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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0382—02
颈外静脉是颈部最大的浅静脉，离心脏近，管径粗，直径可达0.8cm，显露明显，位置表浅恒定，可在直视下穿刺，操作简便安全，穿刺成功率高，出现血气胸等严重并发症的几率几乎为零，偶尔形成的局部血肿可通过压迫止血而消散。但是大多数学者认为颈外静脉置管常常出现血流量少，难以满足血液透析的要求。在临床工作中，我们体会到单纯的颈外静脉直接穿刺或置管过浅确实难以满足透析对血流的要求，但是如果将留置导管的长度加长，保证导管的尖端能达到上腔静脉近右心房处，血流量常能达到血液透析的要求，是一条有效建立临时性深静脉留置导管的途径。且留置时间长，无并发症。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组56例患者，男33例，女23例，年龄15-79岁，平均56岁，其中神志不清、躁动不安患者20例，入院时，四肢皮肤湿冷，周围血管收缩，穿刺极度困难的失血性休克患者18例，恶性肿瘤化疗患者8例，慢性疾病，外周血管破坏需长期输液治疗的患者10例，除1例患者颈外静脉穿刺后导管置入深度不够改股静脉留置导管，其余均一次性颈外静脉置管成功，成功率达98.2%，置管长度一般为15-25cm。置管时间5～56d，平均35d。所有病例均为计划拔管，留置时间未发生感染、静脉炎、堵管等并发症，对留置2周以上导管进行随机细菌培养7例，结果均为阴性。术后初期患者对颈部带管均感到不同程度的恐惧和不适，1周后恐惧和不适感逐渐消失，患者和家属均愿意长期保留导管。
1.2导管类型及置管方法：均选用国产的（单腔或双腔）一次性使用静脉导管包。进针点选择左、右颈外静脉上1/3处。
1.3操作方法
1.3.1 操作前携带导管包向患者或家属解释颈外静脉留置导管的必要性及优点，基本操作方法及注意事项，解除患者的心理顾虑，以及取得其充分的理解和配合。
1.3.2 常规备静脉输液用物，一次性使用静脉导管包。
1.3.3 患者及操作者体位既要利于操作又要舒适可耐受。患者去枕平卧，头偏向一侧可在肩下垫一小枕，尽量使头后仰，使颈部伸展平直，对神志不清、躁动不安的患者进针时限制摆动。
1.3.4 严格无菌技术操作，常规消毒，铺巾，助手于锁骨上有效按压颈外静脉，但不能用力过大，使颈外静脉充分充盈，或嘱患者屏气，常会有较好的效果，用穿刺导管连接盛有2-3ml生理盐水的注射器，按静脉走向呈15-25°角进针2-3cm（进针角度切忌过大），抽吸见有静脉回血后停止进针，把注射器内盐水及抽回的血液缓慢推入静脉，观察血管周围是否有肿胀。液体外渗，确定穿刺成功后，拔出注射器及金属穿刺针芯，固定后穿刺针外鞘，以免外套管滑出血管，迅速将无损伤带有金属导丝导管从外鞘针腔内送入静脉，送管时注意动作轻柔，以免损伤血管内膜。当送管不畅时，忌操之过急，可轻轻转动导管调整送管方向和角度，也可由助手适当调整患者头颈部位置及方向，一般均能成功，但偶尔也会出现送管失败导致置管过浅，出现点滴不畅甚至外漏现象，文献报道可能与患者颈外静脉分型有关，认为3型颈外静脉插管至上腔静脉需比2型多经过2个转变处，故置管难度大，置管成功后，拔出导引钢丝，接盐水注射器再次抽吸，见有回血，再次推入静脉，检查导管是否通畅，如不通畅，可调整导管位置，再次抽吸推入生理盐水直至通畅为止，连接肝素帽及输液器，再次消毒进针处四周缝针固定，覆盖无菌透明胶贴，固定牢固。
2 护理
2.1 做好患者及家属静脉导管自护的宣教工作，逐渐消除患者对颈部带管的恐惧和不适感。
2.2 妥善固定，特别是躁动，意识不清患者防止脱管及自行拔除，应将此管固定在耳后，必要时约束患者双手。
2.3 严格无菌操作，每日或隔日更换敷贴，每次更换敷贴时常规用2.5%的碘伏消毒。
2.4 正确有效冲管、封管，防止堵塞，每日输液完后用等渗盐水15-20ml采用注射器脉冲式推注冲管，使生理盐水形成小漩涡，有利于把导管内残留的药液冲洗干净，封管时采用正压封管法。封管液可根据病情选用等渗盐水，稀释肝素液（浓度10-100U/ml），有报道认为保养液（保养液含1.33%枸橼酸钠，7.4%枸橼酸，3%的葡萄糖）用于封管，可获得与肝素稀释液相同的效果，且没有肝素钠禁忌症的限制。
2.5 严密观察进针周围有无红肿，观察血管弹性，保持局部清洁，防止感染。
2.6 置管留置期间，应特别注意防止空气栓塞的发生，输液时加强巡视，及时更换输液瓶，根据病情及用药调整输液速度。
3 讨论
3.1 迅速建立良好的静脉通道，是保证抢救病人快速用药和输液的首要措施。创伤休克病人常躁动不安，四肢血管收缩，静脉穿刺困难，开放颈外静脉输液，有利于迅速增加回心血量和抢救药物快速发挥疗效，实现迅速扩容和快速给药的目的，为临床抢救治疗赢得时间，提供了最佳途径。
3.2 化疗药物，高渗性药物常引起局部栓塞性静脉炎和渗漏性损伤。颈外静脉置管、导管可深达上腔静脉，化疗药、高渗药输入后能迅速被稀释，降低药物对血管的刺激毒性作用。
3.3 颈外静脉置管不需麻醉及试针，痛苦小，可在直视下穿刺，无深静脉穿刺出血、气胸、神经损伤的并发症。
3.4 神志不清、躁动患者四肢静脉留置留置針，活动过度，临床发生脱管，堵管液体外渗等大大增加，颈外静脉置管克服了以上并发症，减轻患者反复穿刺的痛苦。
3.5 颈外静脉穿刺成功率高，安全简便，只要熟悉静脉穿刺者，经示教讲解后，均能迅速掌握其穿刺方法，一般患者颈外静脉充盈，血管无特殊变异，穿刺均能成功，在临床值得推广。
颈外静脉是颈部最大的浅静脉，离心脏近，管径粗，直径可达0.8cm，显露明显，位置表浅恒定，可在直视下穿刺，操作简便安全，穿刺成功率高，出现血气胸等严重并发症的几率几乎为零，偶尔形成的局部血肿可通过压迫止血而消散。但是大多数学者认为颈外静脉置管常常出现血流量少，难以满足血液透析的要求。在临床工作中，我们体会到单纯的颈外静脉直接穿刺或置管过浅确实难以满足透析对血流的要求，但是如果将留置导管的长度加长，保证导管的尖端能达到上腔静脉近右心房处，血流量常能达到血液透析的要求，是一条有效建立临时性深静脉留置导管的途径。且留置时间长，无并发症。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组56例患者，男33例，女23例，年龄15-79岁，平均56岁，其中神志不清、躁动不安患者20例，入院时，四肢皮肤湿冷，周围血管收缩，穿刺极度困难的失血性休克患者18例，恶性肿瘤化疗患者8例，慢性疾病，外周血管破坏需长期输液治疗的患者10例，除1例患者颈外静脉穿刺后导管置入深度不够改股静脉留置导管，其余均一次性颈外静脉置管成功，成功率达98.2%，置管长度一般为15-25cm。置管时间5～56d，平均35d。所有病例均为计划拔管，留置时间未发生感染、静脉炎、堵管等并发症，对留置2周以上导管进行随机细菌培养7例，结果均为阴性。术后初期患者对颈部带管均感到不同程度的恐惧和不适，1周后恐惧和不适感逐渐消失，患者和家属均愿意长期保留导管。
1.2导管类型及置管方法：均选用国产的（单腔或双腔）一次性使用静脉导管包。进针点选择左、右颈外静脉上1/3处。
1.3操作方法
1.3.1 操作前携带导管包向患者或家属解释颈外静脉留置导管的必要性及优点，基本操作方法及注意事项，解除患者的心理顾虑，以及取得其充分的理解和配合。
1.3.2 常规备静脉输液用物，一次性使用静脉导管包。
1.3.3 患者及操作者体位既要利于操作又要舒适可耐受。患者去枕平卧，头偏向一侧可在肩下垫一小枕，尽量使头后仰，使颈部伸展平直，对神志不清、躁动不安的患者进针时限制摆动。
1.3.4 严格无菌技术操作，常规消毒，铺巾，助手于锁骨上有效按压颈外静脉，但不能用力过大，使颈外静脉充分充盈，或嘱患者屏气，常会有较好的效果，用穿刺导管连接盛有2-3ml生理盐水的注射器，按静脉走向呈15-25°角进针2-3cm（进针角度切忌过大），抽吸见有静脉回血后停止进针，把注射器内盐水及抽回的血液缓慢推入静脉，观察血管周围是否有肿胀。液体外渗，确定穿刺成功后，拔出注射器及金属穿刺针芯，固定后穿刺针外鞘，以免外套管滑出血管，迅速将无损伤带有金属导丝导管从外鞘针腔内送入静脉，送管时注意动作轻柔，以免损伤血管内膜。当送管不畅时，忌操之过急，可轻轻转动导管调整送管方向和角度，也可由助手适当调整患者头颈部位置及方向，一般均能成功，但偶尔也会出现送管失败导致置管过浅，出现点滴不畅甚至外漏现象，文献报道可能与患者颈外静脉分型有关，认为3型颈外静脉插管至上腔静脉需比2型多经过2个转变处，故置管难度大，置管成功后，拔出导引钢丝，接盐水注射器再次抽吸，见有回血，再次推入静脉，检查导管是否通畅，如不通畅，可调整导管位置，再次抽吸推入生理盐水直至通畅为止，连接肝素帽及输液器，再次消毒进针处四周缝针固定，覆盖无菌透明胶贴，固定牢固。
2 护理
2.1 做好患者及家属静脉导管自护的宣教工作，逐渐消除患者对颈部带管的恐惧和不适感。
2.2 妥善固定，特别是躁动，意识不清患者防止脱管及自行拔除，应将此管固定在耳后，必要时约束患者双手。
2.3 严格无菌操作，每日或隔日更换敷贴，每次更换敷贴时常规用2.5%的碘伏消毒。
2.4 正确有效冲管、封管，防止堵塞，每日输液完后用等渗盐水15-20ml采用注射器脉冲式推注冲管，使生理盐水形成小漩涡，有利于把导管内残留的药液冲洗干净，封管时采用正压封管法。封管液可根据病情选用等渗盐水，稀释肝素液（浓度10-100U/ml），有报道认为保养液（保养液含1.33%枸橼酸钠，7.4%枸橼酸，3%的葡萄糖）用于封管，可获得与肝素稀释液相同的效果，且没有肝素钠禁忌症的限制。
2.5 严密观察进针周围有无红肿，观察血管弹性，保持局部清洁，防止感染。
2.6 置管留置期间，应特别注意防止空气栓塞的发生，输液时加强巡视，及时更换输液瓶，根据病情及用药调整输液速度。
3 讨论
3.1 迅速建立良好的静脉通道，是保证抢救病人快速用药和输液的首要措施。创伤休克病人常躁动不安，四肢血管收缩，静脉穿刺困难，开放颈外静脉输液，有利于迅速增加回心血量和抢救药物快速发挥疗效，实现迅速扩容和快速给药的目的，为临床抢救治疗赢得时间，提供了最佳途径。
3.2 化疗药物，高渗性药物常引起局部栓塞性静脉炎和渗漏性损伤。颈外静脉置管、导管可深达上腔静脉，化疗药、高渗药输入后能迅速被稀释，降低药物对血管的刺激毒性作用。
3.3 颈外静脉置管不需麻醉及试针，痛苦小，可在直视下穿刺，无深静脉穿刺出血、气胸、神经损伤的并发症。
3.4 神志不清、躁动患者四肢静脉留置留置針，活动过度，临床发生脱管，堵管液体外渗等大大增加，颈外静脉置管克服了以上并发症，减轻患者反复穿刺的痛苦。
3.5 颈外静脉穿刺成功率高，安全简便，只要熟悉静脉穿刺者，经示教讲解后，均能迅速掌握其穿刺方法，一般患者颈外静脉充盈，血管无特殊变异，穿刺均能成功，在临床值得推广。