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【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
呼吸困难是急诊内科最为常见的重要急症，其发病急、进展速度快、病情重，且发病因素较为复杂，即有可能是心肺疾病变引起的，也可能是心肺疾病以外的疾病或全身性疾病引起的呼吸困难，因而在临床诊断时误诊率及漏诊率均较高，尤其在患者发病早期，诊断更为困难，一旦误诊，治疗不当，会给患者带来严重危害，甚至死亡。因此，对急性呼吸困难患者病因及时辨别和诊断显得极为重要。本研究对2012年3月-2014年12月笔者所在医院急诊内科收治的共 138例呼吸困难患者的诊断资料进行回顾性分析，现将其结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料
回顾性分析了2010年3月-2012年12月笔者所在医院急诊内科共收治的138例呼吸困难的患者的临床资料，其中男80例，女58例，年龄22-76岁，平均56岁。诊断主要依据详细询问病史、全面体检、病理学检查、胸片检查及螺旋CT或MRI等辅助检查，心源性呼吸困难62例中，其中冠状动脉硬化性心脏病36例 风湿性心脏病12例 高血压性心脏病10例，甲亢性心脏病4例。肺源性呼吸困难54例，其中支气管哮喘16例，慢性肺源性心脏病24例自发性气胸4例，肺炎5例，肺栓塞3例，卡氏肺孢子虫感染2例。心肺疾病外疾病占22例，其中，脑出血4例，宫外孕2例，肠梗阻3例，胰腺炎2例，糖尿病酮症酸中毒3例，上消化道大出血2例，非器质性疾病4例，中暑性呼吸困难3例，误诊误治中，急性心肌梗死误诊为肺栓塞2例，肺栓塞误诊为急性心肌梗死4例，急性胰腺炎误诊为急性心肌梗死1例，肠梗阻误诊为急性心肌梗死2例.
1.2 治疗及转归方法
本组全部患者均经过鼻导管以2～3L/min进行吸氧处理且进行心理暗示，并告知患者及其家属无大的躯体器质性疾病，主要系精神紧张所致，嘱患者放松、深慢呼吸、诱导睡眠）及保留静脉通道（补钾及让患者感觉在接受治疗）74例患者在10 min内进入镇静状态，余23例患者在上述治疗10 min无效时用地西洋针剂10 mg治疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS18.0软件对数据进行统计及分析。
2 结果
本组138例者患者及时作出诊断，正确诊断率为93.5%（129/138），误诊率为6.5%（9/138）。其中心肺疾病误诊率为5.07%（6/116），心肺疾病外误诊率13.6%（2/22），在误诊、漏诊、延误诊断中，肺栓塞4例，急性胰腺炎1例，心肌梗死2例，肠梗阻2例。
3 讨论
本研究共收集138例呼吸困难患者， 主要以心肺疾病多，共116例该科的84%，中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难，占该科的16%；由此笔者了解到，急诊内科呼吸困难多数为心肺疾病病，而心肺外相对较为少见，就治疗而言，对引起呼吸困难的病因及治疗概括一下。
呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力， 重者鼻翼煽动、张口耸肩。引起呼吸困难的疾病很多，心源性呼吸困难、肺源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难，其中心肺疾病引起的呼吸困难占84%，虽然所占比例较高，但在临床过程中快速准确判断疾病，需要扎实的基础知识和临床经验，如活动性呼吸困难，即劳力性呼吸困难，自然想到心功能不全2级（NYHA分级），同时应该想到肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病及自发性气胸，同时，在快速诊断心源性呼吸困难时，首先考虑急性还是慢性，是左心衰竭，还是右心衰竭，还是全心衰竭，左心衰竭是肺淤血的临床表现，右心衰是体循环淤血的临床表现，诊断急性左心衰，可考虑一下方面：（1）基础病因；（2）与活动有关，卧位时呼吸困难明显，坐位或立位时减轻；（3）双肺或肺底部闻及湿性罗音；（4）应用强心剂、利尿剂及扩血管剂治疗有效，另外，胸痛合并呼吸困难，注意仔细查体，一般表现是血压较高，使四肢湿冷，呈现休克的表现，是主动脉夹层动脉瘤的表现，要注意鉴别，治疗急性左心衰首先给予吗啡3-5mg静脉注射，3-5分钟可重复应用，然后是呋塞米20-40mg iv 其次是去乙酰毛花苷丙，在治疗的同时，应该预见应用强心药物的功效，对强心药物的机理及适应证应该充分掌握，同时，有时鉴别时心源性还是肺源性较困难时，可给与查血脑钠肽，可进一步明确病因，更好的治疗。
血源性呼吸困难是血液中红细胞减少，使携带氧的能力降低，使组织和器官缺血、缺氧，甚至诱发心绞痛，治疗的关键在于尽快给病人输血治疗中暑性呼吸困难，临床医生往往忽视以呼吸困难为主诉的中暑患者的诊断，特别在夏季炎热季节，我们遇到呼吸困难为主的患者，特别在夏季高温天气中，应当警惕中暑的可能，正确区分中暑与其他呼吸困难疾病。这类病人主要给予脱水降颅压及降温治疗。
神经精神性呼吸困难主要是由于呼吸中枢增高的颅内压和供血减少的刺激，如脑出血，脑炎，脑膜炎，这类病人主要给予原发病的治疗。另外，精神性呼吸困难，即非气质性呼吸困难，但可以通过心理—生理机制产生。发作多有精神刺激诱因，多见于年轻女性，呼吸调节功能发生一过性紊乱，发生了超生理代谢需要的过度通气及继发呼吸性碱中毒，而临床症状都可以用过度通气和呼吸性碱中毒来解释，医治的重点应集中在负面心理活动（焦虑等）、躯体症状与呼吸生理三者之间的联系上，镇静、催眠药物通过抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，减少或消除高级呼吸中枢-大脑皮层对呼吸节律、频率及幅度的影响，同时消除心里因素所致大脑皮层对呼吸调整的条件反射，从而终止过度通气，纠正碱中毒，临床症状缓解。
中毒性呼吸困难，如酮症症酸中毒、尿毒症患者，血液中的酸性代谢物刺激呼吸中枢，呼吸加快，出现呼吸困难的症状，但吗啡类、巴比妥类药物急性中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。同时，疾病表现多样，很容易误诊，在临床中其中2例病人表现全身大汗及呼吸困难、面部潮红，初诊初步想到抗胆碱类药物中毒，最后该病人确诊是急性胰腺炎，该2例病人是激肽释放酶可溶解激肽原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加，这类病人关键是诊断明确，不能误诊及漏诊，然后给予病因治疗。
另外，3例肠梗阻病人，发病时时出现腹胀及呼吸困难，原因是腹腔压力增高，致膈肌上抬，胸腔体积减小，使通气换气减少，表现出呼吸困难的症状，给予禁食胃肠减压及中药灌肠治疗及支持治疗在抢救呼吸困难的病人时，必须争分夺秒，在查体和治疗时，同时要有预见性，也就是说，该病人经过治疗后，效果如何，多长时间病人能够缓解，间隔多长时间再重复用药，其中抢救心跳骤停止2例的病人，给予持续心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，重复应用肾上腺素，电除颤，经抢救4小时，抢救成功，使病人转危为安，从抢救病人的角度来说，永远是病人第一，不要轻易放弃抢救病人的时机。
急诊内科是呼吸困难患者的首诊科室，及时对患者的病因做出有效的诊断， 可以缩短患者的转归时间， 保证患者的生命安全。
参考文献
[1]
李艳霞，张中和.肺栓塞的治疗.中国实用内科杂志，2010，30（四）：303—306.
[2]杨建坤，赵丽.44例非器质性呼吸困难患者的急诊诊治体会中国急救医学，2007，27（3）：278.
[3]钱家鸣.急性胰腺炎.内科学第7版.北京：人民卫生出版社：478-489.
呼吸困难是急诊内科最为常见的重要急症，其发病急、进展速度快、病情重，且发病因素较为复杂，即有可能是心肺疾病变引起的，也可能是心肺疾病以外的疾病或全身性疾病引起的呼吸困难，因而在临床诊断时误诊率及漏诊率均较高，尤其在患者发病早期，诊断更为困难，一旦误诊，治疗不当，会给患者带来严重危害，甚至死亡。因此，对急性呼吸困难患者病因及时辨别和诊断显得极为重要。本研究对2012年3月-2014年12月笔者所在医院急诊内科收治的共 138例呼吸困难患者的诊断资料进行回顾性分析，现将其结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料
回顾性分析了2010年3月-2012年12月笔者所在医院急诊内科共收治的138例呼吸困难的患者的临床资料，其中男80例，女58例，年龄22-76岁，平均56岁。诊断主要依据详细询问病史、全面体检、病理学检查、胸片检查及螺旋CT或MRI等辅助检查，心源性呼吸困难62例中，其中冠状动脉硬化性心脏病36例 风湿性心脏病12例 高血压性心脏病10例，甲亢性心脏病4例。肺源性呼吸困难54例，其中支气管哮喘16例，慢性肺源性心脏病24例自发性气胸4例，肺炎5例，肺栓塞3例，卡氏肺孢子虫感染2例。心肺疾病外疾病占22例，其中，脑出血4例，宫外孕2例，肠梗阻3例，胰腺炎2例，糖尿病酮症酸中毒3例，上消化道大出血2例，非器质性疾病4例，中暑性呼吸困难3例，误诊误治中，急性心肌梗死误诊为肺栓塞2例，肺栓塞误诊为急性心肌梗死4例，急性胰腺炎误诊为急性心肌梗死1例，肠梗阻误诊为急性心肌梗死2例.
1.2 治疗及转归方法
本组全部患者均经过鼻导管以2～3L/min进行吸氧处理且进行心理暗示，并告知患者及其家属无大的躯体器质性疾病，主要系精神紧张所致，嘱患者放松、深慢呼吸、诱导睡眠）及保留静脉通道（补钾及让患者感觉在接受治疗）74例患者在10 min内进入镇静状态，余23例患者在上述治疗10 min无效时用地西洋针剂10 mg治疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS18.0软件对数据进行统计及分析。
2 结果
本组138例者患者及时作出诊断，正确诊断率为93.5%（129/138），误诊率为6.5%（9/138）。其中心肺疾病误诊率为5.07%（6/116），心肺疾病外误诊率13.6%（2/22），在误诊、漏诊、延误诊断中，肺栓塞4例，急性胰腺炎1例，心肌梗死2例，肠梗阻2例。
3 讨论
本研究共收集138例呼吸困难患者， 主要以心肺疾病多，共116例该科的84%，中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难，占该科的16%；由此笔者了解到，急诊内科呼吸困难多数为心肺疾病病，而心肺外相对较为少见，就治疗而言，对引起呼吸困难的病因及治疗概括一下。
呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力， 重者鼻翼煽动、张口耸肩。引起呼吸困难的疾病很多，心源性呼吸困难、肺源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难，其中心肺疾病引起的呼吸困难占84%，虽然所占比例较高，但在临床过程中快速准确判断疾病，需要扎实的基础知识和临床经验，如活动性呼吸困难，即劳力性呼吸困难，自然想到心功能不全2级（NYHA分级），同时应该想到肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病及自发性气胸，同时，在快速诊断心源性呼吸困难时，首先考虑急性还是慢性，是左心衰竭，还是右心衰竭，还是全心衰竭，左心衰竭是肺淤血的临床表现，右心衰是体循环淤血的临床表现，诊断急性左心衰，可考虑一下方面：（1）基础病因；（2）与活动有关，卧位时呼吸困难明显，坐位或立位时减轻；（3）双肺或肺底部闻及湿性罗音；（4）应用强心剂、利尿剂及扩血管剂治疗有效，另外，胸痛合并呼吸困难，注意仔细查体，一般表现是血压较高，使四肢湿冷，呈现休克的表现，是主动脉夹层动脉瘤的表现，要注意鉴别，治疗急性左心衰首先给予吗啡3-5mg静脉注射，3-5分钟可重复应用，然后是呋塞米20-40mg iv 其次是去乙酰毛花苷丙，在治疗的同时，应该预见应用强心药物的功效，对强心药物的机理及适应证应该充分掌握，同时，有时鉴别时心源性还是肺源性较困难时，可给与查血脑钠肽，可进一步明确病因，更好的治疗。
血源性呼吸困难是血液中红细胞减少，使携带氧的能力降低，使组织和器官缺血、缺氧，甚至诱发心绞痛，治疗的关键在于尽快给病人输血治疗中暑性呼吸困难，临床医生往往忽视以呼吸困难为主诉的中暑患者的诊断，特别在夏季炎热季节，我们遇到呼吸困难为主的患者，特别在夏季高温天气中，应当警惕中暑的可能，正确区分中暑与其他呼吸困难疾病。这类病人主要给予脱水降颅压及降温治疗。
神经精神性呼吸困难主要是由于呼吸中枢增高的颅内压和供血减少的刺激，如脑出血，脑炎，脑膜炎，这类病人主要给予原发病的治疗。另外，精神性呼吸困难，即非气质性呼吸困难，但可以通过心理—生理机制产生。发作多有精神刺激诱因，多见于年轻女性，呼吸调节功能发生一过性紊乱，发生了超生理代谢需要的过度通气及继发呼吸性碱中毒，而临床症状都可以用过度通气和呼吸性碱中毒来解释，医治的重点应集中在负面心理活动（焦虑等）、躯体症状与呼吸生理三者之间的联系上，镇静、催眠药物通过抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，减少或消除高级呼吸中枢-大脑皮层对呼吸节律、频率及幅度的影响，同时消除心里因素所致大脑皮层对呼吸调整的条件反射，从而终止过度通气，纠正碱中毒，临床症状缓解。
中毒性呼吸困难，如酮症症酸中毒、尿毒症患者，血液中的酸性代谢物刺激呼吸中枢，呼吸加快，出现呼吸困难的症状，但吗啡类、巴比妥类药物急性中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。同时，疾病表现多样，很容易误诊，在临床中其中2例病人表现全身大汗及呼吸困难、面部潮红，初诊初步想到抗胆碱类药物中毒，最后该病人确诊是急性胰腺炎，该2例病人是激肽释放酶可溶解激肽原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加，这类病人关键是诊断明确，不能误诊及漏诊，然后给予病因治疗。
另外，3例肠梗阻病人，发病时时出现腹胀及呼吸困难，原因是腹腔压力增高，致膈肌上抬，胸腔体积减小，使通气换气减少，表现出呼吸困难的症状，给予禁食胃肠减压及中药灌肠治疗及支持治疗在抢救呼吸困难的病人时，必须争分夺秒，在查体和治疗时，同时要有预见性，也就是说，该病人经过治疗后，效果如何，多长时间病人能够缓解，间隔多长时间再重复用药，其中抢救心跳骤停止2例的病人，给予持续心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，重复应用肾上腺素，电除颤，经抢救4小时，抢救成功，使病人转危为安，从抢救病人的角度来说，永远是病人第一，不要轻易放弃抢救病人的时机。
急诊内科是呼吸困难患者的首诊科室，及时对患者的病因做出有效的诊断， 可以缩短患者的转归时间， 保证患者的生命安全。
参考文献
[1]
李艳霞，张中和.肺栓塞的治疗.中国实用内科杂志，2010，30（四）：303—306.
[2]杨建坤，赵丽.44例非器质性呼吸困难患者的急诊诊治体会中国急救医学，2007，27（3）：278.
[3]钱家鸣.急性胰腺炎.内科学第7版.北京：人民卫生出版社：478-489.