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目的：社区慢性病规范化管理，高血压、糖尿病的精细化管理，完善慢性病管理的绩效评估。方法：运用慢性病管理和干预模式即高危人群筛查、门诊慢性病的随访、社区巡诊、健康管理四结合；慢性病行为及生活方式干预、心理社会干预、药物指导、健康教育四结合。结果：精细化管理高血压达标率60%，糖尿病血糖控制达标率63%；结论：有效重组全科医生团队能更加规范社区慢性病的管理，带动中心特色科室创建，通过高血压达标中心的认证。