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[摘要]目的 研究球囊扩张成形术（PTA）对膝下动脉闭塞性病变（ASO）患者的临床治疗效果。方法 选择2012年7月～2014年12月在我院接受治疗的膝下ASO患者54例，随机分为观察组和对照组各27例。观察组采用PTA治疗，对照组采用药物治疗。对比两组治疗效果以及截肢率、死亡率以及踝肱指数（ABI）、生活质量、症状评分等。结果 观察组治疗的总有效率为96.30%（26/27），显著高于对照组的77.78%（21/27）（P<0.05）。而观察组的截肢率、死亡率以及并发症发生率分别为3.70%（1/27）、0、7.41%（2/27），均显著低于对照组的22.22%（6/27）、14.81%（4/27）、29.63%（8/27）。并且两组治疗前ABI对比差异无统计学意义，在分别治疗后均显著上升，并且观察组在治疗后6、12个月的ABI均显著高于对照组。两组治疗前生活质量与症状评分对比均差异无统计学意义，分别治疗后观察组生活质量与症状评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论 采用PTA对ASO患者的治疗不仅具有较好的效果，而且治疗后截肢率、死亡率明显更低。同时改善生活质量以及临床症状，在临床上具有极高的应用价值。
[关键词]膝下动脉闭塞性病变；球囊扩张成形术；截肢；踝肱指数
[中图分类号]R654.4 [文献标识码]B [文章编号]2095-0636（2016）11-204-04
ASO是指膝下动脉由多种致病因素造成的管腔闭塞，进而使肢体出现缺血症状的疾病。临床上ASO的致残率、死亡率都非常高，同时临床上对闭塞程度不同的血管分为完全、不完全闭塞。因此，选择正确的治疗方式是保证生存率的首要条件。由于膝下动脉直径相对很小，并且伴发糖尿病的几率高。临床上常用的治疗方式包括药物保守治疗、动脉旁路移植、PTA等，都取得较好的效果。其中PTA治疗需要考虑球囊扩张后形成的再次堵塞，能否长期、广泛应用于临床治疗还有待研究。鉴于此，本研究通过对比常规治疗与PTA对ASO病患的治疗，得到一些结论，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年7月～2014年12月在我院接受治疗的膝下ASO患者54例。入选标准：所有患者都伴有患肢静息痛，部分患者伴有足部溃疡、坏疽。排除标准：（1）双肢病变患者；（2）急性动脉血栓病患或者伴有严重心肾功能不全病患。包括男43例，女11例。年龄48～83岁，平均（64.9±5.23）岁。随机分为观察组和对照组各27例。其中观察组男16例，女11例。年龄49-83岁，平均（65.4±5.28）岁。对照组男17例，女10例。年龄48～82岁，平均（64.7±5.18）岁。两组人员年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意。
1.2研究方法
1.2.1观察组疗法 采用PTA治疗。（1）术前准备：患者在全面评估后将血压、血糖调整到正常水平，同时在术前3d服用硫酸氯吡格雷（深圳信立泰药股份有限公司，H20000542）75mg/d、阿司匹林（沈阳奥吉娜药业有限公司，H20065051）100mg/d。（2）手术根据术前结果选择入路，采用同侧股动脉顺行穿刺，部分患者因为股动脉较长段堵塞而导致穿刺失败的患者选择对侧股动脉逆行穿刺。（3）对动脉闭塞段进行开通，使用全身肝素化后选择合适的血管导丝系统，同时在支撑导管协助下导丝开通动脉的闭塞段。（4）进行球囊扩张，其中球囊是低截面加长、直径在1.5～4mm之间的高压球囊。球囊在顺着导丝放置到动脉闭塞段后采用压力泵逐渐扩张，一般12atm的压力持续3min即可达到治疗要求。
1.2.2对照组疗法 采用脉络化瘀汤治疗，配方为银花、当归、玄参、黄芪、全虫、甘草、地龙、牛膝、鸡血藤等。每天1剂水煎服，同时配合抗凝治疗，先用肝素治疗1周后接着服用硫酸氢氯吡格雷片。
1.3疗效评价及观察指标
所有患者在治疗后随访1年，记录在随访期间因ASO治疗失败而死亡的患者比例、截肢率以及并发症等，治疗前以及治疗后6、12个月的ABI，治疗前后的生活质量、症状评分。（1）疗效评价：显效表示间歇跛行，并且静息痛明显消失，溃疡坏疽完全愈合；有效表示间歇跛行，静息痛出现明显的下降，溃疡坏疽愈合程度在50%以上。无效：除以上标准外均为无效。总有效率=显效率+有效率。（2）生活质量采用呼吸疾病问卷（SGRQ）进行评定，包括症状、活动能力以及疾病对日常生活造成的影响等三方面评分。其中症状为单选题，活动及影响为问答，共计25题，每题4分。得分的范围在0～100分之间，0分表示无影响，分数越大表示生活质量越差，100分表示重度影响。
1.4统计学分析
利用SPSS19.0统计软件分析。计数资料以百分比表示，采用X2检验，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验，同时多组间数据采用方差分析比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果比较
观察组治疗的总有效率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组截肢率、死亡率以及并发症发生率比较
观察组截肢率、死亡率以及并发症比例均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。
2.3两组治疗前后ABI比较
两组治疗前ABI对比无差异，治疗后均显著上升，并且观察组在治疗后6、12个月的ABI均显著高于对照组。差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。
2.4两组治疗前后生活质量与症状评分比较
两组治疗前生活质量与症状评分对比均无显著差异，治疗后观察组生活质量与症状评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。 3讨论
ASO在临床上是比较常见的血管科疾病，主要是由动脉硬化造成的慢性病变，最后会形成动脉管腔闭塞等症状。ASO一直是临床上治疗难题，因为药物保守治疗的通畅率极低。同时由于ASO患者多伴有糖尿病等相关血管病变疾病，所以临床上治疗效果并不理想。随着医疗技术的不断发展，临床上开始使用血管腔内置入球囊治疗。PTA不仅治疗效果极佳，而且治疗创伤小。所以，在临床上具有较高的应用价值。
本研究通过对比PTA和药物保守对ASO患者治疗，结果发现：观察组治疗的总有效率显著高于对照组，且观察组截肢率、死亡率以及并发症比例均显著低于对照组，符合虞希祥等的报道。说明采用PTA对ASO病患具有更好的治疗效果，截肢、死亡以及并发症发生几率更低。PTA的治疗原理是通过扩张的球囊将粥样斑块在压迫的情况下破裂，从而达到扩张管腔的作用。并且在作用的同时动脉中的胶原纤维等也会被伸展，从而扩大管腔。相对于其他治疗方式PTA是一种微创的治疗方式，一般在局麻的情况下就可以完成手术。并且手术时间短暂，可以重复操作，进而保证了治疗的有效性。
此外，本研究还发现：两组治疗前ABI对比无差异，在治疗后均显著上升，并且观察组在治疗后6、12个月的ABI均显著高于对照组，且分别治疗后观察组生活质量与症状评分均显著低于对照组。说明PTA治疗ASO对踝、肱动脉压缓解效果更好，生活质量、临床症状改善效果更佳。ABI是测定踝部胫后动脉与胫前动脉动脉压，然后得到踝部动脉压与肱动脉压的比值。临床上对ABI的测定已经成为检查下肢血供情况的主要指标之一，如果ABI有明显上升后说明血供情况明显变好。实际上对于PTA对ASO的治疗，需要注意：（1）对腔内治疗径路的正确选择是首要的，因为逆行股动脉穿刺路径过长，不仅推送性差，而且存在导管长度不够的缺陷。所以选择顺行股动脉推进，不仅可操作性高、距离短，而且推送效果好。（2）因为膝下血管细，容易出现导丝穿出血的情况，所以导丝能否很好的穿过病变位置是非常重要的。在路径图的指引下向闭塞缓慢、轻柔的将导丝穿过血管，并根据事先判断的动脉情况逐渐行进。（3）选择适用的导丝以及球囊，其中导丝要求开通力相对较差但食欲狭窄位置通过的，球囊应用外径较小但通过性强同时有足够的长度。（4）在治疗过程中尽量不使用支架，以球囊扩张治疗为主。如果在治疗过程中出现血流夹层或者明显的残余狭窄，可以考虑使用支架。
综上所述，采用PTA治疗ASO患者不仅具有极好的治疗效果，而且治疗后致残率、病死率更低。同时能有效改善生活质量以及临床症状，在临床上具有极高的应用价值。
[关键词]膝下动脉闭塞性病变；球囊扩张成形术；截肢；踝肱指数
[中图分类号]R654.4 [文献标识码]B [文章编号]2095-0636（2016）11-204-04
ASO是指膝下动脉由多种致病因素造成的管腔闭塞，进而使肢体出现缺血症状的疾病。临床上ASO的致残率、死亡率都非常高，同时临床上对闭塞程度不同的血管分为完全、不完全闭塞。因此，选择正确的治疗方式是保证生存率的首要条件。由于膝下动脉直径相对很小，并且伴发糖尿病的几率高。临床上常用的治疗方式包括药物保守治疗、动脉旁路移植、PTA等，都取得较好的效果。其中PTA治疗需要考虑球囊扩张后形成的再次堵塞，能否长期、广泛应用于临床治疗还有待研究。鉴于此，本研究通过对比常规治疗与PTA对ASO病患的治疗，得到一些结论，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年7月～2014年12月在我院接受治疗的膝下ASO患者54例。入选标准：所有患者都伴有患肢静息痛，部分患者伴有足部溃疡、坏疽。排除标准：（1）双肢病变患者；（2）急性动脉血栓病患或者伴有严重心肾功能不全病患。包括男43例，女11例。年龄48～83岁，平均（64.9±5.23）岁。随机分为观察组和对照组各27例。其中观察组男16例，女11例。年龄49-83岁，平均（65.4±5.28）岁。对照组男17例，女10例。年龄48～82岁，平均（64.7±5.18）岁。两组人员年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意。
1.2研究方法
1.2.1观察组疗法 采用PTA治疗。（1）术前准备：患者在全面评估后将血压、血糖调整到正常水平，同时在术前3d服用硫酸氯吡格雷（深圳信立泰药股份有限公司，H20000542）75mg/d、阿司匹林（沈阳奥吉娜药业有限公司，H20065051）100mg/d。（2）手术根据术前结果选择入路，采用同侧股动脉顺行穿刺，部分患者因为股动脉较长段堵塞而导致穿刺失败的患者选择对侧股动脉逆行穿刺。（3）对动脉闭塞段进行开通，使用全身肝素化后选择合适的血管导丝系统，同时在支撑导管协助下导丝开通动脉的闭塞段。（4）进行球囊扩张，其中球囊是低截面加长、直径在1.5～4mm之间的高压球囊。球囊在顺着导丝放置到动脉闭塞段后采用压力泵逐渐扩张，一般12atm的压力持续3min即可达到治疗要求。
1.2.2对照组疗法 采用脉络化瘀汤治疗，配方为银花、当归、玄参、黄芪、全虫、甘草、地龙、牛膝、鸡血藤等。每天1剂水煎服，同时配合抗凝治疗，先用肝素治疗1周后接着服用硫酸氢氯吡格雷片。
1.3疗效评价及观察指标
所有患者在治疗后随访1年，记录在随访期间因ASO治疗失败而死亡的患者比例、截肢率以及并发症等，治疗前以及治疗后6、12个月的ABI，治疗前后的生活质量、症状评分。（1）疗效评价：显效表示间歇跛行，并且静息痛明显消失，溃疡坏疽完全愈合；有效表示间歇跛行，静息痛出现明显的下降，溃疡坏疽愈合程度在50%以上。无效：除以上标准外均为无效。总有效率=显效率+有效率。（2）生活质量采用呼吸疾病问卷（SGRQ）进行评定，包括症状、活动能力以及疾病对日常生活造成的影响等三方面评分。其中症状为单选题，活动及影响为问答，共计25题，每题4分。得分的范围在0～100分之间，0分表示无影响，分数越大表示生活质量越差，100分表示重度影响。
1.4统计学分析
利用SPSS19.0统计软件分析。计数资料以百分比表示，采用X2检验，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验，同时多组间数据采用方差分析比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果比较
观察组治疗的总有效率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组截肢率、死亡率以及并发症发生率比较
观察组截肢率、死亡率以及并发症比例均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。
2.3两组治疗前后ABI比较
两组治疗前ABI对比无差异，治疗后均显著上升，并且观察组在治疗后6、12个月的ABI均显著高于对照组。差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。
2.4两组治疗前后生活质量与症状评分比较
两组治疗前生活质量与症状评分对比均无显著差异，治疗后观察组生活质量与症状评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。 3讨论
ASO在临床上是比较常见的血管科疾病，主要是由动脉硬化造成的慢性病变，最后会形成动脉管腔闭塞等症状。ASO一直是临床上治疗难题，因为药物保守治疗的通畅率极低。同时由于ASO患者多伴有糖尿病等相关血管病变疾病，所以临床上治疗效果并不理想。随着医疗技术的不断发展，临床上开始使用血管腔内置入球囊治疗。PTA不仅治疗效果极佳，而且治疗创伤小。所以，在临床上具有较高的应用价值。
本研究通过对比PTA和药物保守对ASO患者治疗，结果发现：观察组治疗的总有效率显著高于对照组，且观察组截肢率、死亡率以及并发症比例均显著低于对照组，符合虞希祥等的报道。说明采用PTA对ASO病患具有更好的治疗效果，截肢、死亡以及并发症发生几率更低。PTA的治疗原理是通过扩张的球囊将粥样斑块在压迫的情况下破裂，从而达到扩张管腔的作用。并且在作用的同时动脉中的胶原纤维等也会被伸展，从而扩大管腔。相对于其他治疗方式PTA是一种微创的治疗方式，一般在局麻的情况下就可以完成手术。并且手术时间短暂，可以重复操作，进而保证了治疗的有效性。
此外，本研究还发现：两组治疗前ABI对比无差异，在治疗后均显著上升，并且观察组在治疗后6、12个月的ABI均显著高于对照组，且分别治疗后观察组生活质量与症状评分均显著低于对照组。说明PTA治疗ASO对踝、肱动脉压缓解效果更好，生活质量、临床症状改善效果更佳。ABI是测定踝部胫后动脉与胫前动脉动脉压，然后得到踝部动脉压与肱动脉压的比值。临床上对ABI的测定已经成为检查下肢血供情况的主要指标之一，如果ABI有明显上升后说明血供情况明显变好。实际上对于PTA对ASO的治疗，需要注意：（1）对腔内治疗径路的正确选择是首要的，因为逆行股动脉穿刺路径过长，不仅推送性差，而且存在导管长度不够的缺陷。所以选择顺行股动脉推进，不仅可操作性高、距离短，而且推送效果好。（2）因为膝下血管细，容易出现导丝穿出血的情况，所以导丝能否很好的穿过病变位置是非常重要的。在路径图的指引下向闭塞缓慢、轻柔的将导丝穿过血管，并根据事先判断的动脉情况逐渐行进。（3）选择适用的导丝以及球囊，其中导丝要求开通力相对较差但食欲狭窄位置通过的，球囊应用外径较小但通过性强同时有足够的长度。（4）在治疗过程中尽量不使用支架，以球囊扩张治疗为主。如果在治疗过程中出现血流夹层或者明显的残余狭窄，可以考虑使用支架。
综上所述，采用PTA治疗ASO患者不仅具有极好的治疗效果，而且治疗后致残率、病死率更低。同时能有效改善生活质量以及临床症状，在临床上具有极高的应用价值。