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【摘要】 目的：探讨经会阴实时三维超声对产后女性压力性尿失禁的诊断价值。方法：选取2014年7月-2015年12月在本院分娩并于分娩后6周～6个月进行超声检查的妇女作为研究对象，选取200例产妇按临床症状分为SUI组和对照组，SUI组为临床出现尿失禁症状的妇女100例，对照组为无尿失禁症状者100例。采用经会阴实时三维超声测量三组在静息、最大Valsalva动作后各项指标进行观察和测量，包括在最大Valsalva动作下膀胱颈移动距离、尿道旋转角、膀胱尿道后角及尿道内口漏斗有无形成。结果：最大Valsalva动作后SUI组膀胱颈移动度、尿道内口漏斗形成率、膀胱尿道后角均明显大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经会阴实时三维超声用于评估产后女性压力性尿失禁患者的盆底解剖和功能，是对产后女性压力性尿失禁患者进行诊断的有效影像学方法，值得临床推广应用。
【关键词】 实时三维超声； 经会阴； 压力性尿失禁； 盆底； 超声检查
Diagnostic Value of Postpartum Women Stress Urinary Incontinence by Perineal Real-time Three-dimensional Ultrasound/WANG Li-jie，HE Li-hong.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：105-109
【Abstract】 Objective：To investigate the value of perineal real-time three-dimensional ultrasound in the diagnosis of female stress urinary incontinence after delivery.Method：From July 2014 to December 2015 delivered in our hospital and to delivery after 6 weeks to 6 months for ultrasonic examination of women were selected as the research objects，200 cases were divided into SUI group and the control group according to the clinical symptoms，SUI group was 100 cases of women with urinary incontinence，and the control group was 100 cases without urinary incontinence.With transperineal real-time three-dimensional ultrasound measurement of three groups after resting，maximum Valsalva manoeuvre indexes were observed and measured，including maximum Valsalva maneuver in the moving distance of bladder neck，urethral rotation angle，posterior urethra vesical urethral angle and in the mouth of the funnel had no formation.Result：The largest Valsalva action SUI group after bladder neck mobility，urethral mouth funnel formation rate，retrovesical angle were significantly higher than those of the control group，there were statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：Transperineal real-time three-dimensional ultrasound department for evaluation of patients with postpartum stress urinary incontinence of female pelvic anatomy and function of patients with postpartum stress urinary incontinence are effective imaging diagnostic method，it is worthy of clinical application.
【Key words】 Real-time three-dimensional ultrasound； Perineum； Stress urinary incontinence； Pelvic floor； Ultrasonic examination
First-author’s address：Humanitarian Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528403，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.026
压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一種由于腹内压增高同时尿道括约肌松弛和无力，致使直立或行走时尿液随意性流出的疾病[1]，而国际尿控协会（International Continence Society，ICS）对压力性尿失禁的定义为由于喷嚏、咳嗽或用力而導致尿液不自主外流[2]，严重影响患者的生活质量。SUI是女性尿失禁中最普遍的类型，目前对其发病机制尚未明确。有关研究报道提示SUI与种族、盆腔手术、阴道分娩、年龄及各种慢性疾病等因素有关[3]。目前，理论普遍认为盆底支持结构的动态平衡是控尿机制正常发挥作用的前提条件。临床上常用于检查尿失禁的方法有指压试验、妇科检查、尿动力学检查、磁共振成像（MRI）、超声检查等，而超声检查由于其操作简便、客观、实时等优点被广泛应用于临床检查。近年来，随着医技水平的发展以及临床检查的需要，三维超声应运而生，由于其能清晰显像、精准测量和强大的后处理功能，在压力性尿失禁的诊断、疗效评估及手术指导等方面发挥着重要作用。本文采用经会阴实时三维超声对产后女性压力性尿失禁的诊断价值研究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月-2015年12月在本院分娩并于分娩后6周～6个月进行超声检查的妇女作为研究对象。纳入标准：年龄24～40岁，所选病例均为初产妇，单胎妊娠，无严重的产前妊娠并发症，无产钳助产或吸引产，无产后大出血及胎盘残留等并发症。排除有盆腔手术史、有长期咳嗽和/或喷嚏患者、近3个月服用激素类药物的患者。选取200例产妇按临床症状分为两组，SUI组为临床出现尿失禁症状的妇女100例，平均年龄（28.32±4.22）岁，对照组为无尿失禁症状的妇女100例，平均年龄（27.68±3.94）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，所有入组受检者均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
1.2.1 检查仪器 采用GE Voluson E8型实时三维超声诊断仪，经会阴检查，选取RAB4-8L容积探头，探头频率4～8 MHz，探头二维发射角度70°，实时三维摆动角度85°。
1.2.2 检查方法 嘱受检者检查前排空膀胱和直肠，平卧检查床上，取仰卧截石位，适度充盈膀胱（尿量<50 mL）可使检查效果得到加强，探头涂无菌耦合剂，外套一次性消毒专用探头套。先对受检者进行经阴道超声检查，观察产后子宫及兩侧附件的恢复情况并记录在案，同时测量子宫的长、宽、横径及内膜厚度。然后将腹部容积探头压力适中置于会阴部尿道外口与阴道外口之间，对盆底结构进行二维成像观察，在显示耻骨联合、尿道、阴道和肛管直肠连接部的矢状面为起始平面，然后启动动态三维成像模式对受检者进行检测与观察，然后对受检者平静呼吸至最大Valsalva（即患者屏气并向下用力至最大腹压时）动作的四维图像进行采集和储存。观察两种状态下四维超声图像的变化，分析以下指标：平静呼吸状态下的膀胱逼尿肌厚度，最大Valsalva 动作后的膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）、尿道内口漏斗有无形成，测量膀胱后角和尿道旋转角。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者盆底超声表现 所有患者均较好地配合完成Valsalva动作，获得图像质量良好。在静息状态下，行盆腔超声扫描，获得盆腔器官位置；在患者将Valsalva动作做到极限状态时，盆腔内脏器均移向背尾侧，后行超声扫描，可获得对膀胱颈移动度和膀胱尿道后角的测量资料，且对尿道口内是否有漏斗形成进行观察。具体测量方法如下：（1）参考线设定：首先将正中矢状切面过耻骨联合后下缘的水平线设定为参考线；（2）膀胱颈位置：测量膀胱颈与参考线之间的垂直距离；（3）膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）：最大Valsalva 动作时膀胱颈与参考线间距离，与静息状态下膀胱颈与参考线距离的差值；（4）膀胱后角：分别测量静息和最大Valsava动作时膀胱三角区后壁与近段尿道的夹角；（5）尿道旋转角：静息和最大Valsava动作时尿道倾斜角的差值；（6）尿道内口漏斗有无形成：最大Valsalva动作时尿道内口有无开放呈漏斗状；（7）有无膀胱膨出：最大Valsalva动作时膀胱有无低于参考线。经会阴实时三维超声成像可显示由耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的“菱形”肛提肌裂孔以及通过肛提肌裂孔的尿道、阴道、直肠及旁周组织：尿道及直肠显示为环形低回声；阴道呈“H”型的强回声。Valsalva状态下经会阴实时三维超声成像后可观察到部分受检者的膀胱位置下降，膀胱膨出。典型患者超声圖像，见图1。
2.2 产后两组患者各参数比较 两组患者均行盆腔超声检查，在Valsalva状态下膀胱尿道后角和膀胱颈移动度对比，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1；且在检查中，SUI组62例（62%）尿道内口有漏斗形成，对照组9例（9%）尿道内口有漏斗形成。两组结果对比，差异有统计学意义（ 字2=61.34，P<0.01）。
图1 典型患者超声图
注：图①静息状态下盆底标准正中矢状切面显示的耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、肛管、直肠。图②参考线是耻骨联合后下缘的水平线，右图为静息状态下膀胱颈与参考线间的垂直距离；左图为Valsalva状态下膀胱颈与参考线间的垂直距离，两者之差为膀胱颈移动度。图③正常女性正中矢状面，测量静息状态下膀胱颈到参考线的垂直距离。图④为Valsalva状态下膀胱颈位于参考线以下。图⑤Valsalva呼吸后，膀胱后角开放。图⑥Valsalva呼吸后，尿道内口开放呈漏斗样改变
表1 两组膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转角对比（x±s）
组别 膀胱尿道后角（°） 膀胱颈移动度（mm） 尿道旋转角
（°）
SUI组（n=100） 150.72±15.63 36.57±8.67 70.72±13.79
对照组（n=100） 121.84±11.57 17.65±5.13 31.62±12.11
t值 6.236 8.451 7.272
P值 <0.01 <0.01 <0.01
3 讨论
据国内外文献[4-5]报道，妊娠和分娩是严重影响盆底健康的重要危险因素之一。而盆底功能障碍的危险人群是产后6周出现SUI的产妇，应及时对此类患者进行康复治疗[6]。在妊娠和分娩过程中常使盆底结构组织发生一系列的变化，主要有盆底肌纤维化、结缔组织损伤、肌肉损伤[7]和神经损伤[8]等变化。这些变化改变了原本的盆底功能，促使盆底器官移动幅度增大[9]、盆底松弛、盆底肌力下降[10]，导致盆底脏器脱垂和尿失禁。肛提肌不仅承托盆底脏器还拥有括约作用，控制着尿道和肛管的正常排泄。肛提肌的肌力下降将影响其正常功能的发挥从而盆底脏器脱垂和排泄系统紊乱。尿失禁一种非自主意识下向体外排出尿液的疾病。产妇在分娩过程中由于盆腔内盆底收缩肌过度延伸，导致其收缩能力下降，不能自主地控制好收缩肌收缩时机，从而尿液能随意外排。由于尿液的不自主流出常导致患者会阴部湿疹和泌尿系逆行感染，许多患者因此恐惧外出和参加社交活动，严重影响患者的生活质量，因此尿失禁的正确诊断有重要的临床意义。妊娠分娩、雌激素水平的改变和盆腔手术均可引发女性压力性尿失禁，对于女性压力性尿失禁的治疗方法众多，如kegel训练、生物反馈疗法、电刺激和手术治疗等。生物反馈和电刺激治疗均需依赖仪器辅助，因此长期采用生物反馈和电刺激治疗尿失禁受到患者经济条件的限制[11]，而手术治疗多用于重度尿失禁患者。女性压力性尿失禁严重影响患者的正常生活和社会活动行为[12]，对其生理和心理[13]造成严重的负担。目前，临床上多以临床症状、尿垫试验和盆底肌力测试为依据来判断患者盆底功能的改善情况，但由于临床症状主要来自患者主诉，存在较大的主观性；尿垫试验只能针对出现尿失禁的患者；而盆底肌力测试只能评估患者盆底肌力的情况，无法对患者盆底脏器的移动和功能进行判断[14]。 随着社会的发展及超声应用范围的不断拓展，盆底超声已被用于對患者盆腔脏器脱垂情况的评估[15-16]及对SUI的临床诊断和对女性膀胱膨出进行分型。人们逐渐注重对产后压力性尿失禁的治疗，改善产后盆底肌的控尿能力[17]。复杂的盆底结构造成女性盆底临床检查难度系数大，常规的二维超声检查存在漏洞和弊端，即只能获取盆底生物矢状面和冠状面而无法获得评估盆底状况的横断面。随着医疗技术的发展和改变二维超声在盆底检查的漏洞和弊端，三维超声技术应运而生。三维超声继承了二维超声技术无创伤、无辐射、重复性好、良好的软组织分辨力等特点，同时克服了二维超声漏洞和弊端，获得评估盆底状况的重要横切面。三维超声能像CT、MRI对盆底结构进行断层扫描重建三维立体图像，可直观、全面的观察盆底膀胱颈、尿道、膀胱尿道后角、阴道和盆底支持结构[18]的细微变化，对发现盆底结构早期损伤具有重要意义。同时无需移动探头便可完成一次盆底结构扫描采集图像信息，以数据形式储存和后台系统处理成像，获取受检者的盆底裂孔的长度、宽度、面积和肛提肌厚度、形态[19-20]、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角等参数。通过对参数的处理与比对，从而对尿道、膀胱和盆底结构的形态和功能的改变做出评估，对包括压力性尿失禁在内的女性盆底功能障碍性疾病方面的诊断具有独特优势。同时也避免了MRI无法对盆底结构进行实时动态观察的缺点，为三维超声对盆底结构的功能评估提供技术支持。据国内外研究报道，三维超声对健康未孕未育女性盆底结构的观察结果和MRI有很好的一致性[21-22]，因此三维超声可以取代MRI在静息状态下完成对正常盆底结构的观察。
本研究应用的四维超声可呈现实时动态的盆底结构的容积图像，系统在屏幕显示四维图像后可实时调整阈值Gamma曲线重建模式，还可调整二维图像灰度。四维超声图像可随X、Y、Z三个轴向任意旋转，此外系统还提供了6种重建方向及 90°、180°、270°三种垂直角度自动旋转，可以迅速选择观察方向，大大减少了不必要的操作，减少了扫查的时间。系统成像速度快，显著减小了运动伪像，图像质量高，系统具有混合模式、平滑、光线、纹理模式，并可相互按一定比例组合，使组织对比度及信噪比得到极大提高，图像信号更加丰富，立体感、层次感更强，更具直观性[23-24]。本研究结果表明在静息状态下，SUI组和对照组Valsalva动作后SUI组的膀胱颈移动度明显大于对照组（P<0.05），同时尿道内口漏斗形成率也远远高于对照组（P<0.05），提示SUI女性膀胱颈及尿道支持结构可能存在缺陷，盆底结构疏松，在腹压增高时，尿道不能有效关闭，使得尿道内的压力不能有效抵抗膀胱压而导致尿失禁的发生。研究结果提示膀胱颈移动度增大和尿道内口漏斗形成与产后 SUI 的发生可能具有相关性，可为临床诊断 SUI 提供相关依据。
综上所述，产后妇女的盆底组织结构处在不同程度的损伤，而顺产的产妇其盆底结构损伤较为突出。经会阴实时三维超声检查能够直观、全面地显示女性盆底结构、盆底裂孔和裂孔内各组织的形态学特点，并简便、精准地对膀胱颈移动度、膀胱尿道后角、尿道旋转角、尿道内口漏斗是否形成等进行测量，为产后压力性尿失禁的诊断提供功能學和解剖学方面的依据，可作为诊断产后压力性尿失禁的客观影像学指标，为临床评估产后SUI妇女盆底功能提供一种简便、有效的新方法。
参考文献
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（收稿日期：2016-07-20） （本文編辑：程旭然）
【关键词】 实时三维超声； 经会阴； 压力性尿失禁； 盆底； 超声检查
Diagnostic Value of Postpartum Women Stress Urinary Incontinence by Perineal Real-time Three-dimensional Ultrasound/WANG Li-jie，HE Li-hong.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：105-109
【Abstract】 Objective：To investigate the value of perineal real-time three-dimensional ultrasound in the diagnosis of female stress urinary incontinence after delivery.Method：From July 2014 to December 2015 delivered in our hospital and to delivery after 6 weeks to 6 months for ultrasonic examination of women were selected as the research objects，200 cases were divided into SUI group and the control group according to the clinical symptoms，SUI group was 100 cases of women with urinary incontinence，and the control group was 100 cases without urinary incontinence.With transperineal real-time three-dimensional ultrasound measurement of three groups after resting，maximum Valsalva manoeuvre indexes were observed and measured，including maximum Valsalva maneuver in the moving distance of bladder neck，urethral rotation angle，posterior urethra vesical urethral angle and in the mouth of the funnel had no formation.Result：The largest Valsalva action SUI group after bladder neck mobility，urethral mouth funnel formation rate，retrovesical angle were significantly higher than those of the control group，there were statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：Transperineal real-time three-dimensional ultrasound department for evaluation of patients with postpartum stress urinary incontinence of female pelvic anatomy and function of patients with postpartum stress urinary incontinence are effective imaging diagnostic method，it is worthy of clinical application.
【Key words】 Real-time three-dimensional ultrasound； Perineum； Stress urinary incontinence； Pelvic floor； Ultrasonic examination
First-author’s address：Humanitarian Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528403，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.026
压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一種由于腹内压增高同时尿道括约肌松弛和无力，致使直立或行走时尿液随意性流出的疾病[1]，而国际尿控协会（International Continence Society，ICS）对压力性尿失禁的定义为由于喷嚏、咳嗽或用力而導致尿液不自主外流[2]，严重影响患者的生活质量。SUI是女性尿失禁中最普遍的类型，目前对其发病机制尚未明确。有关研究报道提示SUI与种族、盆腔手术、阴道分娩、年龄及各种慢性疾病等因素有关[3]。目前，理论普遍认为盆底支持结构的动态平衡是控尿机制正常发挥作用的前提条件。临床上常用于检查尿失禁的方法有指压试验、妇科检查、尿动力学检查、磁共振成像（MRI）、超声检查等，而超声检查由于其操作简便、客观、实时等优点被广泛应用于临床检查。近年来，随着医技水平的发展以及临床检查的需要，三维超声应运而生，由于其能清晰显像、精准测量和强大的后处理功能，在压力性尿失禁的诊断、疗效评估及手术指导等方面发挥着重要作用。本文采用经会阴实时三维超声对产后女性压力性尿失禁的诊断价值研究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月-2015年12月在本院分娩并于分娩后6周～6个月进行超声检查的妇女作为研究对象。纳入标准：年龄24～40岁，所选病例均为初产妇，单胎妊娠，无严重的产前妊娠并发症，无产钳助产或吸引产，无产后大出血及胎盘残留等并发症。排除有盆腔手术史、有长期咳嗽和/或喷嚏患者、近3个月服用激素类药物的患者。选取200例产妇按临床症状分为两组，SUI组为临床出现尿失禁症状的妇女100例，平均年龄（28.32±4.22）岁，对照组为无尿失禁症状的妇女100例，平均年龄（27.68±3.94）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，所有入组受检者均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
1.2.1 检查仪器 采用GE Voluson E8型实时三维超声诊断仪，经会阴检查，选取RAB4-8L容积探头，探头频率4～8 MHz，探头二维发射角度70°，实时三维摆动角度85°。
1.2.2 检查方法 嘱受检者检查前排空膀胱和直肠，平卧检查床上，取仰卧截石位，适度充盈膀胱（尿量<50 mL）可使检查效果得到加强，探头涂无菌耦合剂，外套一次性消毒专用探头套。先对受检者进行经阴道超声检查，观察产后子宫及兩侧附件的恢复情况并记录在案，同时测量子宫的长、宽、横径及内膜厚度。然后将腹部容积探头压力适中置于会阴部尿道外口与阴道外口之间，对盆底结构进行二维成像观察，在显示耻骨联合、尿道、阴道和肛管直肠连接部的矢状面为起始平面，然后启动动态三维成像模式对受检者进行检测与观察，然后对受检者平静呼吸至最大Valsalva（即患者屏气并向下用力至最大腹压时）动作的四维图像进行采集和储存。观察两种状态下四维超声图像的变化，分析以下指标：平静呼吸状态下的膀胱逼尿肌厚度，最大Valsalva 动作后的膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）、尿道内口漏斗有无形成，测量膀胱后角和尿道旋转角。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者盆底超声表现 所有患者均较好地配合完成Valsalva动作，获得图像质量良好。在静息状态下，行盆腔超声扫描，获得盆腔器官位置；在患者将Valsalva动作做到极限状态时，盆腔内脏器均移向背尾侧，后行超声扫描，可获得对膀胱颈移动度和膀胱尿道后角的测量资料，且对尿道口内是否有漏斗形成进行观察。具体测量方法如下：（1）参考线设定：首先将正中矢状切面过耻骨联合后下缘的水平线设定为参考线；（2）膀胱颈位置：测量膀胱颈与参考线之间的垂直距离；（3）膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）：最大Valsalva 动作时膀胱颈与参考线间距离，与静息状态下膀胱颈与参考线距离的差值；（4）膀胱后角：分别测量静息和最大Valsava动作时膀胱三角区后壁与近段尿道的夹角；（5）尿道旋转角：静息和最大Valsava动作时尿道倾斜角的差值；（6）尿道内口漏斗有无形成：最大Valsalva动作时尿道内口有无开放呈漏斗状；（7）有无膀胱膨出：最大Valsalva动作时膀胱有无低于参考线。经会阴实时三维超声成像可显示由耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的“菱形”肛提肌裂孔以及通过肛提肌裂孔的尿道、阴道、直肠及旁周组织：尿道及直肠显示为环形低回声；阴道呈“H”型的强回声。Valsalva状态下经会阴实时三维超声成像后可观察到部分受检者的膀胱位置下降，膀胱膨出。典型患者超声圖像，见图1。
2.2 产后两组患者各参数比较 两组患者均行盆腔超声检查，在Valsalva状态下膀胱尿道后角和膀胱颈移动度对比，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1；且在检查中，SUI组62例（62%）尿道内口有漏斗形成，对照组9例（9%）尿道内口有漏斗形成。两组结果对比，差异有统计学意义（ 字2=61.34，P<0.01）。
图1 典型患者超声图
注：图①静息状态下盆底标准正中矢状切面显示的耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、肛管、直肠。图②参考线是耻骨联合后下缘的水平线，右图为静息状态下膀胱颈与参考线间的垂直距离；左图为Valsalva状态下膀胱颈与参考线间的垂直距离，两者之差为膀胱颈移动度。图③正常女性正中矢状面，测量静息状态下膀胱颈到参考线的垂直距离。图④为Valsalva状态下膀胱颈位于参考线以下。图⑤Valsalva呼吸后，膀胱后角开放。图⑥Valsalva呼吸后，尿道内口开放呈漏斗样改变
表1 两组膀胱颈移动度、膀胱后角、尿道旋转角对比（x±s）
组别 膀胱尿道后角（°） 膀胱颈移动度（mm） 尿道旋转角
（°）
SUI组（n=100） 150.72±15.63 36.57±8.67 70.72±13.79
对照组（n=100） 121.84±11.57 17.65±5.13 31.62±12.11
t值 6.236 8.451 7.272
P值 <0.01 <0.01 <0.01
3 讨论
据国内外文献[4-5]报道，妊娠和分娩是严重影响盆底健康的重要危险因素之一。而盆底功能障碍的危险人群是产后6周出现SUI的产妇，应及时对此类患者进行康复治疗[6]。在妊娠和分娩过程中常使盆底结构组织发生一系列的变化，主要有盆底肌纤维化、结缔组织损伤、肌肉损伤[7]和神经损伤[8]等变化。这些变化改变了原本的盆底功能，促使盆底器官移动幅度增大[9]、盆底松弛、盆底肌力下降[10]，导致盆底脏器脱垂和尿失禁。肛提肌不仅承托盆底脏器还拥有括约作用，控制着尿道和肛管的正常排泄。肛提肌的肌力下降将影响其正常功能的发挥从而盆底脏器脱垂和排泄系统紊乱。尿失禁一种非自主意识下向体外排出尿液的疾病。产妇在分娩过程中由于盆腔内盆底收缩肌过度延伸，导致其收缩能力下降，不能自主地控制好收缩肌收缩时机，从而尿液能随意外排。由于尿液的不自主流出常导致患者会阴部湿疹和泌尿系逆行感染，许多患者因此恐惧外出和参加社交活动，严重影响患者的生活质量，因此尿失禁的正确诊断有重要的临床意义。妊娠分娩、雌激素水平的改变和盆腔手术均可引发女性压力性尿失禁，对于女性压力性尿失禁的治疗方法众多，如kegel训练、生物反馈疗法、电刺激和手术治疗等。生物反馈和电刺激治疗均需依赖仪器辅助，因此长期采用生物反馈和电刺激治疗尿失禁受到患者经济条件的限制[11]，而手术治疗多用于重度尿失禁患者。女性压力性尿失禁严重影响患者的正常生活和社会活动行为[12]，对其生理和心理[13]造成严重的负担。目前，临床上多以临床症状、尿垫试验和盆底肌力测试为依据来判断患者盆底功能的改善情况，但由于临床症状主要来自患者主诉，存在较大的主观性；尿垫试验只能针对出现尿失禁的患者；而盆底肌力测试只能评估患者盆底肌力的情况，无法对患者盆底脏器的移动和功能进行判断[14]。 随着社会的发展及超声应用范围的不断拓展，盆底超声已被用于對患者盆腔脏器脱垂情况的评估[15-16]及对SUI的临床诊断和对女性膀胱膨出进行分型。人们逐渐注重对产后压力性尿失禁的治疗，改善产后盆底肌的控尿能力[17]。复杂的盆底结构造成女性盆底临床检查难度系数大，常规的二维超声检查存在漏洞和弊端，即只能获取盆底生物矢状面和冠状面而无法获得评估盆底状况的横断面。随着医疗技术的发展和改变二维超声在盆底检查的漏洞和弊端，三维超声技术应运而生。三维超声继承了二维超声技术无创伤、无辐射、重复性好、良好的软组织分辨力等特点，同时克服了二维超声漏洞和弊端，获得评估盆底状况的重要横切面。三维超声能像CT、MRI对盆底结构进行断层扫描重建三维立体图像，可直观、全面的观察盆底膀胱颈、尿道、膀胱尿道后角、阴道和盆底支持结构[18]的细微变化，对发现盆底结构早期损伤具有重要意义。同时无需移动探头便可完成一次盆底结构扫描采集图像信息，以数据形式储存和后台系统处理成像，获取受检者的盆底裂孔的长度、宽度、面积和肛提肌厚度、形态[19-20]、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角等参数。通过对参数的处理与比对，从而对尿道、膀胱和盆底结构的形态和功能的改变做出评估，对包括压力性尿失禁在内的女性盆底功能障碍性疾病方面的诊断具有独特优势。同时也避免了MRI无法对盆底结构进行实时动态观察的缺点，为三维超声对盆底结构的功能评估提供技术支持。据国内外研究报道，三维超声对健康未孕未育女性盆底结构的观察结果和MRI有很好的一致性[21-22]，因此三维超声可以取代MRI在静息状态下完成对正常盆底结构的观察。
本研究应用的四维超声可呈现实时动态的盆底结构的容积图像，系统在屏幕显示四维图像后可实时调整阈值Gamma曲线重建模式，还可调整二维图像灰度。四维超声图像可随X、Y、Z三个轴向任意旋转，此外系统还提供了6种重建方向及 90°、180°、270°三种垂直角度自动旋转，可以迅速选择观察方向，大大减少了不必要的操作，减少了扫查的时间。系统成像速度快，显著减小了运动伪像，图像质量高，系统具有混合模式、平滑、光线、纹理模式，并可相互按一定比例组合，使组织对比度及信噪比得到极大提高，图像信号更加丰富，立体感、层次感更强，更具直观性[23-24]。本研究结果表明在静息状态下，SUI组和对照组Valsalva动作后SUI组的膀胱颈移动度明显大于对照组（P<0.05），同时尿道内口漏斗形成率也远远高于对照组（P<0.05），提示SUI女性膀胱颈及尿道支持结构可能存在缺陷，盆底结构疏松，在腹压增高时，尿道不能有效关闭，使得尿道内的压力不能有效抵抗膀胱压而导致尿失禁的发生。研究结果提示膀胱颈移动度增大和尿道内口漏斗形成与产后 SUI 的发生可能具有相关性，可为临床诊断 SUI 提供相关依据。
综上所述，产后妇女的盆底组织结构处在不同程度的损伤，而顺产的产妇其盆底结构损伤较为突出。经会阴实时三维超声检查能够直观、全面地显示女性盆底结构、盆底裂孔和裂孔内各组织的形态学特点，并简便、精准地对膀胱颈移动度、膀胱尿道后角、尿道旋转角、尿道内口漏斗是否形成等进行测量，为产后压力性尿失禁的诊断提供功能學和解剖学方面的依据，可作为诊断产后压力性尿失禁的客观影像学指标，为临床评估产后SUI妇女盆底功能提供一种简便、有效的新方法。
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（收稿日期：2016-07-20） （本文編辑：程旭然）