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摘要：目的探讨旋转+垂直暴力引起的三踝骨折的手术入路选择；方法通过对46例旋转+垂直暴力引起的三踝骨折采取俯卧位下后外侧+后内侧的手术入路，分析此种手术入路的治疗效果；结果根据Baird-Jackson评分系统进行功能评定，优良率957%；结论对旋转+垂直暴力引起的三踝骨折的手术治疗，俯卧位下后外侧+后内侧的手术入路可以提供良好的视野，为解剖复位后踝骨折奠定良好的基础。
关键词：后外侧+后内侧入路；旋转+垂直暴力；三踝骨折
中图分类号：R27412文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）11-0033-02
踝关节骨折常用的分型有AO分型、Weber-dennis分型及Lauge-Hansen分型，但笔者在临床工作中，常会遇到这样一种三踝骨折，均不属于以上分型中的骨折类型。在此型损伤中，后踝骨折块分为后外侧骨折块及后内侧骨折块，应用常规的仰卧位内外侧联合入路，对后外侧及后内侧骨折块常不能同时取得良好的显露，给骨折复位带来了极大的困难，术后常遗留后踝骨折复位不良，继发踝关节的创伤性关节炎。
笔者自2012年10月—2016年5月，对46例由旋转+垂直暴力引起的三踝骨折采用后外侧+后内侧的手术入路，取得了良好的复位效果及康复结果，现报道如下。
1临床资料
11一般资料本组46例，男29例，女17例，年龄23～53岁，平均354岁；就诊时间3 h～7 d，平均26 h。此组病例中后踝骨折均存在后外侧及后内侧骨折块，均采取手术结合中医3期辨证治疗。
12术前准备术前常规行踝关节正侧位、胫腓骨全段正侧位及踝关节CT扫描+三维重建，明确后踝骨折块、下胫腓联合的对合情况，进行手术入路选择。
13手术入路及方式麻醉选择全麻或硬膜外麻醉。手术体位选择俯卧位，取外踝后侧入路，暴露外踝骨折进行复位固定。自腓骨肌及足拇长屈肌腱间进入，暴露后踝的外后侧骨折块进行复位固定，内固定选择空心钉，术中注意保护腓肠神经。取后内侧入路，切开胫后肌腱鞘，暴露后踝的内后侧骨折块进行复位固定，内固定选择钢板螺钉或空心钉，术中注意保护胫后动静脉及胫神经。
14手术评估术毕在手术室立即透视踝穴位片及正侧位片，来评估骨折的对位对线、关节面的平整度及内固定情况。具体表现为踝关节正位片及踝穴位片：（1）踝关节内、外及水平面间隙平行，间距相等；（2）踝关节的Shenton线连续、完整；（3）下胫腓重叠影在踝关节正位片≥6 mm，下胫腓间隙≤4 mm；（4）骨折复位良好、关节面平整及内固定位置良好。踝关节侧位片：（1）踝关节前后间隙等宽；（2）骨折复位良好、关节面平整及内固定位置良好；（3）腓骨位于胫骨影像的后1/3。术后后踝骨折复位良好的CT扫描表现：冠状面、矢状面及横断面均见后踝骨折复位良好，关节面平整[1]。
15固定方法根据个体化，术前测量健侧踝关节的最大背伸角度，患肢术后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周（每周更换1次石膏），每次换药时被动背伸及跖屈踝关节，2～3周后拆除石膏，行踝关节主被动背伸及跖屈功能锻炼。若存在下胫腓联合螺钉者，术后约10周左右取出螺钉后，再行负重锻炼。[2]
16中医治疗术后根据中医3期辨证的治疗原则对骨折进行辨证施治。早期为术后2周以内，中期为2～4周，后期为4周以上，早期应用本院院内制剂（泽兰合剂：滇药制字（Z）20082298A号）活血化瘀，消肿止痛；中期应用本院院内制剂（益气续骨合剂：滇药制字（Z）20082314A号）及骨科外洗方补益气血，续骨疗筋；后期应用本院院内制剂中药封包补益肝肾，强筋壮骨。
2结果
本组病例46例，其中1例合并腓肠神经损伤，遗留足背外侧麻木；术后随访6～44个月，平均214个月，根据Baird-Jackson踝关节评分系统进行功能评定，优良率957%。
3讨论
三踝骨折为骨科的常见损伤，而在其中的一种特殊类型中，后踝骨折包括外后侧骨块及内后侧骨块，笔者认为外后侧骨块为旋转暴力下胫腓后韧带牵拉所致，内后侧骨块为垂直暴力所致，因此，笔者认为，此型骨折为旋转+垂直暴力所致。后踝是稳定胫距关节的重要部分，后踝骨折累及关节面的25%或移位>2 mm时，胫距关节的稳定性下降[3]，易发生距骨向后半脱位。后踝骨折块≥胫骨远端关节面的10%时，将改变关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率[4]。目前，后踝骨折的手术指征、手术方式和入路选择目前仍存在争议[5]。后踝骨折包括外后侧骨块及内后侧骨折。
31手术入路的选择此类损伤常由旋转+垂直暴力所致，对踝关节的解剖结构破坏较大，后踝骨折包括外后侧骨块及内后侧骨块，在手术治疗中，对外踝及内踝骨折解剖复位，这是大家比较重视及容易做到的。但同时对后踝骨折的外后侧骨块及内后侧骨块也取得解剖复位，却存在一定的难度。如果采用常规的仰卧位，对外踝骨折、内踝骨折及后踝骨折中的内后侧骨块的暴露应该都不是问题，但要对后踝骨折中的外后侧骨块取得良好的暴露却会比较困难。而如果采取健侧卧位，那么对外踝骨折及后踝骨折的外后侧骨块可以取得良好的暴露，但对内踝骨折及后踝骨折的内后侧骨折暴露却比较困难。此组病例采用了俯卧位，手术切口包括后外侧及后内侧，后外侧切口位于紧贴后踝的后缘的弧形切口，此切口可以良好的暴露外踝骨折，进行复位钢板螺钉固定；在此切口内向后游离皮瓣，术中注意保护腓肠神经，自腓骨肌及足拇长屈肌间隙进入，暴露后踝骨折的外后侧骨折，常为下胫腓后韧带的止点，暴露此骨折后先不忙复位固定。腓骨肌由腓总神经支配，拇长屈肌由胫神经支配，在神经界面之间牵开显露，对肌肉肌腱的功能影响小[6]。于内踝后缘行后内侧弧形切口，暴露内踝骨折复位空心钉固定；切开胫后肌腱鞘，向后牵开胫后肌腱、趾长屈肌腱、足拇长屈肌腱、胫后动静脉及胫神经，可以良好的暴露后踝骨折的内后侧骨块。在内后侧骨块及外后侧骨块间常会存在第三骨块，要引起重视，笔者的经验是清理折端后，先复位第三骨块块后，再同时“协调”复位内后侧骨块及外后侧骨块，这样容易达到良好的复位。
32后踝骨折内固定的选择后踝骨折的后外侧骨块为下胫腓后韧带的止点，为旋转暴力所致，固定的目的为抵抗旋转暴力，内固定选择2～3枚空心钉。后踝骨折的后内侧骨块为垂直暴力所致，常与内踝骨折连接为一体，固定的目的为抵抗垂直暴力，内固定选择最好为钢板螺钉，当然，2～3枚空心钉固定也可选择，只是固定效果相对较弱。
正侧位片（术前）
正侧位片（术后）
综上所述，对于旋转+垂直暴力导致的特殊类型的三踝骨折，俯卧位可以提供良好的手术体位；后外侧+后内侧联合入路可以良好的暴露骨折，恢复骨折的解剖复位，减少骨折并发症，恢复踝关节的功能。
参考文献：
[1]李克锋，郭英，吴继昆CT扫描在下胫腓联合损伤手术治疗中的应用价值中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：10
[2]李克锋，吴继昆，郭英背伸位石膏固定对踝关节骨折术后背伸功能恢复的初步探讨云南中医中药杂志杂志，2013，09
[3]陈兵，沈惠良踝关节骨折中后踝骨折的治疗分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（2）：114-117
[4]俞光荣，樊健，周家铃，等后外侧入路在踝关节骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（11）：1020-1023
[5]赵宏谋，俞光荣后踝骨折的治疗现状[J].中华创伤杂志，2009，25（5）：477-480
[6]万建杉，刘涛，刘克廷，等踝关节骨折手术入路及复位固定顺序的研究中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：2
（收稿日期：2016-08-15）
关键词：后外侧+后内侧入路；旋转+垂直暴力；三踝骨折
中图分类号：R27412文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）11-0033-02
踝关节骨折常用的分型有AO分型、Weber-dennis分型及Lauge-Hansen分型，但笔者在临床工作中，常会遇到这样一种三踝骨折，均不属于以上分型中的骨折类型。在此型损伤中，后踝骨折块分为后外侧骨折块及后内侧骨折块，应用常规的仰卧位内外侧联合入路，对后外侧及后内侧骨折块常不能同时取得良好的显露，给骨折复位带来了极大的困难，术后常遗留后踝骨折复位不良，继发踝关节的创伤性关节炎。
笔者自2012年10月—2016年5月，对46例由旋转+垂直暴力引起的三踝骨折采用后外侧+后内侧的手术入路，取得了良好的复位效果及康复结果，现报道如下。
1临床资料
11一般资料本组46例，男29例，女17例，年龄23～53岁，平均354岁；就诊时间3 h～7 d，平均26 h。此组病例中后踝骨折均存在后外侧及后内侧骨折块，均采取手术结合中医3期辨证治疗。
12术前准备术前常规行踝关节正侧位、胫腓骨全段正侧位及踝关节CT扫描+三维重建，明确后踝骨折块、下胫腓联合的对合情况，进行手术入路选择。
13手术入路及方式麻醉选择全麻或硬膜外麻醉。手术体位选择俯卧位，取外踝后侧入路，暴露外踝骨折进行复位固定。自腓骨肌及足拇长屈肌腱间进入，暴露后踝的外后侧骨折块进行复位固定，内固定选择空心钉，术中注意保护腓肠神经。取后内侧入路，切开胫后肌腱鞘，暴露后踝的内后侧骨折块进行复位固定，内固定选择钢板螺钉或空心钉，术中注意保护胫后动静脉及胫神经。
14手术评估术毕在手术室立即透视踝穴位片及正侧位片，来评估骨折的对位对线、关节面的平整度及内固定情况。具体表现为踝关节正位片及踝穴位片：（1）踝关节内、外及水平面间隙平行，间距相等；（2）踝关节的Shenton线连续、完整；（3）下胫腓重叠影在踝关节正位片≥6 mm，下胫腓间隙≤4 mm；（4）骨折复位良好、关节面平整及内固定位置良好。踝关节侧位片：（1）踝关节前后间隙等宽；（2）骨折复位良好、关节面平整及内固定位置良好；（3）腓骨位于胫骨影像的后1/3。术后后踝骨折复位良好的CT扫描表现：冠状面、矢状面及横断面均见后踝骨折复位良好，关节面平整[1]。
15固定方法根据个体化，术前测量健侧踝关节的最大背伸角度，患肢术后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周（每周更换1次石膏），每次换药时被动背伸及跖屈踝关节，2～3周后拆除石膏，行踝关节主被动背伸及跖屈功能锻炼。若存在下胫腓联合螺钉者，术后约10周左右取出螺钉后，再行负重锻炼。[2]
16中医治疗术后根据中医3期辨证的治疗原则对骨折进行辨证施治。早期为术后2周以内，中期为2～4周，后期为4周以上，早期应用本院院内制剂（泽兰合剂：滇药制字（Z）20082298A号）活血化瘀，消肿止痛；中期应用本院院内制剂（益气续骨合剂：滇药制字（Z）20082314A号）及骨科外洗方补益气血，续骨疗筋；后期应用本院院内制剂中药封包补益肝肾，强筋壮骨。
2结果
本组病例46例，其中1例合并腓肠神经损伤，遗留足背外侧麻木；术后随访6～44个月，平均214个月，根据Baird-Jackson踝关节评分系统进行功能评定，优良率957%。
3讨论
三踝骨折为骨科的常见损伤，而在其中的一种特殊类型中，后踝骨折包括外后侧骨块及内后侧骨块，笔者认为外后侧骨块为旋转暴力下胫腓后韧带牵拉所致，内后侧骨块为垂直暴力所致，因此，笔者认为，此型骨折为旋转+垂直暴力所致。后踝是稳定胫距关节的重要部分，后踝骨折累及关节面的25%或移位>2 mm时，胫距关节的稳定性下降[3]，易发生距骨向后半脱位。后踝骨折块≥胫骨远端关节面的10%时，将改变关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率[4]。目前，后踝骨折的手术指征、手术方式和入路选择目前仍存在争议[5]。后踝骨折包括外后侧骨块及内后侧骨折。
31手术入路的选择此类损伤常由旋转+垂直暴力所致，对踝关节的解剖结构破坏较大，后踝骨折包括外后侧骨块及内后侧骨块，在手术治疗中，对外踝及内踝骨折解剖复位，这是大家比较重视及容易做到的。但同时对后踝骨折的外后侧骨块及内后侧骨块也取得解剖复位，却存在一定的难度。如果采用常规的仰卧位，对外踝骨折、内踝骨折及后踝骨折中的内后侧骨块的暴露应该都不是问题，但要对后踝骨折中的外后侧骨块取得良好的暴露却会比较困难。而如果采取健侧卧位，那么对外踝骨折及后踝骨折的外后侧骨块可以取得良好的暴露，但对内踝骨折及后踝骨折的内后侧骨折暴露却比较困难。此组病例采用了俯卧位，手术切口包括后外侧及后内侧，后外侧切口位于紧贴后踝的后缘的弧形切口，此切口可以良好的暴露外踝骨折，进行复位钢板螺钉固定；在此切口内向后游离皮瓣，术中注意保护腓肠神经，自腓骨肌及足拇长屈肌间隙进入，暴露后踝骨折的外后侧骨折，常为下胫腓后韧带的止点，暴露此骨折后先不忙复位固定。腓骨肌由腓总神经支配，拇长屈肌由胫神经支配，在神经界面之间牵开显露，对肌肉肌腱的功能影响小[6]。于内踝后缘行后内侧弧形切口，暴露内踝骨折复位空心钉固定；切开胫后肌腱鞘，向后牵开胫后肌腱、趾长屈肌腱、足拇长屈肌腱、胫后动静脉及胫神经，可以良好的暴露后踝骨折的内后侧骨块。在内后侧骨块及外后侧骨块间常会存在第三骨块，要引起重视，笔者的经验是清理折端后，先复位第三骨块块后，再同时“协调”复位内后侧骨块及外后侧骨块，这样容易达到良好的复位。
32后踝骨折内固定的选择后踝骨折的后外侧骨块为下胫腓后韧带的止点，为旋转暴力所致，固定的目的为抵抗旋转暴力，内固定选择2～3枚空心钉。后踝骨折的后内侧骨块为垂直暴力所致，常与内踝骨折连接为一体，固定的目的为抵抗垂直暴力，内固定选择最好为钢板螺钉，当然，2～3枚空心钉固定也可选择，只是固定效果相对较弱。
正侧位片（术前）
正侧位片（术后）
综上所述，对于旋转+垂直暴力导致的特殊类型的三踝骨折，俯卧位可以提供良好的手术体位；后外侧+后内侧联合入路可以良好的暴露骨折，恢复骨折的解剖复位，减少骨折并发症，恢复踝关节的功能。
参考文献：
[1]李克锋，郭英，吴继昆CT扫描在下胫腓联合损伤手术治疗中的应用价值中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：10
[2]李克锋，吴继昆，郭英背伸位石膏固定对踝关节骨折术后背伸功能恢复的初步探讨云南中医中药杂志杂志，2013，09
[3]陈兵，沈惠良踝关节骨折中后踝骨折的治疗分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（2）：114-117
[4]俞光荣，樊健，周家铃，等后外侧入路在踝关节骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（11）：1020-1023
[5]赵宏谋，俞光荣后踝骨折的治疗现状[J].中华创伤杂志，2009，25（5）：477-480
[6]万建杉，刘涛，刘克廷，等踝关节骨折手术入路及复位固定顺序的研究中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：2
（收稿日期：2016-08-15）