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【摘要】 目的 探讨老年女性特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者的临床特点、治疗、药物不良反应及转归。方法 对我院住院治疗的129例老年女性ITP患者(观察组)的临床特点、骨髓情况、治疗反应、伴随疾病、不良反应进行分析,并与同期住院的年青女性患者(对照组)的临床资料进行对照。结果 观察组随访时间1个月~10年,存活104例。129例患者中,均首选泼尼松治疗,有效率71.34%,与对照组差异无统计学意义(P>0.05),对于泼尼松治疗不敏感者分别使用其他制剂,其中长春新碱34例,环孢素A28例,达那唑48例,长春新碱、环孢素A疗效与对照组相比差异无统计学意义,达那唑疗效明显优于对照组(P<0.05);脾栓塞较脾切除易复发。老年女性患者伴随疾病多,应用糖皮质激素更易引起血糖及血压增高,因脑出血死亡4例,对照组无脑出血死亡。结论 老年女性ITP患者临床表现不典型,伴发症多,治疗中易引起糖尿病及高血压,比年轻女性更易引起致命出血,对免疫抑制剂的反应与对照组近似,对达那唑疗效较好,治疗宜个体化。
【关键词】紫癜;血小板减少性;特发性;老年;女性
Clinical characteristics of elderly women patients with idiopathic thrombocytopenic purpura
SUN Zhong-liang.The First People’s Hospital of Jining,Shandong 272000,China
【Abstract】 Objective To explore the clinical feature,therapy reactions,adverse drug reactions and prognosis of the elderly women patients with idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP).Methods 129 cases of hospitalized elder women patients with ITP(study group)were compared with young female(control group)hospitalized at the same time from clinical feature,bone marrow,therapy reactions,accompany other diseases to adverse drug reaction.Results The patients in study group were followed up 1 month to 10 years,104 patients survived.The first choice of prednisone in 129 patients treated,efficiency(71.34%).There were no significant difference compared to control group(P>0.05).Other agents were used for those patients who were not sensitive to prednisone,including vincristine 34 cases,cyclosporine A 28 cases,48 cases of danazol.Though there were no significant difference among vincristine,cyclosporine A and control group.danazol were significantly better than the control group(P<0.05).Splenic embolization were easy to recur than splenectomy.Elderly female patients who wereeasily induced high blood sugar and blood pressure due to the usage of glucocorticoid with more other disease.4 patients died due to cerebral hemorrhage,no patients died of cerebral hemorrhage in control group.Conclusion Elderly women patients with ITP with atypical clinical manifestations,with more accompany other diseases,more easily lead to the diabetes and hypertension during the treatment,more likely caused fatal bleedingthan younger female.The response of the study group to the immune inhibitor were similar to the control group,and the efficacy of danazol well,treatment strategy should be individualized to each patients.
【Key words】
Purpura; Thrombocytopenic; Idiopathic; Elderly; Female
特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenic purpura,ITP)是一种因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征,约占出血性疾病总数的30%。女性发病率与男性率之比2.6:1~3.0:1,近年来的流行病学资料显示,其发病率有随年龄增长而增高的趋势[1]。为了解老年女性患者的临床特点、治疗反应及转归,我们分析了我院2000年1月至2010年1月住院的老年女性ITP患者的临床资料,旨在提高对老年女性ITP患者认识,以便个体化治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2010年1月我院住院的老年女性ITP患者(观察组)129例,初诊年龄60~86岁;其中鼻衄18例,牙龈出血31例,皮肤黏膜出血点或瘀斑48例,皮肤黏膜出血点瘀斑伴牙龈出血或鼻衄24例,合并消化道出血4例、脑出血1例,无出血症状8例;初诊时血小板为(1.0~72)×109/L,中位数为30×109/L;均为慢性隐匿起病,多数患者仅血小板减低。同期住院的年青女性患者(对照组)87例,初诊年龄14~59岁,中位年龄34岁,其中鼻衄12例,牙龈出血21例,皮肤黏膜出血点或瘀斑35例,皮肤黏膜出血点瘀斑伴牙龈出血或鼻衄14例,合并消化道出血2例、阴道流血11例,无出血症状5例,血小板(1.0~51)×109/L,中位数为<32×109/L。所有患者均符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》中ITP诊断标准[2],难治性ITP诊断参考条件如下:①曾经标准剂量糖皮质激素(泼尼松1~2 mg/(kg•d)和脾切除术(含副脾切除、脾栓塞、脾放疗)治疗无效;②血小板计数<(30~50)×109/L;③ITP病程在6个月以上;④无引起血小板减少的其他原因。随访至2010年1月。
1.2 诊断时伴随疾病 观察组:糖尿病17例,高血压16例,肿瘤5例,冠心病9例,自身免疫性溶血2例,缺铁性贫血6例;对照组:糖尿病4例,高血压者7例,冠心病3例,自身免疫性溶血3例,缺铁性贫血23例。
1.3 治疗观察方法 明确诊断后,首选糖皮质激素(泼尼松1 mg/(kg•d),口服,或等效剂量的地塞米松);血小板<10×109/L并且有严重出血者,先给予丙种球蛋白0.2~0.4 g/(kg•d)×5 d。泼尼松2周无反应者加用免疫抑制剂,长春新碱2 mg/次,1次/周,和(或)环孢素A 3~5 mg/(kg•d);达那唑0.1~0.2,3次/d,同时尽快泼尼松减量,以上治疗无效者,行脾切除或脾栓塞。治疗过程中观察起病诱因、合并症、出血情况、治疗前后血常规、骨髓象变化及转归等。
1.3 疗效判定 依据《血液病诊断及疗效标准》判定疗效[1],分为①基本治愈:血小板正常维持2年以上无复发;②显效:血小板正常持续3个月以上;良效:血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上;进步:血小板有所上升,持续2周以上;无效:血小板得不到以上标准。有效率=基本治愈+显效+良效+进步。泼尼松应用4周判定疗效,免疫抑制剂应用8周判定疗效,环孢素A定期监测血浓度,使其维持在100~400 μg/L。
1.4 统计学方法 计数资料以χ2检验比较。
2 结果
2.1 疗效 两组患者开始均给予泼尼松1 mg/(kg•d)或等效剂量的地塞米松治疗,无效后改用其他方法,两组患者应用各种治疗方法治疗的效果比较见表1,经治疗后所有患者出血情况消失,部分患者复发后又重新出现出血症状。
表1
两组患者应用各种治疗方法治疗效果比较(例)
治疗方法组别例数基本治愈显效良效无效总有效率(%)
糖皮质激素观察组1296018143771.3#
对照组87511122077.0
长春新碱观察组348691167.6#
对照组21543861.9
环孢素A观察组281073871.4#
对照组13531469.2
达那唑观察组4852341666.7*
对照组223531150.0
脾切除观察组6221183.3#
对照组4210175.0
脾栓塞观察组7121357.1*
对照组4111175.0
注:与对照组比较,#P>0.05,*P<0.05
2.2 骨髓检查 观察组40例行骨髓穿刺,病理片示:巨核细胞数16~756个/片,平均(154±11)个/片;>35个/片者32例(80%);对照组57例行骨髓穿刺,巨核细胞9~137个/片,平均(171±13)个/片,其中>35个/片者36例(63%)。观察组35例接受了治疗,病理片示巨核细胞数增高者反应率为75.9%(22/29),正常或减低者仅为33.3%(2/6)。
2.3 转归
2.3.1 随访至2010年1月,随访时间1个月~10年,存活104例。观察组经治疗血小板仍<30×109/L者21例,均经过泼尼松及免疫抑制剂,其中脾切除6例,脾栓塞7例,为难治性ITP,难治率为16.3%;随访中7例出现肿瘤,分别为乳腺癌2例,食道癌2例、肝癌、肺癌、宫颈癌各1例,均死亡,死于感染诱发的心肺功能衰竭8例,心肌梗死3例,脑出血4例,脑血栓2例,平均死亡年龄74.8岁。对照组观察组经治疗血小板仍<30×109/L者15例,均经过泼尼松及免疫抑制剂,其中脾切除6例,脾栓塞3例,为难治性ITP,难治率为17.2%;随访中1例出现乳癌,未出现死亡。
2.3.2 并发症 观察组:向心性肥胖32例,类固醇糖尿病11例,高血压8例,股骨头坏死3例,骨质疏松14例,多毛症2例,干燥综合征4例,未定性单克隆免疫球蛋白血症1例;对照组:向心性肥胖27例,类固醇糖尿病4例,高血压1例,骨质疏松2例,多毛症6例、系统性红斑狼疮5例,溶血性贫血3例。
3 讨论
ITP是常见的出血性疾病,以育龄女性为高发,但两项欧洲的研究结果显示。发病率在不同的年龄组中差异较大,<60岁和≥60岁人群的年发病率分别为1.94/10万和4.62/10万。中位年龄56.4岁[1];≥60岁人群ITP的发病率增高,男性和女性的发病率相似[2]。我院回顾资料显示,老年女性患者发病率16.7%,提示ITP患者中,高龄老年女性患者占一定比例。老年女性ITP不容忽视,探讨老年女性病理特点、临床表现、治疗反应及转归对治疗老年患者有重要的意义。老年人ITP患者出血并发症多[3],本组资料中,脑出血死亡4例。对照组则未出现因脑出血死亡的患者,可能因老年女性比年轻女性血管脆性增加及血压增高有关,提示老年女性患者应更重视危及生命的出血的情况。
老年女性ITP患者临床表现更不典型,常伴有其他疾病的出现,ITP患者骨髓片以巨核细胞增多为主,本组老年女性患者亦是巨核细胞增多;巨核细胞数增多的患者药物治疗完全反应率及有效率均高于未增高组,本组结果与文献报道相似[4]。巨核细胞数对确诊ITP并非必要,但其对疾病进展和预后判断均有参考价值,故对初诊ITP的老年女性患者,应积极动员其行骨髓穿刺检查。
目前糖皮质激素仍为治疗ITP的首选药物,我们应用糖皮质激素治疗老年女性ITP,结果显示有效率为71.3%,与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),但诱发血糖增加或糖尿病及血压增高的比例明显高于对照组(P<0.05)。在本组患者中,应用长春新碱治疗疗效二组相比,差异无统计学意义(P>0.05),老年女性患者对达那唑反应较好,有效率明显高于对照组(P<0.05),可能与老年女性雌激素分泌及骨髓增生度较年轻女性低有关,近年来环孢素A用于ITP治疗报道增多,应用环孢素A联合治疗难治性ITP,与单一药物比较,缓解期更长,复发率亦较低[8]。本组提示对糖皮质激素及长春新碱无效的患者应用环孢素A仍有一定的有效率,远期的安全性尚有待于更细致的观察和随访。本组行脾切除6例,脾栓塞7例,有效率均较高,但随访中脾栓塞复发率偏多。
总之,老年女性ITP临床表现更不典型,伴发症多,老年女性ITP患者诱发血糖、血压增高者增多,对达那唑疗效较好,严重血小板减少导致危及生命出血的风险较年轻患者增大,老年女性ITP患者并发症多,异质性更强,预后影响因素更多、更复杂,因此,影响疗效因素多,对疾病转归的预测和治疗药物的合理评价难度较大,治疗宜个体化。
参考文献
[1] Frederiksen H,Schmidt K.The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age.Blood,1999,94:909-913.
[2] Neylon AJ,Saunders PW,Howard MR,et al.Clinically significantnewly presentingautoimmune thrombocytopenicpurpura in adults:prospective study of a population-based cohort of 245 patients.Br J Haemotol,2003,122:966-974.
[3] Cohen YC.Djulbegovic B,Shamai-Lubovitz O,et al.The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts.Arch Intern Med,2000,160:1630-1638.
[4] 吕洁清,聂大年,谢双锋,等.成人特发性血小板减少性紫癜102例临床分析.实用医学杂志,2004,20(9):1052-1054.
【关键词】紫癜;血小板减少性;特发性;老年;女性
Clinical characteristics of elderly women patients with idiopathic thrombocytopenic purpura
SUN Zhong-liang.The First People’s Hospital of Jining,Shandong 272000,China
【Abstract】 Objective To explore the clinical feature,therapy reactions,adverse drug reactions and prognosis of the elderly women patients with idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP).Methods 129 cases of hospitalized elder women patients with ITP(study group)were compared with young female(control group)hospitalized at the same time from clinical feature,bone marrow,therapy reactions,accompany other diseases to adverse drug reaction.Results The patients in study group were followed up 1 month to 10 years,104 patients survived.The first choice of prednisone in 129 patients treated,efficiency(71.34%).There were no significant difference compared to control group(P>0.05).Other agents were used for those patients who were not sensitive to prednisone,including vincristine 34 cases,cyclosporine A 28 cases,48 cases of danazol.Though there were no significant difference among vincristine,cyclosporine A and control group.danazol were significantly better than the control group(P<0.05).Splenic embolization were easy to recur than splenectomy.Elderly female patients who wereeasily induced high blood sugar and blood pressure due to the usage of glucocorticoid with more other disease.4 patients died due to cerebral hemorrhage,no patients died of cerebral hemorrhage in control group.Conclusion Elderly women patients with ITP with atypical clinical manifestations,with more accompany other diseases,more easily lead to the diabetes and hypertension during the treatment,more likely caused fatal bleedingthan younger female.The response of the study group to the immune inhibitor were similar to the control group,and the efficacy of danazol well,treatment strategy should be individualized to each patients.
【Key words】
Purpura; Thrombocytopenic; Idiopathic; Elderly; Female
特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenic purpura,ITP)是一种因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征,约占出血性疾病总数的30%。女性发病率与男性率之比2.6:1~3.0:1,近年来的流行病学资料显示,其发病率有随年龄增长而增高的趋势[1]。为了解老年女性患者的临床特点、治疗反应及转归,我们分析了我院2000年1月至2010年1月住院的老年女性ITP患者的临床资料,旨在提高对老年女性ITP患者认识,以便个体化治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2010年1月我院住院的老年女性ITP患者(观察组)129例,初诊年龄60~86岁;其中鼻衄18例,牙龈出血31例,皮肤黏膜出血点或瘀斑48例,皮肤黏膜出血点瘀斑伴牙龈出血或鼻衄24例,合并消化道出血4例、脑出血1例,无出血症状8例;初诊时血小板为(1.0~72)×109/L,中位数为30×109/L;均为慢性隐匿起病,多数患者仅血小板减低。同期住院的年青女性患者(对照组)87例,初诊年龄14~59岁,中位年龄34岁,其中鼻衄12例,牙龈出血21例,皮肤黏膜出血点或瘀斑35例,皮肤黏膜出血点瘀斑伴牙龈出血或鼻衄14例,合并消化道出血2例、阴道流血11例,无出血症状5例,血小板(1.0~51)×109/L,中位数为<32×109/L。所有患者均符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》中ITP诊断标准[2],难治性ITP诊断参考条件如下:①曾经标准剂量糖皮质激素(泼尼松1~2 mg/(kg•d)和脾切除术(含副脾切除、脾栓塞、脾放疗)治疗无效;②血小板计数<(30~50)×109/L;③ITP病程在6个月以上;④无引起血小板减少的其他原因。随访至2010年1月。
1.2 诊断时伴随疾病 观察组:糖尿病17例,高血压16例,肿瘤5例,冠心病9例,自身免疫性溶血2例,缺铁性贫血6例;对照组:糖尿病4例,高血压者7例,冠心病3例,自身免疫性溶血3例,缺铁性贫血23例。
1.3 治疗观察方法 明确诊断后,首选糖皮质激素(泼尼松1 mg/(kg•d),口服,或等效剂量的地塞米松);血小板<10×109/L并且有严重出血者,先给予丙种球蛋白0.2~0.4 g/(kg•d)×5 d。泼尼松2周无反应者加用免疫抑制剂,长春新碱2 mg/次,1次/周,和(或)环孢素A 3~5 mg/(kg•d);达那唑0.1~0.2,3次/d,同时尽快泼尼松减量,以上治疗无效者,行脾切除或脾栓塞。治疗过程中观察起病诱因、合并症、出血情况、治疗前后血常规、骨髓象变化及转归等。
1.3 疗效判定 依据《血液病诊断及疗效标准》判定疗效[1],分为①基本治愈:血小板正常维持2年以上无复发;②显效:血小板正常持续3个月以上;良效:血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上;进步:血小板有所上升,持续2周以上;无效:血小板得不到以上标准。有效率=基本治愈+显效+良效+进步。泼尼松应用4周判定疗效,免疫抑制剂应用8周判定疗效,环孢素A定期监测血浓度,使其维持在100~400 μg/L。
1.4 统计学方法 计数资料以χ2检验比较。
2 结果
2.1 疗效 两组患者开始均给予泼尼松1 mg/(kg•d)或等效剂量的地塞米松治疗,无效后改用其他方法,两组患者应用各种治疗方法治疗的效果比较见表1,经治疗后所有患者出血情况消失,部分患者复发后又重新出现出血症状。
表1
两组患者应用各种治疗方法治疗效果比较(例)
治疗方法组别例数基本治愈显效良效无效总有效率(%)
糖皮质激素观察组1296018143771.3#
对照组87511122077.0
长春新碱观察组348691167.6#
对照组21543861.9
环孢素A观察组281073871.4#
对照组13531469.2
达那唑观察组4852341666.7*
对照组223531150.0
脾切除观察组6221183.3#
对照组4210175.0
脾栓塞观察组7121357.1*
对照组4111175.0
注:与对照组比较,#P>0.05,*P<0.05
2.2 骨髓检查 观察组40例行骨髓穿刺,病理片示:巨核细胞数16~756个/片,平均(154±11)个/片;>35个/片者32例(80%);对照组57例行骨髓穿刺,巨核细胞9~137个/片,平均(171±13)个/片,其中>35个/片者36例(63%)。观察组35例接受了治疗,病理片示巨核细胞数增高者反应率为75.9%(22/29),正常或减低者仅为33.3%(2/6)。
2.3 转归
2.3.1 随访至2010年1月,随访时间1个月~10年,存活104例。观察组经治疗血小板仍<30×109/L者21例,均经过泼尼松及免疫抑制剂,其中脾切除6例,脾栓塞7例,为难治性ITP,难治率为16.3%;随访中7例出现肿瘤,分别为乳腺癌2例,食道癌2例、肝癌、肺癌、宫颈癌各1例,均死亡,死于感染诱发的心肺功能衰竭8例,心肌梗死3例,脑出血4例,脑血栓2例,平均死亡年龄74.8岁。对照组观察组经治疗血小板仍<30×109/L者15例,均经过泼尼松及免疫抑制剂,其中脾切除6例,脾栓塞3例,为难治性ITP,难治率为17.2%;随访中1例出现乳癌,未出现死亡。
2.3.2 并发症 观察组:向心性肥胖32例,类固醇糖尿病11例,高血压8例,股骨头坏死3例,骨质疏松14例,多毛症2例,干燥综合征4例,未定性单克隆免疫球蛋白血症1例;对照组:向心性肥胖27例,类固醇糖尿病4例,高血压1例,骨质疏松2例,多毛症6例、系统性红斑狼疮5例,溶血性贫血3例。
3 讨论
ITP是常见的出血性疾病,以育龄女性为高发,但两项欧洲的研究结果显示。发病率在不同的年龄组中差异较大,<60岁和≥60岁人群的年发病率分别为1.94/10万和4.62/10万。中位年龄56.4岁[1];≥60岁人群ITP的发病率增高,男性和女性的发病率相似[2]。我院回顾资料显示,老年女性患者发病率16.7%,提示ITP患者中,高龄老年女性患者占一定比例。老年女性ITP不容忽视,探讨老年女性病理特点、临床表现、治疗反应及转归对治疗老年患者有重要的意义。老年人ITP患者出血并发症多[3],本组资料中,脑出血死亡4例。对照组则未出现因脑出血死亡的患者,可能因老年女性比年轻女性血管脆性增加及血压增高有关,提示老年女性患者应更重视危及生命的出血的情况。
老年女性ITP患者临床表现更不典型,常伴有其他疾病的出现,ITP患者骨髓片以巨核细胞增多为主,本组老年女性患者亦是巨核细胞增多;巨核细胞数增多的患者药物治疗完全反应率及有效率均高于未增高组,本组结果与文献报道相似[4]。巨核细胞数对确诊ITP并非必要,但其对疾病进展和预后判断均有参考价值,故对初诊ITP的老年女性患者,应积极动员其行骨髓穿刺检查。
目前糖皮质激素仍为治疗ITP的首选药物,我们应用糖皮质激素治疗老年女性ITP,结果显示有效率为71.3%,与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),但诱发血糖增加或糖尿病及血压增高的比例明显高于对照组(P<0.05)。在本组患者中,应用长春新碱治疗疗效二组相比,差异无统计学意义(P>0.05),老年女性患者对达那唑反应较好,有效率明显高于对照组(P<0.05),可能与老年女性雌激素分泌及骨髓增生度较年轻女性低有关,近年来环孢素A用于ITP治疗报道增多,应用环孢素A联合治疗难治性ITP,与单一药物比较,缓解期更长,复发率亦较低[8]。本组提示对糖皮质激素及长春新碱无效的患者应用环孢素A仍有一定的有效率,远期的安全性尚有待于更细致的观察和随访。本组行脾切除6例,脾栓塞7例,有效率均较高,但随访中脾栓塞复发率偏多。
总之,老年女性ITP临床表现更不典型,伴发症多,老年女性ITP患者诱发血糖、血压增高者增多,对达那唑疗效较好,严重血小板减少导致危及生命出血的风险较年轻患者增大,老年女性ITP患者并发症多,异质性更强,预后影响因素更多、更复杂,因此,影响疗效因素多,对疾病转归的预测和治疗药物的合理评价难度较大,治疗宜个体化。
参考文献
[1] Frederiksen H,Schmidt K.The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age.Blood,1999,94:909-913.
[2] Neylon AJ,Saunders PW,Howard MR,et al.Clinically significantnewly presentingautoimmune thrombocytopenicpurpura in adults:prospective study of a population-based cohort of 245 patients.Br J Haemotol,2003,122:966-974.
[3] Cohen YC.Djulbegovic B,Shamai-Lubovitz O,et al.The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts.Arch Intern Med,2000,160:1630-1638.
[4] 吕洁清,聂大年,谢双锋,等.成人特发性血小板减少性紫癜102例临床分析.实用医学杂志,2004,20(9):1052-1054.