月结石排净均为32例（96.97%），差异无统计学意义（字2=0.000，P=1.000）。
3 讨论
目前结石梗阻性肾积脓是泌尿外科的危重急症，由输尿管结石引起肾积脓，易并发尿源性脓毒血症、感染性休克，甚至死亡[10-11]。结石梗阻性肾积脓的治疗原则是尽早尽快解除梗阻，控制感染，保护肾功能。常见的治疗措施：优先选择经皮肾穿刺造瘘引流或输尿管支架管置入术以缓解集合系统的压力，再二期手术碎石治疗[12-13];或是通过采用改良腔内技术输尿管镜同时处理输尿管结石;此外还有采用经皮肾镜引流、碎石等方法。随着泌尿外科腔内技术的飞速发展及设备的不断更新，对于结石梗阻性肾积脓的治疗趋向于一期手术，同时实现减压引流、碎石[14-15]。因此其治疗原则是尽快尽早解除梗阻，控制感染，保护肾功能。一般优先选择经皮肾穿刺造瘘引流或者输尿管支架管置入术以缓解集合系统的压力，再二期手术碎石治疗，这样的处理方式给患者带来二次手术的负担，增加患者的病痛及医疗成本[16]。除前述方式外，也有医疗机构通过改良腔内低压技术输尿管镜同时处理输尿管结石，但容易并发脓毒血症，且术后结石排净率不高。此外还有经皮肾镜引流、碎石的治疗方法，这种方式存在创伤大、出血多、恢复慢、并发症多。寻求一种既安全而又能一期手术处理输尿管结石，且术后结石排净率高的方式成为广大患者的迫切需求[17]。从前期研究情况看，采用腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理结石梗阻性肾积脓，恰能解决上述难题[18-19]。实现一期手术处理结石梗阻性肾积脓，可最大程度上降低术中、术后尿脓毒血症等并发症的发生，有效减轻患者病痛并降低其医疗成本[20]。本研究中，两组手术时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后VAS评分、住院时长、住院费用均明显少于对照组（P<0.05），试验组手术成功率为90.91%，对照组为96.97%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中、术后均未发生尿脓毒血症，两组术后1个月结石排净率均为96.97%，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，一期肾穿刺造瘘术二期碎石在处理结石梗阻性肾积脓是一种安全、有效的方式，腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理结石梗阻性肾积脓对比该方式同样做到安全、有效，但却能减轻患者痛苦及经济负担，做到了安全、有效、舒适、经济。
參考文献
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（收稿日期：2019-11-11） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 腔内低压 灌洗负压吸引 一期手术 结石梗阻性肾积脓
[Abstract] Objective： To observe the effect of one-stage surgery treatment with intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction on calculi obstructive pyonephrosis. Method： Sixty-six patients with calculi and obstructive pyonephrosis from January 2017 to December 2018 were selected and divided into different groups according to the operation methods. Among them， 33 patients with one-stage surgery treatment by intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction were selected as the experiment group， 33 patients with one-stage nephrostomy and two-stage lithotripsy were selected as the control group. The perioperative parameters （operation time， postoperative VAS score， length of stay， total cost of hospitalization）， operation success rate， incidence of urinary sepsis during operation and after operation were compared between two groups. Result： There was no significant difference in operative time between two groups （P>0.05）. The VAS score after operation， length of stay and total cost of hospitalization in the experimental group were significantly lower than those of the control group （P<0.05） . The operation success rate of the experiment group was 90.91%， and the control group was 96.97%， there was no significant difference （P>0.05）. There was no urinary sepsis in both two groups， the stone clearance rate 1 month after operation of two groups were both 96.97%， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of calculi obstructive pyonephrosis， one-stage percutaneous nephrostomy and two-stage lithotripsy is a safe and effective way， one-stage surgery treatment with intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction on calculi obstructive pyonephrosis is also safe and effective， but it can reduce the patients’ pain and economic burden， and it is safe， effective， comfortable and economical.
[Key words] Intraluminal low pressure Lavage and negative pressure suction One-stage surgery Calculi obstructive pyonephrosis First-author’s address： Puning Overseas Chinese Hospital， Puning 515300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.035
目前在临床治疗输尿管结石合并肾积脓时，一般优先选择经皮肾穿刺造瘘引流或输尿管支架管置入术以缓解集合系统的压力，再二期手术碎石治疗;但这一方法给患者带来二次手术负担，增加患者病痛及医疗成本[1-2]。因此，本研究拟采用输尿管镜内置输尿管导管低压灌洗负压吸引等新技术，通过一期手术，同时处理肾积脓、输尿管结石，在最大程度上不增加术中、术后尿脓毒血症等并发症同时，且能有效减轻患者病痛并降低医疗成本。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月-2018年12月本院收治的结石梗阻性肾积脓患者66例。纳入标准：术前均行血常规、尿常规、KUB、双肾CT等检查诊断考虑为输尿管结石梗阻性肾积脓;有患侧肾绞痛病史，但未系统治疗;术中证实为结石梗阻性肾积脓，积脓标本培养查到致病菌。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能障碍;手术禁忌证;依从性较差。依照手术方式的不同分组，腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理患者33例作为试验组，一期肾造瘘二期碎石患者33例作为对照组。经本院医学伦理委员会批准下实施，在征得患者同意下、依据自愿加入治疗研究项目为原则，均签署知情同意书并切实做好对患者的隐私保护。
1.2 方法 所有患者术前均常规使用广谱抗生素。对照组采用一期肾造瘘二期碎石，先行肾造瘘术，将肾积脓引出后，再行二期碎石手术。试验组采用连续硬膜外麻醉，如遇腰椎等疾病而不能行硬膜外麻醉时则采用全麻。取截石位，采用F8/9.8输尿管镜在低压灌注下（<15 mm Hg），在F3号输尿管导管指引下，上镜抵达结石部位，保留F3号输尿管导管在输尿管镜通道内，从输尿管镜同一通道内插入200 μm光纤至结石端，关闭灌注泵，开放输尿管镜出水通道，且连接负压吸引（压力在0～0.02 MPa，以低负压为主，避免输尿管管腔塌陷，影响术野），且经F3号输尿管导管内低压注水间断低压灌洗（F3号输尿管导管管腔小，经导管注水则水流是在镜体前端向两侧冲出，若经灌注泵注水水流是由镜体前端向前直冲，所以能更好减轻腔内压力和更好保持术野清晰），在术野清晰时可暂不注水，负压吸引持续或间断开通，形成出入水循环，减低腔内压力，并保持术野清晰，接着应用功率10～15 W钬激光碎石，当结石松动，脓液下排，先抽吸脓液减压引流，再继续进行碎石后又吸脓，如此反复低压灌洗抽吸脓液，再碎石，直至抽出液转为几乎清亮，在清晰术野下安全连续碎石，最后置入双J管作支架管引流。
1.3 观察指标与评价标准 对照两组围手术指标（手术时间、术后VAS评分、住院时间、住院总费用）、手术成功率、术中术后尿脓毒血症发生率、术后1个月结石排净率。手术碎石成功：结石完全被击碎并且无明显残留，包括输尿管结石上移至肾盂或者肾盏中，在输尿管镜下成功碎石[3-5]。尿脓毒血症（符合以下任何一点均考虑发生尿脓毒血症可能）：（1）全身情况：发热（>38.3 ℃）或低体温（<36 ℃）;心率增快（>100次/min）或≥年龄正常值之上2个标准差;呼吸增快（>30次/min）;意识改变;明显水肿或液体正平衡≥20 mL/kg，持续时间超过24 h;高血糖症（血糖>7.7 mmol/L）而无糖尿病史[6-7]。（2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L）或白细胞减少（<4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞>10%;血浆C反应蛋白>正常值2个标准差;血浆降钙素原>正常值2个标准差[8]。（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90 mm Hg，平均动脉压<70 mm Hg或成人收缩压下降>40 mm Hg，或低于年龄正常值之下2个标准差）;混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%;心脏指数（CI）>3.5 L/（min·m2）。（4）器官功能障礙参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300 mm Hg;急性少尿[尿量<0.5 mL/（kg·h）];肌酐增加≥44.2 μmol/L[9];凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60 s）;肠麻痹：肠鸣音消失;血小板减少（<100×109/L）;高胆红素血症（总胆红素>70 mmol/L）。（5）组织灌注参数：高乳酸血症（>3 mmol/L）;毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。结石排净：术后1个月复查腹部平片，并与术前腹部平片比较，无原结石残留为结石排净。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 试验组男21例（63.64%），女12例（36.36%）;年龄23～71岁，平均（43.3±4.5）岁。对照组男19例（57.58%），女14例（42.42%）;年龄24～70岁，平均（42.6±4.1）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组围手术指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组术后VAS评分、住院时间、住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.3 两组手术成功率比较 试验组手术成功30例（90.91%），对照组32例（96.97%），差异无统计学意义（字2=1.065，P=0.613）。 2.4 两组术中、术后尿脓毒血症发生情况比较 两组术中、术后均未发生尿脓毒血症，差异无统计学意义（字2=0.000，P=1.000）。
2.5 两组术后1个月结石排净率比较 两组术后1个月结石排净均为32例（96.97%），差异无统计学意义（字2=0.000，P=1.000）。
3 讨论
目前结石梗阻性肾积脓是泌尿外科的危重急症，由输尿管结石引起肾积脓，易并发尿源性脓毒血症、感染性休克，甚至死亡[10-11]。结石梗阻性肾积脓的治疗原则是尽早尽快解除梗阻，控制感染，保护肾功能。常见的治疗措施：优先选择经皮肾穿刺造瘘引流或输尿管支架管置入术以缓解集合系统的压力，再二期手术碎石治疗[12-13];或是通过采用改良腔内技术输尿管镜同时处理输尿管结石;此外还有采用经皮肾镜引流、碎石等方法。随着泌尿外科腔内技术的飞速发展及设备的不断更新，对于结石梗阻性肾积脓的治疗趋向于一期手术，同时实现减压引流、碎石[14-15]。因此其治疗原则是尽快尽早解除梗阻，控制感染，保护肾功能。一般优先选择经皮肾穿刺造瘘引流或者输尿管支架管置入术以缓解集合系统的压力，再二期手术碎石治疗，这样的处理方式给患者带来二次手术的负担，增加患者的病痛及医疗成本[16]。除前述方式外，也有医疗机构通过改良腔内低压技术输尿管镜同时处理输尿管结石，但容易并发脓毒血症，且术后结石排净率不高。此外还有经皮肾镜引流、碎石的治疗方法，这种方式存在创伤大、出血多、恢复慢、并发症多。寻求一种既安全而又能一期手术处理输尿管结石，且术后结石排净率高的方式成为广大患者的迫切需求[17]。从前期研究情况看，采用腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理结石梗阻性肾积脓，恰能解决上述难题[18-19]。实现一期手术处理结石梗阻性肾积脓，可最大程度上降低术中、术后尿脓毒血症等并发症的发生，有效减轻患者病痛并降低其医疗成本[20]。本研究中，两组手术时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后VAS评分、住院时长、住院费用均明显少于对照组（P<0.05），试验组手术成功率为90.91%，对照组为96.97%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中、术后均未发生尿脓毒血症，两组术后1个月结石排净率均为96.97%，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，一期肾穿刺造瘘术二期碎石在处理结石梗阻性肾积脓是一种安全、有效的方式，腔内低压灌洗负压吸引一期手术处理结石梗阻性肾积脓对比该方式同样做到安全、有效，但却能减轻患者痛苦及经济负担，做到了安全、有效、舒适、经济。
參考文献
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（收稿日期：2019-11-11） （本文编辑：程旭然）