[目的]通过对住院病人自杀情况分析,探讨住院病人自杀的根本原因及预防措施。[方法]通过根本原因分析法分析21例护理不良事件系统中病人自杀事件的上报资料和病历资料,并访谈发生自杀事件的病人家属、主治医生、病房护士长、责任护士及当班护士,运用鱼骨图确定病人自杀的近端原因与根本原因,并制定改进措施。[结果]住院病人中发生自杀的高危人群具有久治不愈的重病、有治疗效果不佳的癌症、精神疾病史和躯体疼痛或睡眠障碍等特征;坠楼是住院病人选择的主要自杀方式;缺乏合适评估机制对住院病人进行心理评估和缺乏对护士进行病人心理问题的观察与应对能力的培训是病人自杀的根本原因。[结论]建立自杀高危病人的心理评估体系,加强护士心理护理能力培训,完善医院安全保障制度等措施,可减少或防范住院病人自杀的发生。