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【中图分类号】：R587 【文献标识码】：A
【文章编号】： 1004-597X(2007)12-0037-02
【摘要】 作者对II型糖尿病患者口服降糖药物的作用机制、临床应用和注意事项及几种特殊情况下的用药选择予以阐述。
【关键词】 II型糖尿病；降糖药物
II diabetes patient takes orally falls the sugar medicine the application and the choice
SU Li-li
【Abstract】the author takes orally to II diabetes patient falls the sugar medicine the function machine-made, in the clinical practice and the matters needing attention and several kind of peculiar circumstances elaborated with the medicine choice.
【key word】 II diabetes; Falls the sugar medicine
随着生活水平的提高,Ⅱ型糖尿病的发病率明显增高,目前我国糖尿病的患病率约为4%,患者已达4千万。口服降糖药物分为双胍类、磺酰脲类、噻唑烷二酮类、餐时血糖调节剂、α-糖苷酶抑制剂5类,它们的作用机制不同,降低血糖的特点和强度也不同。患者有的以空腹血糖升高为主,有的以餐后血糖高为主,有的兼而有之。因此,选择用药应考虑到每一个患者的血糖特点,结合全身状况综合判定。
1 以降低空腹血糖为主的口服降糖药物
1.1 双胍类:主要包括苯乙双胍和二甲双胍,二甲双胍在临床中应用广泛,为Ⅱ型糖尿病患者的一线用药和基础用药。
1.1.1 作用机制: ①改善肝脏胰岛素抵抗。二甲双胍主要作用于肝脏,通过抑制肝脏对乳酸的摄取抑制肝糖异生,减少肝糖输出;②增加周围组织胰岛素的敏感性,增加胰岛素介导的葡萄糖利用,促进骨骼肌和脂肪细胞对糖的摄取和利用;③降低血脂水平,尤其是降低甘油三酯。二甲双胍通过改善胰岛素抵抗、降低高血糖和脂毒性起到保护胰岛β细胞的作用。
1.1.2 降糖效果及其降糖外的作用:二甲双胍因不刺激胰岛素分泌,对正常人无降糖作用,单药治疗一般不引起低血糖。二甲双胍除可降低血糖外,还具有改善胰岛素抵抗,轻度减轻体重,轻度降低血压,改善血脂代谢,减轻Ⅱ型糖尿病高凝状态及心血管保护作用。
1.1.3 临床应用与禁忌证:诊断为Ⅱ型糖尿病后在生活方式治疗的基础上应联用二甲双胍,二甲双胍尤其适用于肥胖和伴高胰岛素血症的患者。二甲双胍与磺酰脲类、糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药联合应用疗效更好,还适用于胰岛素治疗者,以减少胰岛素用量,减轻体重增长的幅度。有急性糖尿病合并症、严重肝肾功能损害、心力衰竭、严重感染及其他严重缺氧性疾病者最好禁用二甲双胍。
1.2 中、长效磺酰脲类药物:常用的有第二代的格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等,以及第三代格列美脲。对空腹血糖偏高为主的患者,宜选用中长效磺酰脲类药物。
1.2.1 作用机制:主要作用机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。还有报道一些磺酰脲类药物具有一定的直接拟胰岛素和胰岛素增敏作用,可促进外周组织对胰岛素的利用。
1.2.2 常用的中长效磺酰脲类药物:格列本脲是目前降糖作用最为强大的长效降糖制剂。本药吸收后主要在肝脏代谢,其代谢产物无活性或活性很弱,分别从肾脏和胆汁中排泄50%。格列齐特为中效降糖制剂,格列美脲为新一代磺酰脲类药物,作用时间与格列本脲相当,较少引起低血糖。格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片每天服用1次就能有效控制血糖。
1.2.3 临床应用及注意事项:磺酰脲类药物只适用于β细胞有一定功能的Ⅱ型糖尿病患者,肥胖患者不宜首选。使用时从小剂量开始,逐渐加量,两种磺酰脲类药物或与格列类不宜同时使用。格列本脲降糖作用较强,其代谢产物也具降糖活性,两者均由肾脏排泄,因此,老年尤其是合并有肾功能减退患者,常可引起严重而持久的低血糖反应。格列美脲和格列吡嗪控释剂也为长效制剂,但由于其较低的有效血药浓度和葡萄糖依赖的降糖作用,低血糖发生率较格列本脲低。
1.3 噻唑烷二酮类:噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂,目前临床常用罗格列酮和砒格列酮。
1.3.1 作用机制:为过氧化物酶体增生激活受体 (PPAR )激动剂。PPAR 被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录,这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用以及脂肪代谢的调节,促进外周组织摄取葡萄糖,从而改善了靶器官的胰岛素抵抗。
1.3.2 临床应用:可明显改善Ⅱ型糖尿病患者空腹及餐后血糖及糖化血红蛋白,其降血糖作用稳定且持久,单用本类药物通常不会引起低血糖。噻唑烷二酮类药物可单独应用,亦可与其他口服降糖药或胰岛素合用。
2 以降餐后血糖为主的口服降糠药物
2.1 α-糖苷酶抑制剂:主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇,其中以阿卡波糖临床最为常用。
2.1.1 作用机制及药代动力学:竞争性抑制小肠黏膜细胞刷状缘处的α-糖苷酶,因此延缓了双糖、低聚糖及多糖分解为葡萄糖,从而降低餐后血糖。本类药物对α-糖苷酶的抑制作用是可逆的。
2.1.2 降糖作用及临床应用:阿卡波糖单药治疗可以降低HbAlc0.5%~0.8%,降低餐后血糖20%~30%,单用不会发生低血糖。阿卡波糖可与磺酰脲类及双胍类药物联用达到更好的降糖效果。与胰岛素联用可节省胰岛素用量,减少血糖波动,减少低血糖发生的次数。
2.2 短效磺酰脲类制剂:临床应用最广泛的是格列吡嗪和格列喹酮。短效磺酰脲类制剂起效快,作用时间短,常用于降低餐后血糖,轻度肾功能损害的患者可考虑选用此类药。
2.3 餐时血糖调节剂:包括瑞格列奈和那格列奈。
2.3.1 作用机制:刺激胰岛素分泌的机理与磺酰脲类药物相似,均作用于胰岛细胞膜上的ATP依赖性钾离子通道。此外,瑞格列奈可模仿生理性胰岛素分泌模式,它作用时间短、起效迅速,餐前给药,餐时刺激胰岛素分泌,餐后形成胰岛素分泌高蜂,恢复胰岛素早期分泌,两餐之间并不增加胰岛素分泌,达到模仿生理性胰岛素分泌的目的。
2.3.2 临床应用:可明显提高血浆胰岛素水平,降低血糖,可降低HbAlc0.5%~1.5%。可单独使用,也可与二甲双胍联合应用,其用药原则为“进餐服药,不进餐不服药”。
3 几种特殊情况下的用药选择
3.1 肝肾功能不全者:轻中度肾功能不全者可使用从肾脏排泄较少的药物如格列喹酮、瑞格列耐、阿卡波糖等。
3.2 心血管疾病患者:对有心血管病高危因素或心肌梗死恢复期患者,在使用磺酰脲类药物时宜选择格列美脲、格列齐特或格列吡嗪,而不宜用格列本脲。对发生急性心肌梗死的患者,在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖,继之以皮下注射胰岛素。急性期过后,如按糖尿病病情拟用磺酰脲类药物者,选择同上。心衰时肾灌注降低,肾小球滤过率下降,组织处于缺氧状态,不宜使用二甲双胍;心脏造影应用造影剂时尤其对于伴有蛋白尿和肾小球滤过率下降者需停用二甲双胍,因二甲双胍可以加重造影剂肾病,24~48h后复查肌酐,如肾功能正常,再予应用。噻唑烷二酮类可增加血浆容量,从而增加心脏负担,心功能不全时慎用。
3.3 老年人:70岁以上老年人用药应谨慎,用药选择应注意①选择磺酰脲类药物时宜选用中短效类。②年龄并不是使用二甲双胍的禁忌证。70岁以上的老年人使用二甲双胍仍较为安全,但需注意用量要小,且最好有监测条件(监测血乳酸及肾功)。③餐时血糖调节剂及糖苷酶抑制剂在老年人群的应用相对较为安全。
作者单位：137000 吉林省白城卫生职工中等专业学校
【文章编号】： 1004-597X(2007)12-0037-02
【摘要】 作者对II型糖尿病患者口服降糖药物的作用机制、临床应用和注意事项及几种特殊情况下的用药选择予以阐述。
【关键词】 II型糖尿病；降糖药物
II diabetes patient takes orally falls the sugar medicine the application and the choice
SU Li-li
【Abstract】the author takes orally to II diabetes patient falls the sugar medicine the function machine-made, in the clinical practice and the matters needing attention and several kind of peculiar circumstances elaborated with the medicine choice.
【key word】 II diabetes; Falls the sugar medicine
随着生活水平的提高,Ⅱ型糖尿病的发病率明显增高,目前我国糖尿病的患病率约为4%,患者已达4千万。口服降糖药物分为双胍类、磺酰脲类、噻唑烷二酮类、餐时血糖调节剂、α-糖苷酶抑制剂5类,它们的作用机制不同,降低血糖的特点和强度也不同。患者有的以空腹血糖升高为主,有的以餐后血糖高为主,有的兼而有之。因此,选择用药应考虑到每一个患者的血糖特点,结合全身状况综合判定。
1 以降低空腹血糖为主的口服降糖药物
1.1 双胍类:主要包括苯乙双胍和二甲双胍,二甲双胍在临床中应用广泛,为Ⅱ型糖尿病患者的一线用药和基础用药。
1.1.1 作用机制: ①改善肝脏胰岛素抵抗。二甲双胍主要作用于肝脏,通过抑制肝脏对乳酸的摄取抑制肝糖异生,减少肝糖输出;②增加周围组织胰岛素的敏感性,增加胰岛素介导的葡萄糖利用,促进骨骼肌和脂肪细胞对糖的摄取和利用;③降低血脂水平,尤其是降低甘油三酯。二甲双胍通过改善胰岛素抵抗、降低高血糖和脂毒性起到保护胰岛β细胞的作用。
1.1.2 降糖效果及其降糖外的作用:二甲双胍因不刺激胰岛素分泌,对正常人无降糖作用,单药治疗一般不引起低血糖。二甲双胍除可降低血糖外,还具有改善胰岛素抵抗,轻度减轻体重,轻度降低血压,改善血脂代谢,减轻Ⅱ型糖尿病高凝状态及心血管保护作用。
1.1.3 临床应用与禁忌证:诊断为Ⅱ型糖尿病后在生活方式治疗的基础上应联用二甲双胍,二甲双胍尤其适用于肥胖和伴高胰岛素血症的患者。二甲双胍与磺酰脲类、糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药联合应用疗效更好,还适用于胰岛素治疗者,以减少胰岛素用量,减轻体重增长的幅度。有急性糖尿病合并症、严重肝肾功能损害、心力衰竭、严重感染及其他严重缺氧性疾病者最好禁用二甲双胍。
1.2 中、长效磺酰脲类药物:常用的有第二代的格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等,以及第三代格列美脲。对空腹血糖偏高为主的患者,宜选用中长效磺酰脲类药物。
1.2.1 作用机制:主要作用机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。还有报道一些磺酰脲类药物具有一定的直接拟胰岛素和胰岛素增敏作用,可促进外周组织对胰岛素的利用。
1.2.2 常用的中长效磺酰脲类药物:格列本脲是目前降糖作用最为强大的长效降糖制剂。本药吸收后主要在肝脏代谢,其代谢产物无活性或活性很弱,分别从肾脏和胆汁中排泄50%。格列齐特为中效降糖制剂,格列美脲为新一代磺酰脲类药物,作用时间与格列本脲相当,较少引起低血糖。格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片每天服用1次就能有效控制血糖。
1.2.3 临床应用及注意事项:磺酰脲类药物只适用于β细胞有一定功能的Ⅱ型糖尿病患者,肥胖患者不宜首选。使用时从小剂量开始,逐渐加量,两种磺酰脲类药物或与格列类不宜同时使用。格列本脲降糖作用较强,其代谢产物也具降糖活性,两者均由肾脏排泄,因此,老年尤其是合并有肾功能减退患者,常可引起严重而持久的低血糖反应。格列美脲和格列吡嗪控释剂也为长效制剂,但由于其较低的有效血药浓度和葡萄糖依赖的降糖作用,低血糖发生率较格列本脲低。
1.3 噻唑烷二酮类:噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂,目前临床常用罗格列酮和砒格列酮。
1.3.1 作用机制:为过氧化物酶体增生激活受体 (PPAR )激动剂。PPAR 被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录,这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用以及脂肪代谢的调节,促进外周组织摄取葡萄糖,从而改善了靶器官的胰岛素抵抗。
1.3.2 临床应用:可明显改善Ⅱ型糖尿病患者空腹及餐后血糖及糖化血红蛋白,其降血糖作用稳定且持久,单用本类药物通常不会引起低血糖。噻唑烷二酮类药物可单独应用,亦可与其他口服降糖药或胰岛素合用。
2 以降餐后血糖为主的口服降糠药物
2.1 α-糖苷酶抑制剂:主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇,其中以阿卡波糖临床最为常用。
2.1.1 作用机制及药代动力学:竞争性抑制小肠黏膜细胞刷状缘处的α-糖苷酶,因此延缓了双糖、低聚糖及多糖分解为葡萄糖,从而降低餐后血糖。本类药物对α-糖苷酶的抑制作用是可逆的。
2.1.2 降糖作用及临床应用:阿卡波糖单药治疗可以降低HbAlc0.5%~0.8%,降低餐后血糖20%~30%,单用不会发生低血糖。阿卡波糖可与磺酰脲类及双胍类药物联用达到更好的降糖效果。与胰岛素联用可节省胰岛素用量,减少血糖波动,减少低血糖发生的次数。
2.2 短效磺酰脲类制剂:临床应用最广泛的是格列吡嗪和格列喹酮。短效磺酰脲类制剂起效快,作用时间短,常用于降低餐后血糖,轻度肾功能损害的患者可考虑选用此类药。
2.3 餐时血糖调节剂:包括瑞格列奈和那格列奈。
2.3.1 作用机制:刺激胰岛素分泌的机理与磺酰脲类药物相似,均作用于胰岛细胞膜上的ATP依赖性钾离子通道。此外,瑞格列奈可模仿生理性胰岛素分泌模式,它作用时间短、起效迅速,餐前给药,餐时刺激胰岛素分泌,餐后形成胰岛素分泌高蜂,恢复胰岛素早期分泌,两餐之间并不增加胰岛素分泌,达到模仿生理性胰岛素分泌的目的。
2.3.2 临床应用:可明显提高血浆胰岛素水平,降低血糖,可降低HbAlc0.5%~1.5%。可单独使用,也可与二甲双胍联合应用,其用药原则为“进餐服药,不进餐不服药”。
3 几种特殊情况下的用药选择
3.1 肝肾功能不全者:轻中度肾功能不全者可使用从肾脏排泄较少的药物如格列喹酮、瑞格列耐、阿卡波糖等。
3.2 心血管疾病患者:对有心血管病高危因素或心肌梗死恢复期患者,在使用磺酰脲类药物时宜选择格列美脲、格列齐特或格列吡嗪,而不宜用格列本脲。对发生急性心肌梗死的患者,在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖,继之以皮下注射胰岛素。急性期过后,如按糖尿病病情拟用磺酰脲类药物者,选择同上。心衰时肾灌注降低,肾小球滤过率下降,组织处于缺氧状态,不宜使用二甲双胍;心脏造影应用造影剂时尤其对于伴有蛋白尿和肾小球滤过率下降者需停用二甲双胍,因二甲双胍可以加重造影剂肾病,24~48h后复查肌酐,如肾功能正常,再予应用。噻唑烷二酮类可增加血浆容量,从而增加心脏负担,心功能不全时慎用。
3.3 老年人:70岁以上老年人用药应谨慎,用药选择应注意①选择磺酰脲类药物时宜选用中短效类。②年龄并不是使用二甲双胍的禁忌证。70岁以上的老年人使用二甲双胍仍较为安全,但需注意用量要小,且最好有监测条件(监测血乳酸及肾功)。③餐时血糖调节剂及糖苷酶抑制剂在老年人群的应用相对较为安全。
作者单位：137000 吉林省白城卫生职工中等专业学校