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本文作者仔细研读了多遍《电子病历基本规范(试行)》,并结合自身10年的电子病历建设经验,针对电子病历的一些基本问题提出了自己的见解。
《电子病历基本规范(试行)》共五章三十六条,对电子病历的认定、要求、条件、管理内容进行了全面系统的阐述。笔者仔细阅读了几遍,总感觉有些内容还需要进一步明确。
首先是电子病历作为一种不同的载体,运用计算机技术、信息技术等技术手段,将医学科学和计算机科学融为一体,具有纸质病历所无法比拟的优越性,《电子病历基本规范(试行)》应摆脱纸质病历的条条框框,发挥电子病历的内涵,使病历内容更丰富。
其次,《电子病历基本规范(试行)》不应满足对我国现行的某一种或几种电子病历系统的状况来制定,应更具有前瞻性,特别是在当前深化医疗体制改革,在建立区域医疗、国民健康档案、社会基本医疗保险及未来病历档案中心的过程中,《电子病历基本规范(试行)》都将发挥具大的作用。
电子病历的定义
《电子病历基本规范(试行)》中对电子病历的定义与《病历书写规范》中病历的定义基本一致,确定的主体是医务人员,过程是医疗活动。电子病历强调的是通过信息系统生成的数字化信息。笔者认为,电子病历应当强调的主体是病人在医疗机构诊治过程中,由医务人员和医疗设备记录的,通过信息系统生成的数字化信息更为准确。
在过去的手工时代,门、急诊病历很难在医疗机构中完整体现,医疗机构往往更重视住院病历的管理,对门、急诊病历的管理并没有像住院病历那样严格和规范。而实现电子病历系统后,可全面获取门、急诊病历的信息,应当将门、急诊电子病历和住院电子病历一并归档和整合,体现出门、急诊病历,住院病历医疗诊治的延伸性与完整性,实现门、急诊病历与住院病历一体化。
涵盖范围
医疗机构应用医疗信息系统所产生的医疗信息比手工时代大得多,而且数据准确、详实。过去很难记录患者在医疗诊治过程中的具体情况,比如: 药品和耗材产地、厂商、供应商、批次、效期;检查、检验具体所使用的是哪个设备;社会基本医疗保险相关的交互信息;费用清单(现阶段更为重要);电子申请单等信息,如今通过医疗信息系统的应用这些信息都可以获得。
这些信息为医疗机构的医疗服务和管理提供强力的支持,《电子病历基本规范(试行)》应更加明确电子病历的信息范围,发挥电子化的优势,为病历信息的发展指明方向。
存在形式及文档格式
电子病历不同于以往的纸质病历,纸质病历在归档后,白纸黑字(也有其他颜色),装订成册,顺序明确,内容规范,存放在病历管理部门。电子病历在信息系统中,是以数字形式存在,存放的信息不连续(也可以说不确定),有文件格式的,也有数据库格式,存放在一个或多个服务器中。电子病历即使是归档后,也只是电子病历信息系统关闭了对电子病历的一些操作权限,而没有改变电子病历在信息系统中存在的形式。笔者认为,《电子病历基本规范(试行)》应当着重强调运用管理和技术手段,提高归档后电子病历的安全保密性,如建立归档服务器,对归档后的电子病历统一管理,提高人们对电子病历的诚信度。
我们知道,在电子文件系统中,电子信息的文件格式兼容性是个大问题,不同格式的文件需要相应的支持软件打开。《电子病历基本规范(试行)》对病历的“书写”格式进行了明确,而对电子病历的文件格式没有要求,这将对电子病历长期发展带来很多不良的后果,甚至对医疗机构应用的信息系统造成损失,也对电子病历的开发要求不够明确。
笔者认为,在当前网络互联的信息环境中,医疗机构的电子病历不会长期处于“孤岛”状态,随着区域医疗、远程医疗的推广应用,电子病历必将为国民提供更加完善的医疗服务,而现在医疗机构中的电子病历信息,其文件格式还没有统一,特别是一些图像、影像医疗文件,需要专用的阅读软件才能读取,这将严重影响电子病历的利用价值。所以,《电子病历基本规范(试行)》应当站在全局的高度,规范电子病历各种文件的格式,以期达到良好的通用性。
关键词检索
病历除了记录患者的历次医疗诊治过程,为患者长期的医疗诊治提供参考帮助外,同时,病历还是为低年资的医务人员提供学习经验的一种途径,为医学科研和信息统计提供各种数据。随着电子病历的普及应用,随着国民健康档案和区域医疗信息中心的建立,大量的电子病历信息需要汇集,如何在海量的电子病历信息中检索出想要的信息?这需要电子病历系统在建立之初就明确相应的关键词,统一和规范关键词,以提高电子病历检索的效率。
就拿单一的医疗机构来说,现有的电子病历信息系统能否快速检索出上级医师或科主任查房、会诊、危重抢救等类似的信息?如果强调电子病历的开发必需设定关键词检索要素(结构化的电子病历同样需要规范和细化),并规范应用,将对电子病历产生深远的意义。
“第三者”问题
过去医患之间只有两者的关系,医务人员手工记录也只有一个时间,即医务人员手写的时间,可能还会有一个医务人员记录完成的系统时间。笔者认为,电子病历系统以“第三者”的身份出现了,信息系统不单是作为医务人员实现电子病历的一个工具,它直接参与了电子病历中各种信息的形成。
医疗是一个比较特殊的行业,医务人员通常是要先进行诊治或抢救操作,再进行病历记录,但需要记录发生的时间。电子病历系统这个“第三者”的出现,一方面可以规范医务人员按时完成电子病历的记录,深化医疗机构内部的管理;另一方面,医务人员记录的时间和信息系统记录的操作时间可能产生矛盾,有可能造成一些不必要的纠纷。另外,由于处理时间问题,还会引起像多日摆药、药品费用集中一天、患者死亡后产生费用等敏感问题。
电子病历系统引起的时间问题纠纷,有信息系统自身的问题(如: 信息系统是否统一计算机时钟,时钟是否准确,时钟是否可更改等),也有医务人员操作管理上的问题,即是否按照规定的时间完成电子病历的记录。
“电子垃圾”问题
所谓的“电子垃圾”是指无用的、未完成的数据信息(在医生记录的出院小结后还有数据)。电子病历系统作为一个繁杂的管理信息系统,经过众多医务人员的长期应用,系统中难免存在一些“电子垃圾”。如果医疗机构的管理和监控措施完善,“电子垃圾”就会少一些。过去,电子病历必需打印出纸质病历,这样“电子垃圾”会被及时发现并清除。如果我们以电子方式保存病历,电子病历中的“电子垃圾”可能会长期存在。一旦变成有用的“证据”时,后果比较严重。
电子病历与纸质病历的认同,本来这不会是一个问题。但是,在现阶段乃至相当长一个时期,电子病历与纸质病历会双套并存。正像《电子病历基本规范(试行)》所说的知情同意书等那样,电子病历系统还不能和患者进行交互,必需打印出来再让患者签字,信息系统中并没有患者的签字。如果保留原件,电、纸并存管理,不但给医疗机构的病历管理带来很多困难,电子病历也会成为空谈。
栏目主持: 谭啸 tan_xiao@ccw.com.cn
《电子病历基本规范(试行)》共五章三十六条,对电子病历的认定、要求、条件、管理内容进行了全面系统的阐述。笔者仔细阅读了几遍,总感觉有些内容还需要进一步明确。
首先是电子病历作为一种不同的载体,运用计算机技术、信息技术等技术手段,将医学科学和计算机科学融为一体,具有纸质病历所无法比拟的优越性,《电子病历基本规范(试行)》应摆脱纸质病历的条条框框,发挥电子病历的内涵,使病历内容更丰富。
其次,《电子病历基本规范(试行)》不应满足对我国现行的某一种或几种电子病历系统的状况来制定,应更具有前瞻性,特别是在当前深化医疗体制改革,在建立区域医疗、国民健康档案、社会基本医疗保险及未来病历档案中心的过程中,《电子病历基本规范(试行)》都将发挥具大的作用。
电子病历的定义
《电子病历基本规范(试行)》中对电子病历的定义与《病历书写规范》中病历的定义基本一致,确定的主体是医务人员,过程是医疗活动。电子病历强调的是通过信息系统生成的数字化信息。笔者认为,电子病历应当强调的主体是病人在医疗机构诊治过程中,由医务人员和医疗设备记录的,通过信息系统生成的数字化信息更为准确。
在过去的手工时代,门、急诊病历很难在医疗机构中完整体现,医疗机构往往更重视住院病历的管理,对门、急诊病历的管理并没有像住院病历那样严格和规范。而实现电子病历系统后,可全面获取门、急诊病历的信息,应当将门、急诊电子病历和住院电子病历一并归档和整合,体现出门、急诊病历,住院病历医疗诊治的延伸性与完整性,实现门、急诊病历与住院病历一体化。
涵盖范围
医疗机构应用医疗信息系统所产生的医疗信息比手工时代大得多,而且数据准确、详实。过去很难记录患者在医疗诊治过程中的具体情况,比如: 药品和耗材产地、厂商、供应商、批次、效期;检查、检验具体所使用的是哪个设备;社会基本医疗保险相关的交互信息;费用清单(现阶段更为重要);电子申请单等信息,如今通过医疗信息系统的应用这些信息都可以获得。
这些信息为医疗机构的医疗服务和管理提供强力的支持,《电子病历基本规范(试行)》应更加明确电子病历的信息范围,发挥电子化的优势,为病历信息的发展指明方向。
存在形式及文档格式
电子病历不同于以往的纸质病历,纸质病历在归档后,白纸黑字(也有其他颜色),装订成册,顺序明确,内容规范,存放在病历管理部门。电子病历在信息系统中,是以数字形式存在,存放的信息不连续(也可以说不确定),有文件格式的,也有数据库格式,存放在一个或多个服务器中。电子病历即使是归档后,也只是电子病历信息系统关闭了对电子病历的一些操作权限,而没有改变电子病历在信息系统中存在的形式。笔者认为,《电子病历基本规范(试行)》应当着重强调运用管理和技术手段,提高归档后电子病历的安全保密性,如建立归档服务器,对归档后的电子病历统一管理,提高人们对电子病历的诚信度。
我们知道,在电子文件系统中,电子信息的文件格式兼容性是个大问题,不同格式的文件需要相应的支持软件打开。《电子病历基本规范(试行)》对病历的“书写”格式进行了明确,而对电子病历的文件格式没有要求,这将对电子病历长期发展带来很多不良的后果,甚至对医疗机构应用的信息系统造成损失,也对电子病历的开发要求不够明确。
笔者认为,在当前网络互联的信息环境中,医疗机构的电子病历不会长期处于“孤岛”状态,随着区域医疗、远程医疗的推广应用,电子病历必将为国民提供更加完善的医疗服务,而现在医疗机构中的电子病历信息,其文件格式还没有统一,特别是一些图像、影像医疗文件,需要专用的阅读软件才能读取,这将严重影响电子病历的利用价值。所以,《电子病历基本规范(试行)》应当站在全局的高度,规范电子病历各种文件的格式,以期达到良好的通用性。
关键词检索
病历除了记录患者的历次医疗诊治过程,为患者长期的医疗诊治提供参考帮助外,同时,病历还是为低年资的医务人员提供学习经验的一种途径,为医学科研和信息统计提供各种数据。随着电子病历的普及应用,随着国民健康档案和区域医疗信息中心的建立,大量的电子病历信息需要汇集,如何在海量的电子病历信息中检索出想要的信息?这需要电子病历系统在建立之初就明确相应的关键词,统一和规范关键词,以提高电子病历检索的效率。
就拿单一的医疗机构来说,现有的电子病历信息系统能否快速检索出上级医师或科主任查房、会诊、危重抢救等类似的信息?如果强调电子病历的开发必需设定关键词检索要素(结构化的电子病历同样需要规范和细化),并规范应用,将对电子病历产生深远的意义。
“第三者”问题
过去医患之间只有两者的关系,医务人员手工记录也只有一个时间,即医务人员手写的时间,可能还会有一个医务人员记录完成的系统时间。笔者认为,电子病历系统以“第三者”的身份出现了,信息系统不单是作为医务人员实现电子病历的一个工具,它直接参与了电子病历中各种信息的形成。
医疗是一个比较特殊的行业,医务人员通常是要先进行诊治或抢救操作,再进行病历记录,但需要记录发生的时间。电子病历系统这个“第三者”的出现,一方面可以规范医务人员按时完成电子病历的记录,深化医疗机构内部的管理;另一方面,医务人员记录的时间和信息系统记录的操作时间可能产生矛盾,有可能造成一些不必要的纠纷。另外,由于处理时间问题,还会引起像多日摆药、药品费用集中一天、患者死亡后产生费用等敏感问题。
电子病历系统引起的时间问题纠纷,有信息系统自身的问题(如: 信息系统是否统一计算机时钟,时钟是否准确,时钟是否可更改等),也有医务人员操作管理上的问题,即是否按照规定的时间完成电子病历的记录。
“电子垃圾”问题
所谓的“电子垃圾”是指无用的、未完成的数据信息(在医生记录的出院小结后还有数据)。电子病历系统作为一个繁杂的管理信息系统,经过众多医务人员的长期应用,系统中难免存在一些“电子垃圾”。如果医疗机构的管理和监控措施完善,“电子垃圾”就会少一些。过去,电子病历必需打印出纸质病历,这样“电子垃圾”会被及时发现并清除。如果我们以电子方式保存病历,电子病历中的“电子垃圾”可能会长期存在。一旦变成有用的“证据”时,后果比较严重。
电子病历与纸质病历的认同,本来这不会是一个问题。但是,在现阶段乃至相当长一个时期,电子病历与纸质病历会双套并存。正像《电子病历基本规范(试行)》所说的知情同意书等那样,电子病历系统还不能和患者进行交互,必需打印出来再让患者签字,信息系统中并没有患者的签字。如果保留原件,电、纸并存管理,不但给医疗机构的病历管理带来很多困难,电子病历也会成为空谈。
栏目主持: 谭啸 tan_xiao@ccw.com.cn