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[摘要]目的：观察温脏扶正祛邪方药对虚寒证2型糖尿病胰岛素抵抗的影响。方法：将98例虚寒hx2型糖尿病患者随机分为治疗组和对照组。两组患者均在基础治疗的同时应用磺脲类联合二甲双胍，治疗组在此基础上加用温脏扶正祛邪方药。1个月为1个疗程，共观察2个疗程。结果：①治疗组降糖总有效率为93 8％，对照组为83.6％。治疗组改善胰岛素抵抗的总有效率为95 9％，对照组为71.4％。其间差别有统计学意义(p<0.05)。②治疗组在空腹血糖和血糖面积下降的同时，sI显著增加，IAI显著改善(P 关键词：温脏扶正祛邪方药；2型糖尿病；胰岛素抵抗
中图分类号：R255.4 文献标识码：A 文献编号：1671-4954(2010)09-667-04
胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的一个主要的病理生理学因素，是2型糖尿病的显著特征，在2型糖尿病的发生、发展的过程中起着重要的作用。笔者近三年来应用温脏扶正祛邪方药治疗2型糖尿病，临床疗效显著，此方药对改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗和症候有较好的作用，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
病例来源为2005年5月～2008年7月在广州中医药大学第一附属医院内六科门诊及住院的2型糖尿病患者98例，随机分为治疗组和对照组。治疗组49例，其中男23例，女26例，年龄34～73岁，平均年龄为52.5岁，病程最长者15年，最短者3个月。对照组49例，其中男22例，女27例，年龄36～71岁，平均年龄53.1岁，病程最长者13年，最短者5个月。所有患者均未发现心、肝、肾等重要器官的严重的并发症。两组病例均衡性检验在性别、年龄、病程等方面差异均无显著性(P>0.05)。
1.2诊断标准、纳入标准和排除标准
1.2.1糖尿病诊断标准(1997年ADA糖尿病诊断标准)
①糖尿病症状加随意静脉血浆葡萄糖空腹血糖>11.1mmoi／1。糖尿病症状：多尿，多饮和无原因的体重减轻；随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度或②空腹静脉血浆葡萄糖>／7.0mmol／l。空腹：禁热卡摄入至少8h或③OGTT(75克葡萄糖)时，2h静脉血浆葡萄糖／>11.knmol／1。
注：初诊糖尿病时可采用上述三种指标，但不论哪一种都需在另一天，采用静脉血，以三种指标中的任何一种进行重复确诊。 1.2.2中医诊断标准
中医诊断标准参照1993年卫生部制定的《中药新药治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导标准》，凡具有口渴多饮，消谷易饥，尿多而甜，形体渐见消瘦等证候者即可确诊。
中医证候诊断标准参考《中药新药临床研究的指导原则》(试行)的有关内容，结合临床暂定正气不足、脾肾阳衰、肝胃虚寒证标准如下：年龄>30岁、精神萎靡、四肢乏力、畏寒、手足不温、夜尿频多、纳呆、口淡不渴或渴喜热饮，大便溏、喜流泪、舌质淡、苔白，脉沉细无力。
1.2.3纳入病例标准符合上述诊断标准，年龄在30-75岁之间。
1.2.4排除标准①急性应激状态如严重感染。②严重肝肾功能不全。③不肯服用中药或不能按疗程治疗者。④中医辨证证型复杂而无主次之分者。⑤其它类型糖尿病。
1.3治疗方法
两组患者均在饮食控制、运动治疗和糖尿病教育等基础治疗的同时应用磺脲类联合二甲双胍进行治疗，根据血糖调整药物的用量。治疗组在此基础上加用温脏扶正祛邪方药。主要组成：红参10～20g，制附子6～15g，干姜10 20g，桂枝10～15g，北杏仁10～15g，吴茱萸3～15g，黄芪30～60g，茯苓30～50g，白术10～30g，大枣30g，炙甘草10～30g，生姜30g。表寒未散者加麻黄5～10g，细辛6～10g；小便不利者加猪苓10g，泽泻15g；枢机不利者加柴胡10-20g，黄芩5～10g，白芍10g，枳壳10g；肾气虚浮加山萸肉20～50g，补骨脂20g，菟丝子20g，淫羊藿20g，枸杞子20g。以上药物以水3000mi煎至400ml，分两次于子午时服用，每日一剂。1个月为1个疗程，共观察2个疗程。
1.4观察项目与方法
被观察者均于治疗前后作标准馒头餐试验，于前1天晚餐后禁食，试验当天清晨空腹抽取静脉血后进食馒头2个(富强面粉100g，含糖约75g)，10min内食完。空腹及食完馒头后0.5、1、2h分别抽血作血糖、胰岛素测定，空腹血标本检测血糖、c反应蛋白。
1.4.1血糖和胰岛素测定血糖采用自动生化分析仪测定胰岛素采用放射免疫法测定，药盒购自北京华清生化技术研究所。并分别计算血糖面积和胰岛素面积。
1.4.2 sI和胰岛素释放率(insulin release to glucose，IRG)的计算参照Cederholm等的方法。sI反映的是在一定胰岛素浓度条件下葡萄糖代谢的清除率(MCR)，计算公式为：sI=MCR／logMBI=M／MBG／logMBI，单位mg·r／mmol·mU·ml’n。M表示外周组织对葡萄糖的摄取，在馒头餐中糖负荷量(75000mg)与2h后仍存在于血糖池中糖量之差就是M值，即M=糖负荷／120+(0min血糖一120min血糖)×1 80×0.1 9×体重(kg)／120。其中0.19×体重为血糖池总容积，180是将血糖由mmol／L转化为mg／L，120为将2h转化为分钟。M值用馒头餐中4次血糖的均值(MBG)校正后即为MCR。MBI为馒头餐中4次胰岛素的均值。IRG表示胰岛素对糖负荷的反应性，由馒头餐前30min胰岛素曲线下面积的增值与葡萄糖曲线下面积的增值之比表示，即IRG=(Io～Io)／(G30～G0)，单位为mU／mmol。
1.4.3胰岛素敏感性指数采用李光伟等引进的方法，为空腹血糖与胰岛素乘积的倒数(1／FPG·FINS)，因其为非正态分布，故分析时取其自然对数(index’s antilogarithm of insulin，sensitivity，IAI)，即IAI=-log(FINS·FPG)。血糖单位为mmoi／L，胰岛素单位换算为uU／ml。并设健康人之胰岛素为1.0，计算2型糖尿病患者的相对胰岛素敏感性。
1.5统计方法
采用两样本均数t检验和配对t检验，Ridit检验和x2检验。
1.6疗效评定标准
1.6.1降糖疗效评定标准①显效：治疗后空腹血糖<7.2mmol／1或血糖较治疗前下降30％以上。②有 效：治疗后空腹血糖≤8.3mm01／l或血糖较治疗前下降达10％～30％。③无效：治疗后空腹血糖>8.3mmoi／i或血糖较治疗前下降不足10％。
1.6.2改善胰岛素抵抗的疗效评定标准①显效：治疗后SI、IAI提高50％以上；②有效：治疗后SI、IAI提高20％～50％；③无效：治疗后sI、IAI提高不足20％。
2结果
2.1两组降糖疗效比较
治疗组降糖总有效率为93.8％，对照组为83.6％，统计方法采用Ridit分析，结果显示两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。2.2两组改善胰岛素抵抗疗效比较
治疗组的总有效率为95.9％，对照组为71.4％，统计方法采用Ridit分析，结果显示741两组间的差异有统计学意义(p<0.05)，见表2。
2.3对胰岛素抵抗的影响的比较见表3和表4。
治疗组在空腹血糖和血糖面积下降的同时，sI显著增加，LAI明显改善(P<0.05或P<0.01)，空腹胰岛素和胰岛素面积明显下降(P<0.0SAP<0.01)；治疗前后IRG无明显改变。对照组治疗后IAI亦有明显改善，但sI无明显改变，与治疗组比较有显著差异(p<0.05)；IRG亦无明显改变。
3讨论
胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要特征之一，是2型糖尿病的基本病理生理现象，存在于2型糖尿病的全过程。治疗2型糖尿病应当从改善胰岛素抵抗入手，从根本上祛除或减轻2型糖尿病的发病基础。
2型糖尿病隶属于祖国医学“消渴”的范畴，历代医家多以“阴虚燥热”立论，治疗多采用滋阴清热之法，但是在临床上应用此法疗效常不能使人满意。笔者在临床过程中发现，目前2型糖尿病患者以正气不足、五脏阳衰、寒邪内盛、枢机不利症居多。《素问·上古天真论》开篇即以言明： “以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”又言：“女子七岁，……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”前者列举出一系列可以导致半百而衰的不正确的生活方式，仔细体会，发现与现代人所终日从事的活动竟有神似之处。后者从生理角度说明，随着年龄的增长，人的正气日渐不足，五脏皆衰也是不可避免的。2型糖尿病多为中年以后发病，其正气不足的发病特点，由此看来自是毋庸置疑。故而治疗以大力扶助正气为根本，以药物之偏，纠正人体阴阳之偏，方为治本之道。笔者认为，当世之人，常贪凉饮冷，动辄服用清热解毒之品，不遵外界自然气候改变而养生，晨昏颠倒等不良习惯，为损伤人体阳气之罪恶本源，稍有小差，医者常谓热有余而清之下之，更加使虚阳更虚。正气一虚，邪气必然来犯；阳虚之体，寒邪常入侵而盘踞体内。从《伤寒论》六经辨证论治特点来看，2型糖尿病患者之临床表现和病机特点说明病在三阴为多，以五脏虚寒为主，兼夹痰、瘀、湿等病理产物。少阳和少阴为六经之枢，阳气不运，寒邪内侵则枢机不利，必然导致病理产物积聚。故治疗方法以大力扶正为主，温润五脏阴阳、条畅枢机为辅，祛阴寒之邪为道，方可达扶正祛邪，邪去正安之状态。方中以红参为君、黄芪为臣、附子为将，带领桂枝、吴茱萸、细辛、干姜、白术等以温润五脏阴阳，祛除邪气；其中以桂枝、炙甘草温通心阳；吴茱萸汤温开厥阴肝脏；附子理中丸温养脾土；四逆汤温补肾水；柴胡剂和四逆散条畅枢机；麻黄附子细辛汤及杏仁宣肺透寒外出。方中阴阳并补，消补同用，最终使五脏安和，邪气从汗、吐、下而排出体外。
方中人参之寒热阴阳属性问题，可能颇令大家费解。明药性者，始自神农。《神农本草经》谓： “上品，人参，气味甘、微寒，无毒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智。久服轻身延年。”清·陈修园日：“主补五脏者，以五脏属阴也。精神不安、魂魄不定、惊悸不止、目不明、心智不足，皆阴虚为阳亢所扰也。日邪气者，非指外邪而言，乃阴虚而壮火食气，火即邪气也。”故从上述药学权威著作中，我们看到人参是微寒的，且以补五脏之阴为大功。观张仲景《伤寒论》中，每于汗、吐、下亡失阴液之后，加人参以回阴救津液。笔者结合自己多年临床经验，亦坚信人参属微寒之品，补五脏之阴为其主要功用。
从此研究结果可以看出治疗组无论是在降糖方面还是在改善胰岛素抵抗方面都有确切疗效，且疗效都显著优于对照组(P<0.05)。研究结果还显示，治疗组在空腹血糖和血糖面积下降的同时，SI显著增加，IAI明显改善(P<0.05或p<0.01)，空腹胰岛素和胰岛素面积明显下降(P<0.05或P<0.01)。对照组治疗后IAI亦有明显改善，但sI无明显改变，与治疗组比较有显著差异(P<0.05)。这些结果提示温脏扶正祛邪方药治疗糖尿病的作用机理可能是改善胰岛素抵抗从而达到了降低血糖，治疗2型糖尿病的作用。该法治疗2型糖尿病临床疗效显著，值的进一步深入研究和推广。
中图分类号：R255.4 文献标识码：A 文献编号：1671-4954(2010)09-667-04
胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的一个主要的病理生理学因素，是2型糖尿病的显著特征，在2型糖尿病的发生、发展的过程中起着重要的作用。笔者近三年来应用温脏扶正祛邪方药治疗2型糖尿病，临床疗效显著，此方药对改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗和症候有较好的作用，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
病例来源为2005年5月～2008年7月在广州中医药大学第一附属医院内六科门诊及住院的2型糖尿病患者98例，随机分为治疗组和对照组。治疗组49例，其中男23例，女26例，年龄34～73岁，平均年龄为52.5岁，病程最长者15年，最短者3个月。对照组49例，其中男22例，女27例，年龄36～71岁，平均年龄53.1岁，病程最长者13年，最短者5个月。所有患者均未发现心、肝、肾等重要器官的严重的并发症。两组病例均衡性检验在性别、年龄、病程等方面差异均无显著性(P>0.05)。
1.2诊断标准、纳入标准和排除标准
1.2.1糖尿病诊断标准(1997年ADA糖尿病诊断标准)
①糖尿病症状加随意静脉血浆葡萄糖空腹血糖>11.1mmoi／1。糖尿病症状：多尿，多饮和无原因的体重减轻；随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度或②空腹静脉血浆葡萄糖>／7.0mmol／l。空腹：禁热卡摄入至少8h或③OGTT(75克葡萄糖)时，2h静脉血浆葡萄糖／>11.knmol／1。
注：初诊糖尿病时可采用上述三种指标，但不论哪一种都需在另一天，采用静脉血，以三种指标中的任何一种进行重复确诊。 1.2.2中医诊断标准
中医诊断标准参照1993年卫生部制定的《中药新药治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导标准》，凡具有口渴多饮，消谷易饥，尿多而甜，形体渐见消瘦等证候者即可确诊。
中医证候诊断标准参考《中药新药临床研究的指导原则》(试行)的有关内容，结合临床暂定正气不足、脾肾阳衰、肝胃虚寒证标准如下：年龄>30岁、精神萎靡、四肢乏力、畏寒、手足不温、夜尿频多、纳呆、口淡不渴或渴喜热饮，大便溏、喜流泪、舌质淡、苔白，脉沉细无力。
1.2.3纳入病例标准符合上述诊断标准，年龄在30-75岁之间。
1.2.4排除标准①急性应激状态如严重感染。②严重肝肾功能不全。③不肯服用中药或不能按疗程治疗者。④中医辨证证型复杂而无主次之分者。⑤其它类型糖尿病。
1.3治疗方法
两组患者均在饮食控制、运动治疗和糖尿病教育等基础治疗的同时应用磺脲类联合二甲双胍进行治疗，根据血糖调整药物的用量。治疗组在此基础上加用温脏扶正祛邪方药。主要组成：红参10～20g，制附子6～15g，干姜10 20g，桂枝10～15g，北杏仁10～15g，吴茱萸3～15g，黄芪30～60g，茯苓30～50g，白术10～30g，大枣30g，炙甘草10～30g，生姜30g。表寒未散者加麻黄5～10g，细辛6～10g；小便不利者加猪苓10g，泽泻15g；枢机不利者加柴胡10-20g，黄芩5～10g，白芍10g，枳壳10g；肾气虚浮加山萸肉20～50g，补骨脂20g，菟丝子20g，淫羊藿20g，枸杞子20g。以上药物以水3000mi煎至400ml，分两次于子午时服用，每日一剂。1个月为1个疗程，共观察2个疗程。
1.4观察项目与方法
被观察者均于治疗前后作标准馒头餐试验，于前1天晚餐后禁食，试验当天清晨空腹抽取静脉血后进食馒头2个(富强面粉100g，含糖约75g)，10min内食完。空腹及食完馒头后0.5、1、2h分别抽血作血糖、胰岛素测定，空腹血标本检测血糖、c反应蛋白。
1.4.1血糖和胰岛素测定血糖采用自动生化分析仪测定胰岛素采用放射免疫法测定，药盒购自北京华清生化技术研究所。并分别计算血糖面积和胰岛素面积。
1.4.2 sI和胰岛素释放率(insulin release to glucose，IRG)的计算参照Cederholm等的方法。sI反映的是在一定胰岛素浓度条件下葡萄糖代谢的清除率(MCR)，计算公式为：sI=MCR／logMBI=M／MBG／logMBI，单位mg·r／mmol·mU·ml’n。M表示外周组织对葡萄糖的摄取，在馒头餐中糖负荷量(75000mg)与2h后仍存在于血糖池中糖量之差就是M值，即M=糖负荷／120+(0min血糖一120min血糖)×1 80×0.1 9×体重(kg)／120。其中0.19×体重为血糖池总容积，180是将血糖由mmol／L转化为mg／L，120为将2h转化为分钟。M值用馒头餐中4次血糖的均值(MBG)校正后即为MCR。MBI为馒头餐中4次胰岛素的均值。IRG表示胰岛素对糖负荷的反应性，由馒头餐前30min胰岛素曲线下面积的增值与葡萄糖曲线下面积的增值之比表示，即IRG=(Io～Io)／(G30～G0)，单位为mU／mmol。
1.4.3胰岛素敏感性指数采用李光伟等引进的方法，为空腹血糖与胰岛素乘积的倒数(1／FPG·FINS)，因其为非正态分布，故分析时取其自然对数(index’s antilogarithm of insulin，sensitivity，IAI)，即IAI=-log(FINS·FPG)。血糖单位为mmoi／L，胰岛素单位换算为uU／ml。并设健康人之胰岛素为1.0，计算2型糖尿病患者的相对胰岛素敏感性。
1.5统计方法
采用两样本均数t检验和配对t检验，Ridit检验和x2检验。
1.6疗效评定标准
1.6.1降糖疗效评定标准①显效：治疗后空腹血糖<7.2mmol／1或血糖较治疗前下降30％以上。②有 效：治疗后空腹血糖≤8.3mm01／l或血糖较治疗前下降达10％～30％。③无效：治疗后空腹血糖>8.3mmoi／i或血糖较治疗前下降不足10％。
1.6.2改善胰岛素抵抗的疗效评定标准①显效：治疗后SI、IAI提高50％以上；②有效：治疗后SI、IAI提高20％～50％；③无效：治疗后sI、IAI提高不足20％。
2结果
2.1两组降糖疗效比较
治疗组降糖总有效率为93.8％，对照组为83.6％，统计方法采用Ridit分析，结果显示两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。2.2两组改善胰岛素抵抗疗效比较
治疗组的总有效率为95.9％，对照组为71.4％，统计方法采用Ridit分析，结果显示741两组间的差异有统计学意义(p<0.05)，见表2。
2.3对胰岛素抵抗的影响的比较见表3和表4。
治疗组在空腹血糖和血糖面积下降的同时，sI显著增加，LAI明显改善(P<0.05或P<0.01)，空腹胰岛素和胰岛素面积明显下降(P<0.0SAP<0.01)；治疗前后IRG无明显改变。对照组治疗后IAI亦有明显改善，但sI无明显改变，与治疗组比较有显著差异(p<0.05)；IRG亦无明显改变。
3讨论
胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要特征之一，是2型糖尿病的基本病理生理现象，存在于2型糖尿病的全过程。治疗2型糖尿病应当从改善胰岛素抵抗入手，从根本上祛除或减轻2型糖尿病的发病基础。
2型糖尿病隶属于祖国医学“消渴”的范畴，历代医家多以“阴虚燥热”立论，治疗多采用滋阴清热之法，但是在临床上应用此法疗效常不能使人满意。笔者在临床过程中发现，目前2型糖尿病患者以正气不足、五脏阳衰、寒邪内盛、枢机不利症居多。《素问·上古天真论》开篇即以言明： “以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”又言：“女子七岁，……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”前者列举出一系列可以导致半百而衰的不正确的生活方式，仔细体会，发现与现代人所终日从事的活动竟有神似之处。后者从生理角度说明，随着年龄的增长，人的正气日渐不足，五脏皆衰也是不可避免的。2型糖尿病多为中年以后发病，其正气不足的发病特点，由此看来自是毋庸置疑。故而治疗以大力扶助正气为根本，以药物之偏，纠正人体阴阳之偏，方为治本之道。笔者认为，当世之人，常贪凉饮冷，动辄服用清热解毒之品，不遵外界自然气候改变而养生，晨昏颠倒等不良习惯，为损伤人体阳气之罪恶本源，稍有小差，医者常谓热有余而清之下之，更加使虚阳更虚。正气一虚，邪气必然来犯；阳虚之体，寒邪常入侵而盘踞体内。从《伤寒论》六经辨证论治特点来看，2型糖尿病患者之临床表现和病机特点说明病在三阴为多，以五脏虚寒为主，兼夹痰、瘀、湿等病理产物。少阳和少阴为六经之枢，阳气不运，寒邪内侵则枢机不利，必然导致病理产物积聚。故治疗方法以大力扶正为主，温润五脏阴阳、条畅枢机为辅，祛阴寒之邪为道，方可达扶正祛邪，邪去正安之状态。方中以红参为君、黄芪为臣、附子为将，带领桂枝、吴茱萸、细辛、干姜、白术等以温润五脏阴阳，祛除邪气；其中以桂枝、炙甘草温通心阳；吴茱萸汤温开厥阴肝脏；附子理中丸温养脾土；四逆汤温补肾水；柴胡剂和四逆散条畅枢机；麻黄附子细辛汤及杏仁宣肺透寒外出。方中阴阳并补，消补同用，最终使五脏安和，邪气从汗、吐、下而排出体外。
方中人参之寒热阴阳属性问题，可能颇令大家费解。明药性者，始自神农。《神农本草经》谓： “上品，人参，气味甘、微寒，无毒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智。久服轻身延年。”清·陈修园日：“主补五脏者，以五脏属阴也。精神不安、魂魄不定、惊悸不止、目不明、心智不足，皆阴虚为阳亢所扰也。日邪气者，非指外邪而言，乃阴虚而壮火食气，火即邪气也。”故从上述药学权威著作中，我们看到人参是微寒的，且以补五脏之阴为大功。观张仲景《伤寒论》中，每于汗、吐、下亡失阴液之后，加人参以回阴救津液。笔者结合自己多年临床经验，亦坚信人参属微寒之品，补五脏之阴为其主要功用。
从此研究结果可以看出治疗组无论是在降糖方面还是在改善胰岛素抵抗方面都有确切疗效，且疗效都显著优于对照组(P<0.05)。研究结果还显示，治疗组在空腹血糖和血糖面积下降的同时，SI显著增加，IAI明显改善(P<0.05或p<0.01)，空腹胰岛素和胰岛素面积明显下降(P<0.05或P<0.01)。对照组治疗后IAI亦有明显改善，但sI无明显改变，与治疗组比较有显著差异(P<0.05)。这些结果提示温脏扶正祛邪方药治疗糖尿病的作用机理可能是改善胰岛素抵抗从而达到了降低血糖，治疗2型糖尿病的作用。该法治疗2型糖尿病临床疗效显著，值的进一步深入研究和推广。