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【摘 要】目的：探讨131I联合曲安奈德治疗Graves眼病的疗效。方法：131I治疗后一周给予曲安奈德20mg球后注射，每周1次，共4次，然后每两周1次，共4次，总疗程3个月。治疗前及治疗后6个月分别测量记录甲状腺重量、眼球突出度、B超测量眼外肌厚度并进行CAS活动性评分，并行统计学分析。结果：治疗Graves眼病118例228眼。显效76例150眼（65.79%），有效38例72眼（31.58%），无效4例6眼（2.63%），总有效率97.37% 。治疗前后眼球突出度分别为 18.3±2.3、14.2±1.4mm，差异显著（p<0.01）。B超测量眼外肌厚度情况：下、上、内、外直肌治疗前后分别为6.13±1.72，4.18±1.11，6.43±1.43，4.65±1.29mm，5.72±1.34，3.62±1.12，4.22±1.46，3.75±0.78mm，各眼外肌厚度显著缩小。甲状腺重量治疗前后分别为44.38±1.47，25.31±1.81g，甲状腺重量显著下降。 结论：131I治疗后及时给予曲安奈德球后注射可有效控制Graves眼病。
【关键词】 131I；曲安奈德；甲亢
【中图分类号】R771 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0123-01
原发性甲亢，即毒性弥漫性甲状腺肿（Graves），是一种自身免疫性疾病，其中13%～45%有不同程度的眼病（Graves Ophthalmophthy，GO）[1]，是引起成人眼球突出最常见的病因，发病原因目前尚不十分清楚，治疗很棘手。此病即影响美容，又影响视功能，严重影响患者的生活质量，其治疗越来越受到人们的重视。我院自2000.6～2012.6由甲状腺病门诊与眼科门诊联合应用131I及球后注射曲安奈德治疗Graves眼病患者118例，收到良好的效果，现将结果报道如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料：选自2000.6～2012.6由我院甲状腺病门诊收治的甲亢患者118例228眼，其中双眼110例，单眼8例。年龄18岁～63岁，平均年龄33.8月。诊断标准：首先由甲状腺病门诊根据甲亢诊断标准确诊为Graves病，具有典型的甲亢高代谢症状及体征，FT3、FT4增高，TSH降低，再由眼科医师根据Graves眼病临床活动性评分（CAS）方法[2]进行评分，所有患者CAS≥3分，均处于活动期。
1.2 方法：
1.2.1 由甲状腺病门诊同一有经验医师根据甲状腺B超及ECT检查结果计算甲状腺重量，131I口服剂量根据标准公式计算所得。
1.2.2 131I口服后一周由眼科同一有经验医师给予曲安奈德20mg球后注射，每周1次，共4次，然后每两周1次，共4次，总疗程3个月。
1.2.3 治疗前及治疗后6个月分别测量记录甲状腺重量、眼球突出度、B超测量眼外肌厚度并进行CAS活动性评分。CAS活动性评分标准① 眼球疼痛及压迫感；② 眼球活动时疼痛；③ 眼睑充血；④ 结膜活动性充血；⑤ 球结膜水肿；⑥ 泪阜水肿；⑦ 跟睑水肿；⑧ 1～3个月内眼球突出度>2mm；⑨1～3个月内视力下降≥ 1行；⑩1～3个月内眼球运动角度下降≥5度。以上每条1分。
1.2.4 评价指标：显效：治疗后眼球突出度减少≥2mm，CAS活动性评分下降≥2分。有效：治疗后眼球突出度减少0.5～2mm，CAS活动性评分下降≥1分。无效：治疗后眼球突出度变化无改善或减少<0.5mm，CAS活动性评分无变化。恶化：治疗后眼球突出度增加≥2mm，CAS活动性评分升高≥1分。
1.2.5 统计学处理：所有数据以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 有效率：所有患者中显效76例150眼（65.79%），有效38例72眼（31.58%），无效4例6眼（2.63%），总有效率97.37% 。
2.2眼球突出度：治疗前眼球突出度平均为（18.3±2.3）mm，治疗后平均为（14.2±1.4）mm，治疗前后比较，差异有统计学意义（p<0.01）。
2.3 眼外肌厚度： 眼科B超测量下、上、内、外直肌，治疗前厚度分别为6.13±1.72，4.18±1.11，6.43±1.43，4.65±1.29mm。治療后厚度分别为5.72±1.34，3.62±1.12，4.22±1.46，3.75±0.78mm。各眼外肌厚度显著缩小，差异有统计学意义（p<0.01）。
2.4甲状腺重量：治疗前甲状腺重量平均为44.38±1.47g，治疗后平均为25.31±1.81g，治疗后甲状腺重量显著下降，差异有统计学意义（p<0.01） 。
3 讨论
131I治疗甲亢因其方法简单、疗效好，正逐渐普及。131 I主要通过被甲状腺组织主动摄取，并参与甲状腺激素的合成和代谢，在衰变过程中发出的β射线使甲状腺组织病变细胞被抑制和破坏，最终达到治疗甲亢的目的，绝大多数对甲亢引起的突眼有改善，但也有极少数突眼加重。其原因：由于甲状腺与眼眶组织具有相似的抗原，131I治疗后可能刺激甲状腺自身抗体持续释放，导致甲状腺自身抗体升高，从而继发眼眶内自身免疫反应，导致突眼加重。有学者研究发现，I治疗甲亢后未加用糖皮质激素导致突眼恶化的风险约为15%[3]，Vannucchi等临床研究中显示，131I治疗后约15%患者在1年内出现新发的眼病或者原有GO加重，因此目前主张对于有甲亢眼病的患者，尤其处于活动期的患者在进行放射碘治疗后使用糖皮质激素可以有效降低GO的恶化[4]。
GO是一种器官特异性自身免疫性疾病，其主要组织病理改变为眼外肌间质及球后结缔组织中大量淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）和巨噬细胞的浸润，促发一系列细胞免疫反应。另外，成纤维细胞的活化增生转变为成熟的脂肪细胞，使球后脂肪组织的含量增加。增生的成纤维细胞所分泌的糖胺多糖（GAG）大量堆积可引起球后眼外肌的肿胀，后期结缔组织增生并发生纤维化。糖皮质激素为治疗GO的有效及首选的药物，其作用原理与糖皮质激素抑制巨噬细胞对抗原的处理，抑制辅助T细胞和B细胞DNA合成，减少抗体和炎症细胞因子生成，促进球后组织水肿的吸收有关，是目前公认最有效的治疗活动性突眼的方法。糖皮质激素的给药途径有静脉给药、口服给药及局部给药。静脉给药和口服给药，剂量大，疗程长，容易反弹，长期用药易出现骨质疏松、血糖升高、肝功能损坏、消化性溃疡、高血压等多种并发症，患者很难坚持。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，其效力为可的松的2O～30倍，局部注射后作用可维持2—3周，可以发挥显著长效的抗炎、抗过敏作用。通过球后注射可以渗透至脂肪和眼外肌等眶内组织，发挥其减轻免疫反应、降低血管通透性、抑制白细胞的趋化以及吞噬等功能从而减轻炎症反应等作用。研究表明局部注射应用对于血糖、血压及内分泌影响较小。本研究表明局部注射曲安奈德可有效治疗GO。我们应用曲安奈德20mg球后注射，每周1次，共4次，然后每两周1次，共4次，总疗程3个月，总有效率97.37%，眼外肌厚度明显缩小，无一例加重及反弹现象，仅有4例6眼效果不明显，分析与病程长及131I治疗前病程反复关。其中12例球后注射后出现眼肌麻痹而导致的复视，单眼遮盖休息后好转。未出现青光眼、高血压等其他并发症。此法操作简便、省时，患者门诊注射后即可离院，依从性好，效果显著，明显改善患者外观美容及眼部不适现象，提高患者生活质量。
综上所述，对于活动期甲亢患者，131I治疗后及时给与球后注射小剂量曲安奈德可有效治疗GO，并可防止131I治疗后眼病加重。但球后注射有一定风险，应有熟练的眼科医师操作。
参考文献：
[1] Perros P，Kendall—Taylor.Pathogenetic mechanism in thyroid—association opthalmopathy[J].Clin Endocrinol，1992，231：205—211.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：716.
[3] Eckstein A，EsserJ.Graves，ophthalmopathy[J].Internist （Berl），2010，51（5）：584，586 -588
[4] Vannucchi G，Campi I，Covelli D，et a1.Graves’or—bitopathy activation after radioactive iodine therapy with and without steroid prophylaxis [J]. J Clin Endocnnol Metab，2009，94（9）：338 1-3386
【关键词】 131I；曲安奈德；甲亢
【中图分类号】R771 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0123-01
原发性甲亢，即毒性弥漫性甲状腺肿（Graves），是一种自身免疫性疾病，其中13%～45%有不同程度的眼病（Graves Ophthalmophthy，GO）[1]，是引起成人眼球突出最常见的病因，发病原因目前尚不十分清楚，治疗很棘手。此病即影响美容，又影响视功能，严重影响患者的生活质量，其治疗越来越受到人们的重视。我院自2000.6～2012.6由甲状腺病门诊与眼科门诊联合应用131I及球后注射曲安奈德治疗Graves眼病患者118例，收到良好的效果，现将结果报道如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料：选自2000.6～2012.6由我院甲状腺病门诊收治的甲亢患者118例228眼，其中双眼110例，单眼8例。年龄18岁～63岁，平均年龄33.8月。诊断标准：首先由甲状腺病门诊根据甲亢诊断标准确诊为Graves病，具有典型的甲亢高代谢症状及体征，FT3、FT4增高，TSH降低，再由眼科医师根据Graves眼病临床活动性评分（CAS）方法[2]进行评分，所有患者CAS≥3分，均处于活动期。
1.2 方法：
1.2.1 由甲状腺病门诊同一有经验医师根据甲状腺B超及ECT检查结果计算甲状腺重量，131I口服剂量根据标准公式计算所得。
1.2.2 131I口服后一周由眼科同一有经验医师给予曲安奈德20mg球后注射，每周1次，共4次，然后每两周1次，共4次，总疗程3个月。
1.2.3 治疗前及治疗后6个月分别测量记录甲状腺重量、眼球突出度、B超测量眼外肌厚度并进行CAS活动性评分。CAS活动性评分标准① 眼球疼痛及压迫感；② 眼球活动时疼痛；③ 眼睑充血；④ 结膜活动性充血；⑤ 球结膜水肿；⑥ 泪阜水肿；⑦ 跟睑水肿；⑧ 1～3个月内眼球突出度>2mm；⑨1～3个月内视力下降≥ 1行；⑩1～3个月内眼球运动角度下降≥5度。以上每条1分。
1.2.4 评价指标：显效：治疗后眼球突出度减少≥2mm，CAS活动性评分下降≥2分。有效：治疗后眼球突出度减少0.5～2mm，CAS活动性评分下降≥1分。无效：治疗后眼球突出度变化无改善或减少<0.5mm，CAS活动性评分无变化。恶化：治疗后眼球突出度增加≥2mm，CAS活动性评分升高≥1分。
1.2.5 统计学处理：所有数据以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 有效率：所有患者中显效76例150眼（65.79%），有效38例72眼（31.58%），无效4例6眼（2.63%），总有效率97.37% 。
2.2眼球突出度：治疗前眼球突出度平均为（18.3±2.3）mm，治疗后平均为（14.2±1.4）mm，治疗前后比较，差异有统计学意义（p<0.01）。
2.3 眼外肌厚度： 眼科B超测量下、上、内、外直肌，治疗前厚度分别为6.13±1.72，4.18±1.11，6.43±1.43，4.65±1.29mm。治療后厚度分别为5.72±1.34，3.62±1.12，4.22±1.46，3.75±0.78mm。各眼外肌厚度显著缩小，差异有统计学意义（p<0.01）。
2.4甲状腺重量：治疗前甲状腺重量平均为44.38±1.47g，治疗后平均为25.31±1.81g，治疗后甲状腺重量显著下降，差异有统计学意义（p<0.01） 。
3 讨论
131I治疗甲亢因其方法简单、疗效好，正逐渐普及。131 I主要通过被甲状腺组织主动摄取，并参与甲状腺激素的合成和代谢，在衰变过程中发出的β射线使甲状腺组织病变细胞被抑制和破坏，最终达到治疗甲亢的目的，绝大多数对甲亢引起的突眼有改善，但也有极少数突眼加重。其原因：由于甲状腺与眼眶组织具有相似的抗原，131I治疗后可能刺激甲状腺自身抗体持续释放，导致甲状腺自身抗体升高，从而继发眼眶内自身免疫反应，导致突眼加重。有学者研究发现，I治疗甲亢后未加用糖皮质激素导致突眼恶化的风险约为15%[3]，Vannucchi等临床研究中显示，131I治疗后约15%患者在1年内出现新发的眼病或者原有GO加重，因此目前主张对于有甲亢眼病的患者，尤其处于活动期的患者在进行放射碘治疗后使用糖皮质激素可以有效降低GO的恶化[4]。
GO是一种器官特异性自身免疫性疾病，其主要组织病理改变为眼外肌间质及球后结缔组织中大量淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）和巨噬细胞的浸润，促发一系列细胞免疫反应。另外，成纤维细胞的活化增生转变为成熟的脂肪细胞，使球后脂肪组织的含量增加。增生的成纤维细胞所分泌的糖胺多糖（GAG）大量堆积可引起球后眼外肌的肿胀，后期结缔组织增生并发生纤维化。糖皮质激素为治疗GO的有效及首选的药物，其作用原理与糖皮质激素抑制巨噬细胞对抗原的处理，抑制辅助T细胞和B细胞DNA合成，减少抗体和炎症细胞因子生成，促进球后组织水肿的吸收有关，是目前公认最有效的治疗活动性突眼的方法。糖皮质激素的给药途径有静脉给药、口服给药及局部给药。静脉给药和口服给药，剂量大，疗程长，容易反弹，长期用药易出现骨质疏松、血糖升高、肝功能损坏、消化性溃疡、高血压等多种并发症，患者很难坚持。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，其效力为可的松的2O～30倍，局部注射后作用可维持2—3周，可以发挥显著长效的抗炎、抗过敏作用。通过球后注射可以渗透至脂肪和眼外肌等眶内组织，发挥其减轻免疫反应、降低血管通透性、抑制白细胞的趋化以及吞噬等功能从而减轻炎症反应等作用。研究表明局部注射应用对于血糖、血压及内分泌影响较小。本研究表明局部注射曲安奈德可有效治疗GO。我们应用曲安奈德20mg球后注射，每周1次，共4次，然后每两周1次，共4次，总疗程3个月，总有效率97.37%，眼外肌厚度明显缩小，无一例加重及反弹现象，仅有4例6眼效果不明显，分析与病程长及131I治疗前病程反复关。其中12例球后注射后出现眼肌麻痹而导致的复视，单眼遮盖休息后好转。未出现青光眼、高血压等其他并发症。此法操作简便、省时，患者门诊注射后即可离院，依从性好，效果显著，明显改善患者外观美容及眼部不适现象，提高患者生活质量。
综上所述，对于活动期甲亢患者，131I治疗后及时给与球后注射小剂量曲安奈德可有效治疗GO，并可防止131I治疗后眼病加重。但球后注射有一定风险，应有熟练的眼科医师操作。
参考文献：
[1] Perros P，Kendall—Taylor.Pathogenetic mechanism in thyroid—association opthalmopathy[J].Clin Endocrinol，1992，231：205—211.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：716.
[3] Eckstein A，EsserJ.Graves，ophthalmopathy[J].Internist （Berl），2010，51（5）：584，586 -588
[4] Vannucchi G，Campi I，Covelli D，et a1.Graves’or—bitopathy activation after radioactive iodine therapy with and without steroid prophylaxis [J]. J Clin Endocnnol Metab，2009，94（9）：338 1-3386