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摘要：目的探讨破血醒脑汤结合颅内血肿微创清除术治疗中重度脑出血的可行性及临床疗效。方法将42例中重度脑出血患者随机分为治疗组和对照组，对照组在常规治疗基础上行微创血肿清除术；治疗组在对照组治疗的基础上加用破血醒脑汤治疗。治疗1个疗程后，统计治疗结果。结果1）神经功能缺损评分治疗组神经功能评分下降程度与对照组有统计学意义（P<0.01）。2）日常生活能力量表治疗组日常生活能力量表评分与对照组有极显著差异，有统计学意义（P<0.01）。3）2组治疗后经Ridit分析有显著性差异（P<0.01）。结论运用破血醒脑汤结合颅内微创血肿清除术治疗急性中重度脑出血，能促进血肿吸收，减轻脑水肿，明显改善患者神经功能缺损程度，显著改善患者日常生活能力，降低致残程度。
关键词：破血醒脑汤；颅内血肿微创清除术；中重度脑出血
中图分类号：R255.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）03-0021-03
脑卒中是目前严重威胁人类健康和生命的疾病，且随着人口老龄化其发病率还将继续增高。脑出血占全部脑卒中的20%-30%，但其病死率和致残率却高居卒中首位，是卒中最严重的一种类型。本科应用破血醒脑汤结合颅内血肿微创清除术，治疗中重度脑出血取得较好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择 本课题病例均来源于长治市中医院脑病科2015.01-2016.05住院患者，共44例。随机分为治疗组和对照组，治疗组22例，其中男13例，女9例，年龄42-71岁，平均年龄（56.65±8.15）岁；平均出血量（44.12±6.81）mL；神志清楚4例、意识模糊6例，昏睡5例，浅昏迷4例，中度昏迷3例，对照组20例，其中男11例，女9例，年龄45-73岁，平均年龄（53.17±5.34）岁；平均出血量（42.35±7.63）mL；神志清楚3例、意识模糊6例，昏睡3例，浅昏迷5例，中度昏迷3例，2组年龄、性别、平均出血量、意识障碍程度方面无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入标准 （1）所有病例诊断均符合第四届脑血管疾病学术会议制定的标准，且经头颅CT或MRI检查证实，发病时间均在48 h内。（2）出血量大：血肿在壳核≥25 mL、脑叶≥30 mL、丘脑及小脑≥20 mL，有或没有破人脑室；或血肿虽小于上述数值，但出血大部分破入脑室或原发脑室出血。（3）剔除已有证据出血原因为颅内动静脉畸形、颅内脉瘤、脑肿瘤及脑外伤的病例以及合并严重心、肝、肾功能不全者。
1.3治疗方法
1.3.1对照组 在常规治疗基础上行微创血肿清除术。①常规治疗包括控制血压、血糖，防治并发症，对症、支持治疗，术后予以抗感染，颅内压高时酌情应用脱水剂。②微创血肿清除术：应用北京万特福公司生产的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针，以CT片最大血肿层面的血肿中心为靶点，测出头皮穿刺点，测算出该点至血肿中心的实际距离。选择相应长度的穿刺针，局部麻醉下经手电钻将颅内血肿穿刺针穿透颅骨、硬脑膜后，拔出钻芯套人塑料针芯，送至血肿中心，接好引流侧管，拔出针芯，盖上帽盖，用5 mL注射器从引流侧管抽吸血肿，用生理盐水反复冲洗血肿腔，冲洗液经侧管等量排出，直至排出液变清。固态血肿，将血肿粉碎针从顶孔插入针套内，注入尿激酶3～4万u，夹管2 h-4 h后，开放引流，根据复查CT结果每日重复抽吸2-3次至血肿基本清除后拔除引流管。血肿大、前后径过长或已经形成脑疝，需尽快抽吸减压者，选择一个或多个靶点穿刺，进行双管或多管引流。
1.3.2治疗组在对照组治疗的基础上加用破血醒脑汤治疗。破血醒脑汤基本方：酒大黄6 g，水蛭10 g，土鳖虫10 g，胆南星15 g，桃仁10 g等，上方中药煎药机煎煮，每日l剂，每剂煎取300 mL，每次口服150 mL，日2次；意识障碍者胃管内注入，每次100mL，日2次。21天为1疗程。
2观测指标及疗效判定
2.1一般观察指标 临床症状，包括生命体征、意识和瞳孔等观察，如发现病情异常变化，立即行CT检查，必要时检测凝血功能。
2.2疗效指标 包括Glasgow昏迷量表、神经功能缺损程度评定、日常生活能力量表及血肿吸收情况。
2组治疗前后分别行Glasgow昏迷量表、神经功能缺损程度、日常生活能力量表评定，观察血肿吸收情况。
3统计学分析
Glasgow昏迷量表、神经功能缺损程度评定、日常生活能力量表及血肿吸收速度比较用t检验，疗效比较用Ridit分析。
4治疗结果
4.1神经功能缺损评分 见表1
5讨论
脑出血属中医“中风病”范畴，多因气血逆乱、络脉溢破，血溢于脉外，脑髓受损，元神被困，窍机闭塞，且“离经之血即是瘀血”、“血不利则为水”，故痰瘀水饮互结是脑出血的主要病机，与西医脑出血后血肿形成及脑水肿的病理机制是一致的。内科保守治疗对于小量出血可取得较好的疗效，对于中重度的脑出血却疗效差，病死率和致残率均甚高。颅内血肿微创清除术是近年国内广泛开展的一种清除颅内血肿的新方法，利用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺針和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流，达到清除颅内血肿的目的，这种方法设备要求简单，费用低，床边立即可施行。能迅速解除血肿占位和对邻近脑组织的压迫，解除颅内高压，挽救生命，但对凝血机制、自由基生成等导致继发性脑损伤影响较小。
近年来大量的中医研究也表明早期运用活血化瘀中药能促进颅内血肿吸收，减轻脑水肿。活血化瘀中药可以抑制凝血酶及凝血酶链式反应，以及由此继发的氧自由基生成等继发性细胞毒性损伤，加重脑水肿。但其研究的层次上多为中小量出血，在用药时间、药物及剂量等存在众多的差别。破血破血醒脑汤是治疗脑出血的经验方，方中水蛭、土鳖虫、乳香等破血逐瘀通络，酒大黄、胆南星、石菖蒲、冰片化痰醒脑开窍，全方共奏破血醒脑开窍之功。验之于临床能显著促进颅内血肿吸收、减轻脑水肿，改善患者缺损程度，但对中重度脑出血的急性期疗效不佳。结合颅内微创血肿清除术，不仅能迅速解除血肿占位效应而致的颅内压增高，同时活血化瘀中药可以抑制继发性神经毒损伤，减轻脑水肿，改善预后。本研究表明二者的结合能明显改善神经功能缺损评分，促进血肿吸收，减轻脑水肿，明显改善患者神经功能缺损程度，显著改善患者日常生活能力，降低致残程度，是治疗中重度脑出血安全有效的治疗方法，也提示出活血化瘀中药对脑出血脑损伤有脑保护及修复损伤的作用，其机制值得进一步研究。
（收稿日期：2016-11-15）
关键词：破血醒脑汤；颅内血肿微创清除术；中重度脑出血
中图分类号：R255.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）03-0021-03
脑卒中是目前严重威胁人类健康和生命的疾病，且随着人口老龄化其发病率还将继续增高。脑出血占全部脑卒中的20%-30%，但其病死率和致残率却高居卒中首位，是卒中最严重的一种类型。本科应用破血醒脑汤结合颅内血肿微创清除术，治疗中重度脑出血取得较好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择 本课题病例均来源于长治市中医院脑病科2015.01-2016.05住院患者，共44例。随机分为治疗组和对照组，治疗组22例，其中男13例，女9例，年龄42-71岁，平均年龄（56.65±8.15）岁；平均出血量（44.12±6.81）mL；神志清楚4例、意识模糊6例，昏睡5例，浅昏迷4例，中度昏迷3例，对照组20例，其中男11例，女9例，年龄45-73岁，平均年龄（53.17±5.34）岁；平均出血量（42.35±7.63）mL；神志清楚3例、意识模糊6例，昏睡3例，浅昏迷5例，中度昏迷3例，2组年龄、性别、平均出血量、意识障碍程度方面无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入标准 （1）所有病例诊断均符合第四届脑血管疾病学术会议制定的标准，且经头颅CT或MRI检查证实，发病时间均在48 h内。（2）出血量大：血肿在壳核≥25 mL、脑叶≥30 mL、丘脑及小脑≥20 mL，有或没有破人脑室；或血肿虽小于上述数值，但出血大部分破入脑室或原发脑室出血。（3）剔除已有证据出血原因为颅内动静脉畸形、颅内脉瘤、脑肿瘤及脑外伤的病例以及合并严重心、肝、肾功能不全者。
1.3治疗方法
1.3.1对照组 在常规治疗基础上行微创血肿清除术。①常规治疗包括控制血压、血糖，防治并发症，对症、支持治疗，术后予以抗感染，颅内压高时酌情应用脱水剂。②微创血肿清除术：应用北京万特福公司生产的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针，以CT片最大血肿层面的血肿中心为靶点，测出头皮穿刺点，测算出该点至血肿中心的实际距离。选择相应长度的穿刺针，局部麻醉下经手电钻将颅内血肿穿刺针穿透颅骨、硬脑膜后，拔出钻芯套人塑料针芯，送至血肿中心，接好引流侧管，拔出针芯，盖上帽盖，用5 mL注射器从引流侧管抽吸血肿，用生理盐水反复冲洗血肿腔，冲洗液经侧管等量排出，直至排出液变清。固态血肿，将血肿粉碎针从顶孔插入针套内，注入尿激酶3～4万u，夹管2 h-4 h后，开放引流，根据复查CT结果每日重复抽吸2-3次至血肿基本清除后拔除引流管。血肿大、前后径过长或已经形成脑疝，需尽快抽吸减压者，选择一个或多个靶点穿刺，进行双管或多管引流。
1.3.2治疗组在对照组治疗的基础上加用破血醒脑汤治疗。破血醒脑汤基本方：酒大黄6 g，水蛭10 g，土鳖虫10 g，胆南星15 g，桃仁10 g等，上方中药煎药机煎煮，每日l剂，每剂煎取300 mL，每次口服150 mL，日2次；意识障碍者胃管内注入，每次100mL，日2次。21天为1疗程。
2观测指标及疗效判定
2.1一般观察指标 临床症状，包括生命体征、意识和瞳孔等观察，如发现病情异常变化，立即行CT检查，必要时检测凝血功能。
2.2疗效指标 包括Glasgow昏迷量表、神经功能缺损程度评定、日常生活能力量表及血肿吸收情况。
2组治疗前后分别行Glasgow昏迷量表、神经功能缺损程度、日常生活能力量表评定，观察血肿吸收情况。
3统计学分析
Glasgow昏迷量表、神经功能缺损程度评定、日常生活能力量表及血肿吸收速度比较用t检验，疗效比较用Ridit分析。
4治疗结果
4.1神经功能缺损评分 见表1
5讨论
脑出血属中医“中风病”范畴，多因气血逆乱、络脉溢破，血溢于脉外，脑髓受损，元神被困，窍机闭塞，且“离经之血即是瘀血”、“血不利则为水”，故痰瘀水饮互结是脑出血的主要病机，与西医脑出血后血肿形成及脑水肿的病理机制是一致的。内科保守治疗对于小量出血可取得较好的疗效，对于中重度的脑出血却疗效差，病死率和致残率均甚高。颅内血肿微创清除术是近年国内广泛开展的一种清除颅内血肿的新方法，利用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺針和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流，达到清除颅内血肿的目的，这种方法设备要求简单，费用低，床边立即可施行。能迅速解除血肿占位和对邻近脑组织的压迫，解除颅内高压，挽救生命，但对凝血机制、自由基生成等导致继发性脑损伤影响较小。
近年来大量的中医研究也表明早期运用活血化瘀中药能促进颅内血肿吸收，减轻脑水肿。活血化瘀中药可以抑制凝血酶及凝血酶链式反应，以及由此继发的氧自由基生成等继发性细胞毒性损伤，加重脑水肿。但其研究的层次上多为中小量出血，在用药时间、药物及剂量等存在众多的差别。破血破血醒脑汤是治疗脑出血的经验方，方中水蛭、土鳖虫、乳香等破血逐瘀通络，酒大黄、胆南星、石菖蒲、冰片化痰醒脑开窍，全方共奏破血醒脑开窍之功。验之于临床能显著促进颅内血肿吸收、减轻脑水肿，改善患者缺损程度，但对中重度脑出血的急性期疗效不佳。结合颅内微创血肿清除术，不仅能迅速解除血肿占位效应而致的颅内压增高，同时活血化瘀中药可以抑制继发性神经毒损伤，减轻脑水肿，改善预后。本研究表明二者的结合能明显改善神经功能缺损评分，促进血肿吸收，减轻脑水肿，明显改善患者神经功能缺损程度，显著改善患者日常生活能力，降低致残程度，是治疗中重度脑出血安全有效的治疗方法，也提示出活血化瘀中药对脑出血脑损伤有脑保护及修复损伤的作用，其机制值得进一步研究。
（收稿日期：2016-11-15）