论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨氩氦刀冷冻治疗肺癌的疗效价值。 方法 对98例肺癌在CT引导下使用氩氦超导手术系统反复冷冻升温使其肿瘤组织坏死。结果 98例患者中冷冻率70%以上,1个月后CT复查肿瘤坏死率达到56%~70%。结论 氩氦刀冷冻治疗是目前治疗肺癌的有效方法之一。
【关键词】 肺癌;氩氦刀;体层摄影术;X线计算机
CT guided cryoablation treatment of 98 cases of lung cancer
LIU Fang.
Xishan coal and Electricity Hospital of Taiyuan.Shanxi 030053,China
【Abstract】 Objective To evaluate the curative effect of liver cancer traated by AHCS(argon-helium cryosurgery system). Methods 98 cases who suffered from liver cancer had undergone creotherapy by CT-guided AHCS,the parenchyma of the tumors had been frozen and heated repertedly for many times in heated repeatedly for many times in order to make them necrotized. Results In 96 cases with liver cancer the freezing rates all reached over 70%.Following-up after one month,the tumor necrosis rates were found ranging about 50~70% .Conclusion AHCS is currently one of the effective methods of lung palliative therapy in lung cancer.
【Key words】 Lung cancer; Argon-helium cryosurgery system;Tomography;X-ray computer
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.37
作者单位:030053山西太原西山煤电医院
对肺部肿瘤的治疗首选手术是最有效方法,但85%肺肿瘤患者入院确诊时由于肺肿瘤负荷较大,心肺功能较差及复发、转移肺肿瘤患者已失去手术机会,可采用新型治疗方法:冷媒-氩气、热媒-氦气为基础冷冻超导手术(氩氦刀)微创消融治疗肺肿瘤,不但可获得较高的肿瘤局部控制率,明显延长生存期,并且提高患者生活质量。我院2006年8月至2009年5月,用氩氦刀治疗肺肿瘤98例,结果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例经病理学活检证实的原发性肺癌78例(鳞癌56例、腺癌17例、腺鳞癌5例)、复发性肺癌6例、转移性肺癌4例(来自乳腺、肝转移)。肿瘤大小,最小直接1.5 cm,最大16.3 cm。所有患者书签常规行心、肺、肾功能测定,血常规、凝血功能检查,摄X线胸片、胸部CT及用计划系统测量病灶大小CT值。
1.2 方法与结果
1.2.1 仪器 西门子公司生产的多层螺旋CT机,扫描后用珠海和佳公司生产的计划系统(TPS)行三维重建,计算肿瘤大小、形态、位置与血管的关系,为选择穿刺点设计进针路线。确定位置为CT导引下胸部经皮穿刺活检做好准备。
1.2.2 工具 COOKGC型全自动活检枪并配以DIVF 20 g、18 g的100 mm、150 mm、200 mm活检针,穿刺包,手术衣, 消毒设施,定位标记,厘米尺,急救药及设施等。
1.2.3 准备工作 穿刺前1～2 d口服镇静药、镇咳药等,测血常规、血小板技术、凝血四项(活化部分凝血活酶时间测定、凝血酶原时间测定、纤维蛋白原测定)。
1.2.4 活检前 CT扫描决定病灶部位并在体表相应部位以光标确穿刺点,用笔标记做好3~5层局部薄层扫描,选择好最佳进点、穿刺角度及深度。
1.2.5 操作规程 定位后常规消毒、局麻、穿刺,进针后CT扫描观察针尖是否在瘤体内,如果无误,令患者屏气,推进针芯按下针套即可切割,最后拔出穿刺针立即取病理组织标本病检,并行CT扫描,观察有无出血、气胸等并发症发生。
1.2.6 治疗仪 由美国Endocare公司生产的氩氦刀靶向手术治疗系统。术前氩氦刀严格冲洗、消毒并试验管道、刀尖有无损伤或漏气。核对操作台数据是否准确,与输出气量是否一致。
1.2.7 治疗过程 本组病例根据肿瘤范围及大小由4活8刀控制器及超导组成。4刀或8刀控制器能单独制4或8个冷、热绝缘超导刀。本组所有病灶采用的超导刀中空直径分别为2 mm、3 mm,可输出高压常温氩气(冷媒)或高压常温氦气(热媒),术中不断监测刀尖温度,实施靶向治疗,并观察冰球冷冻范围及直径为1.5～2.5 cm。术中必须监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。
1.2.8 手术方式及方法 根据病变部位,患者取俯卧位或侧卧位,选择好适当的体位后立即行CT扫描,并用栅格贴于进针大体位置,定位后常规消毒,铺无菌巾,局麻(要充分麻醉胸膜),使患者术中无疼痛感,于穿刺点处切开皮肤0.5 cm。依据术前CT定位片所示的进针方向、角度、深度等,将制冷刀快速刺入肺部肿瘤靶点,快速冷冻,屏幕立即显示温度下降的实时动态变化。冷冻18 s内温度下降到-100℃一下,随着冷冻时间的延长,温度逐步下降并恒定在-130℃~-150℃。一般冷冻时间为15~20 min,停止冷冻后立即启动加热系统,当加热上升至0℃左右,重新启动超低温冷冻系统,实行第二次循环冷冻(时间同首次循环)。再次启动加热系统,当温度上升至+5℃左右时,冷冻刀与冰球松动后即可退出加热。温度不宜上升超过+6℃,自然复温效果好。冷冻刀退出后,刀道内填入止血灵,以达到止血和填充空腔的目的。术后立即行CT扫描,进一步了解冷冻效果、有无出血及气胸等。
1.2.9 术后处理 笔者认为,根据肺癌放射粒子植入经验,术后第1天平卧6 h,持续吸氧,床旁心电监护,一级护理,测血压、脉搏,观察切口有无渗血、气胸等。抗生素预防肺部感染,监测尿常规、肝肾功能、电解质及血气分析。
1.2.10 临床随访观察 术后随访有无并发症的发生,瘤体小者一般无不良反应,瘤体较大者,部分患者可出现发热、咯血、胸腔渗出液、气胸等,及时对症处理。本组患者术后临床症状明显改变,体重不同程度增加,食欲改善,生命期延长,具有显著临床疗效。1~3个月分期复查CT,98例患者中89例冷冻区及瘤周未见出现新生瘤组织,9例冷冻区及瘤周出现新生瘤组织,再次冷冻后CT扫描观察瘤灶消失,效果良好,无并发症发生。
图1 右上肺癌冷冻,穿刺针插入瘤体内
图2 冰球覆盖瘤灶范围100%
图3 冷冻后5分钟扫描瘤灶密度减低
图4 氩氦刀治疗12个月后CT复查,病灶基本消失,残留少许索条影
2 讨论
CT引导监测下经皮氩氦刀冷冻消融术对肺癌治疗开辟了新的途径,这一技术的发展对肺癌的治疗带来了突破性进展。所以说氩氦刀微创消融术为治疗肺部肿瘤的重要手段[1]。在近来采用氩氦刀局部消融治疗引起广泛的关注,创伤小、恢复快、不会对各系统脏器的功能造成较大影响[4]。氩氦刀冷冻治疗初步疗效体现在术后立即CT扫描发现病灶CT值较术前明显降低为负值[3]。一般术后10 min内CT扫描,可见冰球密度降低,超过20 min再扫描,冰球区又恢复到原来密度。随着时间延续,术后3~6个月影像显示肿瘤逐渐缩小或消失,冷冻区出现索条影及形态不规则样改变[2,8]。 本组在CT引导下经皮穿刺实施靶向消融治疗患者中,瘤灶直径2 cm者17例,3~5 cm者28例,5.5~6.5 cm者38例,8.5~10.5 cm者15例。所有瘤灶可以根治性靶向冷冻-即通过超低温冷冻将CT显示的瘤灶完全摧毁,CT显示冷冻冰球边界大于病灶的边界。随着时间延续,本组病例随访3~6个月,CT扫描显示肿瘤逐渐缩小或消失,冷冻区并出现液化、坏死及极化,条缩影形成。瘤灶呈不规则改变。由于氩氦刀靶向消融治疗不需要剥除冷冻的病灶组织,所以并发症少,提供了有效的微创治疗技术,拥有放、化疗不能替代的地位,改变了放、化疗使用方案和疗程。但是,为了防止残留肿瘤周围继续生长,术后加做放、化疗很重要,能提高肺肿瘤的治愈率。本组病例氩氦刀治疗后联合放、化疗,并取得满意效果。笔者认为,也要对氩氦刀靶向治疗肺部肿瘤客观评价疗效,如冷冻温度高低、时间长短、肿瘤大小等。如果肿瘤直径较大,易出现冷冻不全、病灶残留,而使残留的肿瘤细胞生长迅速,容易复发。这就需要如何设计不同肿瘤的最佳氩氦刀靶向治疗方式和规程,通过术前、术后CT扫描图像中的病灶密度变化来判断肿瘤相关生物标志的变化规律,一定要在冷冻后即刻CT扫描观察同一部位肿瘤CT值下降情况,一般CT值下降30-50HU可作为判断瘤细胞已灭活的参考指标[5,6]。在CT引导下氩氦刀治疗肺肿瘤局部疗效明显,冷冻速快,氩氦刀启动后20s内刀尖温度可达-140℃,操作定位准确,可随时监控,治疗时间短,恢复快,为一重要的局部姑息治疗方法。也是氩氦刀超低温靶向治疗临床多中心协作研究的课题。经过研究和发展,发现问题,及时调整治疗方案,才能为肺肿瘤患者治疗带来新的成果和发展。
参考文献
[1] Choog Gustafson P,willen H,et al. Prognosis following cally recurent soft-tisste sarcoma:a staging system ased on primary and recurent tumor characteristios.Int cimcer,1995,60(1):33-37.
[2] 王洪武,段蕴铀,张燕群,等.CT引导经皮穿刺氩氦刀靶向治疗肺癌的临床应用.海军总医院学报,2004,17:8-15.
[3] 冯华松,黄友章,段蕴铀,等.氩氦刀冷冻处理的肺癌细胞增强树突状细胞诱导抗肿瘤效应.生物医学工程研究,2005,24(2):115-116.
[4] Saliken Jc, Mckinnon G, Gray RR,et al. liver cryooutgeryith curative intent: can we realize the promise.An Assoc Radilo,1999,50(5):295-297.
[5] Candy B,Jenkins R,steele Jr,et al.Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis:a critical and improvable determinant of outcome.Annsury,1998,227:566-571.
[6] 王洪武.现代肿瘤靶向治疗技术.中国医药科技出版社,2005:77-141.
[7] 张积任.氩氦刀靶向肿瘤治疗技术.Pioneer Bioscience publishing,2003:1-38.
【关键词】 肺癌;氩氦刀;体层摄影术;X线计算机
CT guided cryoablation treatment of 98 cases of lung cancer
LIU Fang.
Xishan coal and Electricity Hospital of Taiyuan.Shanxi 030053,China
【Abstract】 Objective To evaluate the curative effect of liver cancer traated by AHCS(argon-helium cryosurgery system). Methods 98 cases who suffered from liver cancer had undergone creotherapy by CT-guided AHCS,the parenchyma of the tumors had been frozen and heated repertedly for many times in heated repeatedly for many times in order to make them necrotized. Results In 96 cases with liver cancer the freezing rates all reached over 70%.Following-up after one month,the tumor necrosis rates were found ranging about 50~70% .Conclusion AHCS is currently one of the effective methods of lung palliative therapy in lung cancer.
【Key words】 Lung cancer; Argon-helium cryosurgery system;Tomography;X-ray computer
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.37
作者单位:030053山西太原西山煤电医院
对肺部肿瘤的治疗首选手术是最有效方法,但85%肺肿瘤患者入院确诊时由于肺肿瘤负荷较大,心肺功能较差及复发、转移肺肿瘤患者已失去手术机会,可采用新型治疗方法:冷媒-氩气、热媒-氦气为基础冷冻超导手术(氩氦刀)微创消融治疗肺肿瘤,不但可获得较高的肿瘤局部控制率,明显延长生存期,并且提高患者生活质量。我院2006年8月至2009年5月,用氩氦刀治疗肺肿瘤98例,结果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例经病理学活检证实的原发性肺癌78例(鳞癌56例、腺癌17例、腺鳞癌5例)、复发性肺癌6例、转移性肺癌4例(来自乳腺、肝转移)。肿瘤大小,最小直接1.5 cm,最大16.3 cm。所有患者书签常规行心、肺、肾功能测定,血常规、凝血功能检查,摄X线胸片、胸部CT及用计划系统测量病灶大小CT值。
1.2 方法与结果
1.2.1 仪器 西门子公司生产的多层螺旋CT机,扫描后用珠海和佳公司生产的计划系统(TPS)行三维重建,计算肿瘤大小、形态、位置与血管的关系,为选择穿刺点设计进针路线。确定位置为CT导引下胸部经皮穿刺活检做好准备。
1.2.2 工具 COOKGC型全自动活检枪并配以DIVF 20 g、18 g的100 mm、150 mm、200 mm活检针,穿刺包,手术衣, 消毒设施,定位标记,厘米尺,急救药及设施等。
1.2.3 准备工作 穿刺前1～2 d口服镇静药、镇咳药等,测血常规、血小板技术、凝血四项(活化部分凝血活酶时间测定、凝血酶原时间测定、纤维蛋白原测定)。
1.2.4 活检前 CT扫描决定病灶部位并在体表相应部位以光标确穿刺点,用笔标记做好3~5层局部薄层扫描,选择好最佳进点、穿刺角度及深度。
1.2.5 操作规程 定位后常规消毒、局麻、穿刺,进针后CT扫描观察针尖是否在瘤体内,如果无误,令患者屏气,推进针芯按下针套即可切割,最后拔出穿刺针立即取病理组织标本病检,并行CT扫描,观察有无出血、气胸等并发症发生。
1.2.6 治疗仪 由美国Endocare公司生产的氩氦刀靶向手术治疗系统。术前氩氦刀严格冲洗、消毒并试验管道、刀尖有无损伤或漏气。核对操作台数据是否准确,与输出气量是否一致。
1.2.7 治疗过程 本组病例根据肿瘤范围及大小由4活8刀控制器及超导组成。4刀或8刀控制器能单独制4或8个冷、热绝缘超导刀。本组所有病灶采用的超导刀中空直径分别为2 mm、3 mm,可输出高压常温氩气(冷媒)或高压常温氦气(热媒),术中不断监测刀尖温度,实施靶向治疗,并观察冰球冷冻范围及直径为1.5～2.5 cm。术中必须监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。
1.2.8 手术方式及方法 根据病变部位,患者取俯卧位或侧卧位,选择好适当的体位后立即行CT扫描,并用栅格贴于进针大体位置,定位后常规消毒,铺无菌巾,局麻(要充分麻醉胸膜),使患者术中无疼痛感,于穿刺点处切开皮肤0.5 cm。依据术前CT定位片所示的进针方向、角度、深度等,将制冷刀快速刺入肺部肿瘤靶点,快速冷冻,屏幕立即显示温度下降的实时动态变化。冷冻18 s内温度下降到-100℃一下,随着冷冻时间的延长,温度逐步下降并恒定在-130℃~-150℃。一般冷冻时间为15~20 min,停止冷冻后立即启动加热系统,当加热上升至0℃左右,重新启动超低温冷冻系统,实行第二次循环冷冻(时间同首次循环)。再次启动加热系统,当温度上升至+5℃左右时,冷冻刀与冰球松动后即可退出加热。温度不宜上升超过+6℃,自然复温效果好。冷冻刀退出后,刀道内填入止血灵,以达到止血和填充空腔的目的。术后立即行CT扫描,进一步了解冷冻效果、有无出血及气胸等。
1.2.9 术后处理 笔者认为,根据肺癌放射粒子植入经验,术后第1天平卧6 h,持续吸氧,床旁心电监护,一级护理,测血压、脉搏,观察切口有无渗血、气胸等。抗生素预防肺部感染,监测尿常规、肝肾功能、电解质及血气分析。
1.2.10 临床随访观察 术后随访有无并发症的发生,瘤体小者一般无不良反应,瘤体较大者,部分患者可出现发热、咯血、胸腔渗出液、气胸等,及时对症处理。本组患者术后临床症状明显改变,体重不同程度增加,食欲改善,生命期延长,具有显著临床疗效。1~3个月分期复查CT,98例患者中89例冷冻区及瘤周未见出现新生瘤组织,9例冷冻区及瘤周出现新生瘤组织,再次冷冻后CT扫描观察瘤灶消失,效果良好,无并发症发生。
图1 右上肺癌冷冻,穿刺针插入瘤体内
图2 冰球覆盖瘤灶范围100%
图3 冷冻后5分钟扫描瘤灶密度减低
图4 氩氦刀治疗12个月后CT复查,病灶基本消失,残留少许索条影
2 讨论
CT引导监测下经皮氩氦刀冷冻消融术对肺癌治疗开辟了新的途径,这一技术的发展对肺癌的治疗带来了突破性进展。所以说氩氦刀微创消融术为治疗肺部肿瘤的重要手段[1]。在近来采用氩氦刀局部消融治疗引起广泛的关注,创伤小、恢复快、不会对各系统脏器的功能造成较大影响[4]。氩氦刀冷冻治疗初步疗效体现在术后立即CT扫描发现病灶CT值较术前明显降低为负值[3]。一般术后10 min内CT扫描,可见冰球密度降低,超过20 min再扫描,冰球区又恢复到原来密度。随着时间延续,术后3~6个月影像显示肿瘤逐渐缩小或消失,冷冻区出现索条影及形态不规则样改变[2,8]。 本组在CT引导下经皮穿刺实施靶向消融治疗患者中,瘤灶直径2 cm者17例,3~5 cm者28例,5.5~6.5 cm者38例,8.5~10.5 cm者15例。所有瘤灶可以根治性靶向冷冻-即通过超低温冷冻将CT显示的瘤灶完全摧毁,CT显示冷冻冰球边界大于病灶的边界。随着时间延续,本组病例随访3~6个月,CT扫描显示肿瘤逐渐缩小或消失,冷冻区并出现液化、坏死及极化,条缩影形成。瘤灶呈不规则改变。由于氩氦刀靶向消融治疗不需要剥除冷冻的病灶组织,所以并发症少,提供了有效的微创治疗技术,拥有放、化疗不能替代的地位,改变了放、化疗使用方案和疗程。但是,为了防止残留肿瘤周围继续生长,术后加做放、化疗很重要,能提高肺肿瘤的治愈率。本组病例氩氦刀治疗后联合放、化疗,并取得满意效果。笔者认为,也要对氩氦刀靶向治疗肺部肿瘤客观评价疗效,如冷冻温度高低、时间长短、肿瘤大小等。如果肿瘤直径较大,易出现冷冻不全、病灶残留,而使残留的肿瘤细胞生长迅速,容易复发。这就需要如何设计不同肿瘤的最佳氩氦刀靶向治疗方式和规程,通过术前、术后CT扫描图像中的病灶密度变化来判断肿瘤相关生物标志的变化规律,一定要在冷冻后即刻CT扫描观察同一部位肿瘤CT值下降情况,一般CT值下降30-50HU可作为判断瘤细胞已灭活的参考指标[5,6]。在CT引导下氩氦刀治疗肺肿瘤局部疗效明显,冷冻速快,氩氦刀启动后20s内刀尖温度可达-140℃,操作定位准确,可随时监控,治疗时间短,恢复快,为一重要的局部姑息治疗方法。也是氩氦刀超低温靶向治疗临床多中心协作研究的课题。经过研究和发展,发现问题,及时调整治疗方案,才能为肺肿瘤患者治疗带来新的成果和发展。
参考文献
[1] Choog Gustafson P,willen H,et al. Prognosis following cally recurent soft-tisste sarcoma:a staging system ased on primary and recurent tumor characteristios.Int cimcer,1995,60(1):33-37.
[2] 王洪武,段蕴铀,张燕群,等.CT引导经皮穿刺氩氦刀靶向治疗肺癌的临床应用.海军总医院学报,2004,17:8-15.
[3] 冯华松,黄友章,段蕴铀,等.氩氦刀冷冻处理的肺癌细胞增强树突状细胞诱导抗肿瘤效应.生物医学工程研究,2005,24(2):115-116.
[4] Saliken Jc, Mckinnon G, Gray RR,et al. liver cryooutgeryith curative intent: can we realize the promise.An Assoc Radilo,1999,50(5):295-297.
[5] Candy B,Jenkins R,steele Jr,et al.Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis:a critical and improvable determinant of outcome.Annsury,1998,227:566-571.
[6] 王洪武.现代肿瘤靶向治疗技术.中国医药科技出版社,2005:77-141.
[7] 张积任.氩氦刀靶向肿瘤治疗技术.Pioneer Bioscience publishing,2003:1-38.