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[摘 要] 目的：探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者凝血功能及术后认知功能的影响。方法：选取2015年2月至2016年2月拟在我院进行全膝关节置换术的98例患者，按照麻醉方式的不同分为两组：A组（硬膜外麻醉组，50例），B组（全身麻醉组，48例）。分别于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、术后24h（T3） 抽取两组患者的静脉血5mL，检测患者血清中血小板含量、纤维蛋白原浓度（FIB）、凝血原酶时间（PT）、部分激活凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体水平，并分别于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、术后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）时间点采用简易精神状态评分量表（MMSE）评估患者的认知功能。结果：两组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性；两组患者T1时点PT、APTT、FIB、D-二聚体、血小板含量相比差异无统计学意义，T2～T3时点，两组患者PT均高于术前水平但组间相比无统计学意义，A组患者APTT明显高于B组而FIB、D-二聚体、血小板含量明显低于B组，差异有统计学意义；两组患者T1、T5时间点MMSE评分相比差异无统计学意义，T2～T4时间点A组MMSE评分显著高于B组，差异有统计学意义。结论：与全麻相比，对老年骨科患者实施硬膜外麻醉不仅能够显著改善凝血功能而且对患者术后认知功能的影响更小，更有助于患者术后的恢复。
[关键词] 全身麻醉；硬膜外麻醉；术后认知功能；凝血功能
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-064-03
DOI：10.11876/mimt201605024
随着老年社会的到来，越来越多的老年患者接受手术治疗，骨科手术则占有重大比例。其中全膝关节置换术的广泛应用虽然改善了相关患者的生活质量但是术后深静脉血栓的并发症也越来越备受关注。有研究表明，全膝关节置换术后患者深静脉血栓并发症发生率高达一半以上[1-3]。另有研究表明不同的麻醉方式对患者深静脉血栓的发生率的影响也不相同[4-5]，且术后认知功能障碍常发生于骨科手术、心脏手术、腹部手术等老年患者[6-7]。因此本研究将探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者凝血功能及术后认知功能的影响，为老年骨科患者的麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年2月至2016年2月在我院行全膝关节置换术患者98例，65～75岁，ASA I～III级，按照麻醉方式不同分为两组，硬膜外麻醉组（A组，n=50例）和全身麻醉组（B组，n=48例）。所有患者术前血小板、凝血功能正常，排除术前存在严重心肺功能疾病、肝肾功能不全、血小板异常、凝血功能异常、存在慢性疼痛疾病或长期服用镇静药和抗抑郁药、术前MMSE评分<24分以及存在交流困难的患者。两组患者年龄、性别比、麻醉时间、手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义，本研究经医院伦理委员会批准且所有患者均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
两组患者术前均完善常规检查。A组患者采用硬膜外麻醉，患者选取L2～3间隙为硬膜外穿刺点穿刺，硬膜外腔置入硬膜外导管3～4cm，患者平卧后给予试验剂量2%利多卡因3mL，5min后未出现全脊麻等任何异常情况后追加0.375%的罗哌卡因，维持麻醉平面在第10胸椎水平，术中根据患者以及手术情况进行调整麻醉平面。B组患者给予咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg进行麻醉诱导，3min后进行气管插管，接麻醉机进行机械通气，调整呼吸参数。采用全凭静脉麻醉维持麻醉，丙泊酚复合瑞芬太尼，根据脑电双频指数BIS值调整丙泊酚的用量，术中根据手术情况合理追加顺式阿曲库铵。两组患者围术期合理使用血管活性药物（阿托品、麻黄碱、尼卡地平、艾司洛尔等）来维持血流动力学的稳定。麻醉结束后，A组患者拔出硬膜外导管，B组患者待睁眼意识清醒、自主呼吸恢复、肌张力恢复后拔出气管导管。
1.3 监测指标
分别于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、术后24h（T3） 抽取两组患者的静脉血5mL，检测患者血清中血小板含量、纤维蛋白原浓度（FIB）、凝血原酶时间（PT）、部分激活凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体水平，并分别于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、术后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）时间点采用简易精神状态评分量表（MMSE）评估患者的认知功能。MMSE评分<23分且与术前1d相比降低>2分则定义为术后认知功能障碍。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点凝血指标的比较
两组患者T1时点PT、APTT、FIB、D-二聚体、血小板含量相比差异无统计学意义，T2～T3时点，两组患者PT相比无统计学意义，A组患者APTT明显高于B组而FIB、D-二聚体、血小板含量明显低于B组，差异有统计学意义，见表1。
2.2 两组患者不同时间点MMSE评分的比较
两组患者T1时间点MMSE评分相比差异无统计学意义，T2～T4时间点A组MMSE评分显著高于B组，差异有统计学意义，T5时间点两组患者MMSE评分无统计学差异，见表2。
3 讨论
老年患者由于各大脏器逐渐退化且常伴有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等多种疾病而对麻醉手术的耐受力下降[8]。而骨科手术创伤大、刺激强，良好的麻醉支持则是患者成功手术以及术后恢复的保障。
骨科手术患者常选择全身麻醉和硬膜外麻醉进行麻醉手术。术后认知功能障碍影响因素复杂，麻醉药物作用也可能会引起患者术后认知功能的改变。在本研究中两组患者术前MMSE评分比较无差异，表明两组患者术前认知功能均属于正常状态。术后6h、术后24h、术后3d A组患者MMSE评分显著高于B组，差异有统计学意义，表明与全身麻醉相比，硬膜外麻醉对老年骨科患者的术后认知功能的影响更小。原因可能为全身麻醉药物主要作用部位是脑部，通过抑制颅内神经膜细胞，阻滞钠通道的活动而产生麻醉作用，随着麻醉药物的代谢，患者逐渐恢复意识[9-10]。但是对与老年患者来说麻醉药物不仅降低了患者颅内血流速度，引起颅内代谢异常，而且可能会引起脑部中枢神经系统的损害。老年骨科患者年龄大，身体情况虚弱，机体处于衰退状态，大脑的生理功能也随着年龄的增大而逐渐衰退，可能引起健忘等情况的发生，围术期老年患者体内的麻醉药物代谢缓慢，术后可能存在药物的残留作用，术后认知功能也会发生不同程度的降低，严重者发生术后认知功能障碍，主要表现为记忆受损、人格改变、焦虑等现象的发生，影响患者术后的恢复以及生活质量[11-12]。而硬膜外麻醉所使用的局麻药物主要作用脊神经，不会对患者的颅内血流和脑代谢产生影响，因此对患者术后认知功能的影响更小。 围术期影响患者凝血功能的因素很多，而麻醉就是其中的因素之一，不同的麻醉方式对患者凝血功能的影响不同[13-14]。本研究中两组患者术前凝血功能指标PT、APTT、FIB、D-二聚体、血小板含量相相比差异无统计学意义，术后6h、术后1d两组患者PT相比无统计学意义，这主要是由于两组患者均行全膝关节置换术，手术创伤情况一致，所以两组外源性的凝血途径影响无显著差别，A组患者APTT明显高于B组表明全麻患者内源性凝血途径受到了影响，下肢静脉血流减慢，下肢血液呈凝固状态加强，两组患者FIB、D-二聚体、血小板均升高，表明手术操作引起的血管内皮细胞的损伤，引起患者的高凝状态，释放的凝血活酶导致D-二聚体的增加，激活体内凝血系统和纤溶系统；但A组患者含量明显低于B组，表明硬膜外麻醉对患者凝血功能的改变更小，可能的原因是硬膜外麻醉能扩张患者的下肢血管，引起血流量的增加，减少血栓的形成，而且硬膜外麻醉还可以降低患者血液的黏滞度，减低患者血液中红细胞的变形率[15]，因此硬膜外麻醉对患者的凝血功能影响更小。
与全麻相比，对老年骨科患者实施硬膜外麻醉不仅能够显著改善凝血功能而且对患者术后认知功能的影响更小，更有助于患者术后的恢复。
参 考 文 献
[1] Schafer T， Krummenauer F， Mettelsiefen J， et al. Social， educational and occupational predictors of total hip replacement outcome[J]. Osteoarthritis Cartilage. 2010，18（8）：1036-1042.
[2] Li X， Wen DX， Zhao YH， et al. Increase of beta-amyloid and C-reactive protein in liver transplant recipients with postoperative cognitive dysfunction[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2013，12（11）：370-376.
[3] Lee PJ， Wong CS， Vaghadia H. Baseline bispectral index values below 46 in an octogenarian under desflurane anesthesia[J]. Can J Anaesth. 2010，57（9）：874-875.
[4] Hirano T， Hasegawa K， Takahashi HE， et al. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J]. Spine. 1997， 22（21）：2504-2509.
[5] Hollmann MW， Wieczorek KS， Smart M， et al. Epedural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery[J]. Reg Anesth Pain Med. 2001，3（26）：215-222.
[6] Bruckner S， Reinke U， Roth-Isigkeit A， et al. Comparison of general and spinal anesthesia and their influence on hemostatic markers in patients undergoing total hip arthroplasty[J]. J Clin Anesth. 2003，9（15）：433-440.
[7] Huisman MV， Klok FA. Diagnostic management of acute deep vain thrombosis and pulmonary embolism[J]. J Thromb Haemost. 2013，11（3）：412-422.
[8] Furlan AD， Pennick V， Bombardier C， et al. 2009 updated method gudelines for systematic reviews in the Cochrane back review group[J]. Spine. 2009，34（18）：1929-1941.
[9] Fisher WD. Impact of venous thromboembolism on clinical management and thereapy after hip and knee anthroplaty[J]. Can J Surg. 2011，54（5）：344-351.
[10] Chen XY. Risk factors of deep vein thrombosis formation after anthroplasy[J]. Guang dong yi xue. 2009，30（8）：1159-1161.
[11] Goldhaber SZ. Venous thromboembolism： epidemiology and magnitude of the problem[J]. Best Pract Res Clin Haematol. 2012， 25（3）：235-242.
[12] White RH. The epidemiology of venous thromboembolism[J]. Circulation. 2003，107（23）：14-18
[13] Heit JA. The epidemiology of venous： thromboembolism in the community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008， 28（3）：370-372.
[14] Carrier M， Righini M， Le Gal G. Symptomatic subsegmental pulmonary embolism： what is the next step？ [J]. J Thromb Haemost. 2012，10（8）：1486-1490.
[15] Levy YD， hardwick ME， Copp SN， et al. Thrombosis incidence in unilateral vs simultaneous bilateral total knee arthroplasty with compression device prophylaxis[J]. J Arthroplasty. 2013，28（3）：474-478.
[关键词] 全身麻醉；硬膜外麻醉；术后认知功能；凝血功能
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-064-03
DOI：10.11876/mimt201605024
随着老年社会的到来，越来越多的老年患者接受手术治疗，骨科手术则占有重大比例。其中全膝关节置换术的广泛应用虽然改善了相关患者的生活质量但是术后深静脉血栓的并发症也越来越备受关注。有研究表明，全膝关节置换术后患者深静脉血栓并发症发生率高达一半以上[1-3]。另有研究表明不同的麻醉方式对患者深静脉血栓的发生率的影响也不相同[4-5]，且术后认知功能障碍常发生于骨科手术、心脏手术、腹部手术等老年患者[6-7]。因此本研究将探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者凝血功能及术后认知功能的影响，为老年骨科患者的麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年2月至2016年2月在我院行全膝关节置换术患者98例，65～75岁，ASA I～III级，按照麻醉方式不同分为两组，硬膜外麻醉组（A组，n=50例）和全身麻醉组（B组，n=48例）。所有患者术前血小板、凝血功能正常，排除术前存在严重心肺功能疾病、肝肾功能不全、血小板异常、凝血功能异常、存在慢性疼痛疾病或长期服用镇静药和抗抑郁药、术前MMSE评分<24分以及存在交流困难的患者。两组患者年龄、性别比、麻醉时间、手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义，本研究经医院伦理委员会批准且所有患者均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
两组患者术前均完善常规检查。A组患者采用硬膜外麻醉，患者选取L2～3间隙为硬膜外穿刺点穿刺，硬膜外腔置入硬膜外导管3～4cm，患者平卧后给予试验剂量2%利多卡因3mL，5min后未出现全脊麻等任何异常情况后追加0.375%的罗哌卡因，维持麻醉平面在第10胸椎水平，术中根据患者以及手术情况进行调整麻醉平面。B组患者给予咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg进行麻醉诱导，3min后进行气管插管，接麻醉机进行机械通气，调整呼吸参数。采用全凭静脉麻醉维持麻醉，丙泊酚复合瑞芬太尼，根据脑电双频指数BIS值调整丙泊酚的用量，术中根据手术情况合理追加顺式阿曲库铵。两组患者围术期合理使用血管活性药物（阿托品、麻黄碱、尼卡地平、艾司洛尔等）来维持血流动力学的稳定。麻醉结束后，A组患者拔出硬膜外导管，B组患者待睁眼意识清醒、自主呼吸恢复、肌张力恢复后拔出气管导管。
1.3 监测指标
分别于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、术后24h（T3） 抽取两组患者的静脉血5mL，检测患者血清中血小板含量、纤维蛋白原浓度（FIB）、凝血原酶时间（PT）、部分激活凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体水平，并分别于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、术后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）时间点采用简易精神状态评分量表（MMSE）评估患者的认知功能。MMSE评分<23分且与术前1d相比降低>2分则定义为术后认知功能障碍。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点凝血指标的比较
两组患者T1时点PT、APTT、FIB、D-二聚体、血小板含量相比差异无统计学意义，T2～T3时点，两组患者PT相比无统计学意义，A组患者APTT明显高于B组而FIB、D-二聚体、血小板含量明显低于B组，差异有统计学意义，见表1。
2.2 两组患者不同时间点MMSE评分的比较
两组患者T1时间点MMSE评分相比差异无统计学意义，T2～T4时间点A组MMSE评分显著高于B组，差异有统计学意义，T5时间点两组患者MMSE评分无统计学差异，见表2。
3 讨论
老年患者由于各大脏器逐渐退化且常伴有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等多种疾病而对麻醉手术的耐受力下降[8]。而骨科手术创伤大、刺激强，良好的麻醉支持则是患者成功手术以及术后恢复的保障。
骨科手术患者常选择全身麻醉和硬膜外麻醉进行麻醉手术。术后认知功能障碍影响因素复杂，麻醉药物作用也可能会引起患者术后认知功能的改变。在本研究中两组患者术前MMSE评分比较无差异，表明两组患者术前认知功能均属于正常状态。术后6h、术后24h、术后3d A组患者MMSE评分显著高于B组，差异有统计学意义，表明与全身麻醉相比，硬膜外麻醉对老年骨科患者的术后认知功能的影响更小。原因可能为全身麻醉药物主要作用部位是脑部，通过抑制颅内神经膜细胞，阻滞钠通道的活动而产生麻醉作用，随着麻醉药物的代谢，患者逐渐恢复意识[9-10]。但是对与老年患者来说麻醉药物不仅降低了患者颅内血流速度，引起颅内代谢异常，而且可能会引起脑部中枢神经系统的损害。老年骨科患者年龄大，身体情况虚弱，机体处于衰退状态，大脑的生理功能也随着年龄的增大而逐渐衰退，可能引起健忘等情况的发生，围术期老年患者体内的麻醉药物代谢缓慢，术后可能存在药物的残留作用，术后认知功能也会发生不同程度的降低，严重者发生术后认知功能障碍，主要表现为记忆受损、人格改变、焦虑等现象的发生，影响患者术后的恢复以及生活质量[11-12]。而硬膜外麻醉所使用的局麻药物主要作用脊神经，不会对患者的颅内血流和脑代谢产生影响，因此对患者术后认知功能的影响更小。 围术期影响患者凝血功能的因素很多，而麻醉就是其中的因素之一，不同的麻醉方式对患者凝血功能的影响不同[13-14]。本研究中两组患者术前凝血功能指标PT、APTT、FIB、D-二聚体、血小板含量相相比差异无统计学意义，术后6h、术后1d两组患者PT相比无统计学意义，这主要是由于两组患者均行全膝关节置换术，手术创伤情况一致，所以两组外源性的凝血途径影响无显著差别，A组患者APTT明显高于B组表明全麻患者内源性凝血途径受到了影响，下肢静脉血流减慢，下肢血液呈凝固状态加强，两组患者FIB、D-二聚体、血小板均升高，表明手术操作引起的血管内皮细胞的损伤，引起患者的高凝状态，释放的凝血活酶导致D-二聚体的增加，激活体内凝血系统和纤溶系统；但A组患者含量明显低于B组，表明硬膜外麻醉对患者凝血功能的改变更小，可能的原因是硬膜外麻醉能扩张患者的下肢血管，引起血流量的增加，减少血栓的形成，而且硬膜外麻醉还可以降低患者血液的黏滞度，减低患者血液中红细胞的变形率[15]，因此硬膜外麻醉对患者的凝血功能影响更小。
与全麻相比，对老年骨科患者实施硬膜外麻醉不仅能够显著改善凝血功能而且对患者术后认知功能的影响更小，更有助于患者术后的恢复。
参 考 文 献
[1] Schafer T， Krummenauer F， Mettelsiefen J， et al. Social， educational and occupational predictors of total hip replacement outcome[J]. Osteoarthritis Cartilage. 2010，18（8）：1036-1042.
[2] Li X， Wen DX， Zhao YH， et al. Increase of beta-amyloid and C-reactive protein in liver transplant recipients with postoperative cognitive dysfunction[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2013，12（11）：370-376.
[3] Lee PJ， Wong CS， Vaghadia H. Baseline bispectral index values below 46 in an octogenarian under desflurane anesthesia[J]. Can J Anaesth. 2010，57（9）：874-875.
[4] Hirano T， Hasegawa K， Takahashi HE， et al. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J]. Spine. 1997， 22（21）：2504-2509.
[5] Hollmann MW， Wieczorek KS， Smart M， et al. Epedural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery[J]. Reg Anesth Pain Med. 2001，3（26）：215-222.
[6] Bruckner S， Reinke U， Roth-Isigkeit A， et al. Comparison of general and spinal anesthesia and their influence on hemostatic markers in patients undergoing total hip arthroplasty[J]. J Clin Anesth. 2003，9（15）：433-440.
[7] Huisman MV， Klok FA. Diagnostic management of acute deep vain thrombosis and pulmonary embolism[J]. J Thromb Haemost. 2013，11（3）：412-422.
[8] Furlan AD， Pennick V， Bombardier C， et al. 2009 updated method gudelines for systematic reviews in the Cochrane back review group[J]. Spine. 2009，34（18）：1929-1941.
[9] Fisher WD. Impact of venous thromboembolism on clinical management and thereapy after hip and knee anthroplaty[J]. Can J Surg. 2011，54（5）：344-351.
[10] Chen XY. Risk factors of deep vein thrombosis formation after anthroplasy[J]. Guang dong yi xue. 2009，30（8）：1159-1161.
[11] Goldhaber SZ. Venous thromboembolism： epidemiology and magnitude of the problem[J]. Best Pract Res Clin Haematol. 2012， 25（3）：235-242.
[12] White RH. The epidemiology of venous thromboembolism[J]. Circulation. 2003，107（23）：14-18
[13] Heit JA. The epidemiology of venous： thromboembolism in the community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008， 28（3）：370-372.
[14] Carrier M， Righini M， Le Gal G. Symptomatic subsegmental pulmonary embolism： what is the next step？ [J]. J Thromb Haemost. 2012，10（8）：1486-1490.
[15] Levy YD， hardwick ME， Copp SN， et al. Thrombosis incidence in unilateral vs simultaneous bilateral total knee arthroplasty with compression device prophylaxis[J]. J Arthroplasty. 2013，28（3）：474-478.