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摘 要 目的：探讨牙源性颌骨囊肿的治疗方法及体会。方法：回顾性分析经术后病理证实的93例牙源性颌骨囊肿的临床资料。结果：93例牙源性颌骨囊肿中67例经囊肿刮治术治疗，有3例术后口内伤口部分裂开，延期愈合。其余病例伤口均Ⅰ期愈合，无1例复发。结论：根据囊肿的类型、病变部位和范围，以及患者的年龄和身体状况选择不同的术式，可提高牙源性颌骨囊肿治愈率并有效保存患者的生理功能。
关键词 牙源性颌骨囊肿 刮治术 开窗引流术 颌骨切除术
牙源性颌骨囊肿可引起面部畸形，牙移位、松动、倾斜，甚至压迫眼球产生复视，或造成下颌骨病理性骨折。选择适当的手术方式予以治疗，对根治病变及重建功能有积极的意义。现将2005～2010年收治的93例颌骨囊肿临床资料分析如下。
资料与方法
本组93例患者中，男57例，女36例；年龄12～70岁，平均32.5岁，以青壮年多见。根尖周囊肿53例，含牙囊肿22例，角化囊肿18例。根端囊肿多为上颌前牙及上下颌第一磨牙，含牙囊肿多为上颌尖牙区及上下颌第三磨牙，角化囊肿多为下颌磨牙区及升支部。病员初期无自觉症状，病程2个月～3年。患者就诊时，62例患者因自感患区骨体无痛性膨隆就诊，有31例患者自感局部胀痛不适，另10例患者因牙体龋坏行根管治疗或拔牙前摄X线片时检查发现囊肿。
术前检查：术前经常规的X线检查即可初步确诊，对于X线表现不典型的患者需借助CT、穿刺或活检等方能确诊。本组中有46例患者术前行局部囊肿穿刺细胞学检查，其余病例通过术中快速冰冻或术后病理确诊。
手术方法：本组93例患者采取了3种不同的手术方法治疗。
囊肿刮治术：囊肿刮治术是治疗颌骨囊肿最常用的手术方法，本组病例中对67例患者囊肿直径<3cm，且未累及局部重要解剖结构者，采用了囊肿刮治术。①切口选择：以能充分显露手术野，便于彻底清除囊壁为原则。手术切口包括经口内唇颊侧黏膜的弧形切口、梯形切口、腭侧切口以及经口外的颌下切口。口内切口黏骨膜瓣基底部应较宽，以保证有充分的血液供应，缝合处要有骨壁支持，利于术后伤口愈合。颌下切口可用于下颌角或升支部的颌骨囊肿。②骨腔的处理：完全刮除囊壁组织后，用温热生理盐水冲洗骨腔，清除囊液、唾液对骨壁的污染。对疑有残留的部位可用Carnoy液或石碳酸等处理骨腔，以减少复发。对骨腔较小可严密缝合切口待血块自行机化。对较大的骨腔，可采用羟基磷灰石颗粒或异体冻干骨等充填骨腔。
开窗引流术：开窗引流术是在囊肿表面开窗，局部打开骨质及嚢壁，致使囊内压力解除，为囊肿外周骨新生和形态改建创造条件，以致囊肿逐渐缩小或完全消失。①手术方法：开窗引流术一般在局麻下进行，可在口腔前庭黏膜或唇颊侧囊肿隆起最明显处作梯形切口，掀起黏骨膜瓣后，骨膜下潜行分离，用骨凿及咬骨钳祛除部分薄弱骨板，吸除囊内容物，切除2.0cm×1.0cm的骨板及部分囊壁送病理检查，将黏膜瓣与囊膜创缘缝合。囊腔内填入碘仿纱条。②术后处理：术后予以口腔护理及适当应用抗生素，填入的碘仿纱条10天左右更换1次。开窗术后2～3周可取模制作囊肿塞替代囊腔内的碘仿纱条，嘱患者餐后及睡前用生理盐水或温开水冲洗囊腔。每2～3个月随访1次，通过临床及X线检查评价囊肿缩小情况，小部份病例仍需要进行Ⅱ期囊肿刮治术。
颌骨切除术：颌骨切除术的主要适用于囊肿破坏范围大，多次复发或多房性的牙源性角化囊肿，此组病例中有5例患者行颌骨节段性切除术。均为下颌骨囊肿，行口外切口，取自体髂骨移植和钛板坚固内固定术。保证了颌骨连续性、咬颌关系及外形的正常，取得较为满意的疗效。
结 果
根据术后病理检查结果，93例牙源性颌骨囊肿中牙源性根端囊肿53例，含牙囊肿22例，角化囊肿18例，经上述3种方法治疗，所有病例随访3～24个月。67例经囊肿刮治术治疗后，有3例术后口内伤口部分裂开，延期愈合。考虑为囊肿摘除后残留死腔积液所致，其余病例伤口全部Ⅰ期愈合。21例采用开窗引流术，3个月后经X线片观察囊腔明显缩小，有8例行Ⅱ期刮治术，治疗周期4～15个月，平均6.3个月。5例牙源性颌骨囊肿行颌骨切除术及同期髂骨移植修复术，所有病例治疗后均无复发、无面部外形明显改变及功能障碍。
讨 论
常规的X线检查对于颌骨囊肿的诊断和治疗十分重要，虽然颌骨牙源性囊肿X线表现呈多样性，有单房型或多房型，但其边缘清晰，囊内牙根无吸收或呈斜面吸收，周围有白色骨质反应线是颌骨牙源性囊肿的典型表现。而造釉细胞瘤的X线表现呈多房型或蜂窝型，房隔清晰边缘有切迹，牙根呈锯齿状截根状吸收，可伴有根间浸润。为了预防不典型X线表现引起的角化囊肿、成釉细胞瘤和含牙囊肿之间的误诊，可以结合患者的临床特征和囊肿囊液的性质，以及CT检查，必要时可采用术前活检或术中冰冻切片进行鉴别诊断，并根据所确定的病变部位及累及范围，决定手术方式和切除范围。
颌骨囊肿逐渐增大骨体吸收，会对根周骨质及牙齿造成一定程度的影响。患牙通常会出现松动或移位。对于病损区明显松动的牙及乳牙，应予以拔除。对于松动不明显的恒牙，应尽量保留，术前对患牙进行完善的根管治疗。暴露于囊腔内的牙根，可行术中根尖切除，细钢丝牙间结扎外固定。含牙囊肿内含的牙，若距牙槽嵴尚远，术后应戴间隙保持器，以预防邻牙向萌出间隙倾倒，导致患牙错位萌出或阻生。本组病例除残根、残冠、Ⅲ度松动的牙齿术中拔除外，其余根尖位于囊腔内的牙体均行根管治疗后保留，术后1个月观察牙体松动度明显减少。
总之，应根据其囊肿类型、病变部位大小及患者年龄、身体状况等因素来慎重选择用何种手术方法。囊肿刮治术是最常用的术式，通常可完全祛除病变，疗程短，功能恢复快。但可能造成邻牙牙髓活力丧失、神经损伤、下颌骨病理性骨折等。开窗引流术手术简单、安全、损伤小、炎症期也可手术，可保留牙颌的完整性。对大型颌骨囊肿可先行开窗引流术，待病灶明显缩小后再行刮治术，可减少手术创伤和并发症。缺点是疗程较长，囊腔冲洗麻烦等。颌骨切除术治疗颌骨囊肿的适应证应严格掌握，以避免因颌骨切除引发的牙颌功能破坏等并发症。下颌骨节段性切除术中宜立即采用自体髂骨移植等方法修复骨体缺损。所以明确诊断后应根据患者的个体差异制定个体化的治疗方案。
参考文献
1 张宇英.牙源性颌骨囊肿138例分析.中国误诊学杂志,2008,8（23）:5754.
2 史贺.颌骨囊肿12例诊治体会.吉林医学,2008,29（1）:40.
3 余海,黄谢山,钟伟.开窗减压术治疗大型颌骨囊肿31例临床分析［J］.海南医学,2010,21（3）:18-20.
4 胡振宇,曹之强.颌骨囊肿开窗术的临床效果评价［J］.口腔颌面外科杂志,2006,16（2）:150-152.
5 牛红儒,张国锋.颌骨囊肿开窗减压45例分析.中国误诊学杂志,2008,8（34）:175.
关键词 牙源性颌骨囊肿 刮治术 开窗引流术 颌骨切除术
牙源性颌骨囊肿可引起面部畸形，牙移位、松动、倾斜，甚至压迫眼球产生复视，或造成下颌骨病理性骨折。选择适当的手术方式予以治疗，对根治病变及重建功能有积极的意义。现将2005～2010年收治的93例颌骨囊肿临床资料分析如下。
资料与方法
本组93例患者中，男57例，女36例；年龄12～70岁，平均32.5岁，以青壮年多见。根尖周囊肿53例，含牙囊肿22例，角化囊肿18例。根端囊肿多为上颌前牙及上下颌第一磨牙，含牙囊肿多为上颌尖牙区及上下颌第三磨牙，角化囊肿多为下颌磨牙区及升支部。病员初期无自觉症状，病程2个月～3年。患者就诊时，62例患者因自感患区骨体无痛性膨隆就诊，有31例患者自感局部胀痛不适，另10例患者因牙体龋坏行根管治疗或拔牙前摄X线片时检查发现囊肿。
术前检查：术前经常规的X线检查即可初步确诊，对于X线表现不典型的患者需借助CT、穿刺或活检等方能确诊。本组中有46例患者术前行局部囊肿穿刺细胞学检查，其余病例通过术中快速冰冻或术后病理确诊。
手术方法：本组93例患者采取了3种不同的手术方法治疗。
囊肿刮治术：囊肿刮治术是治疗颌骨囊肿最常用的手术方法，本组病例中对67例患者囊肿直径<3cm，且未累及局部重要解剖结构者，采用了囊肿刮治术。①切口选择：以能充分显露手术野，便于彻底清除囊壁为原则。手术切口包括经口内唇颊侧黏膜的弧形切口、梯形切口、腭侧切口以及经口外的颌下切口。口内切口黏骨膜瓣基底部应较宽，以保证有充分的血液供应，缝合处要有骨壁支持，利于术后伤口愈合。颌下切口可用于下颌角或升支部的颌骨囊肿。②骨腔的处理：完全刮除囊壁组织后，用温热生理盐水冲洗骨腔，清除囊液、唾液对骨壁的污染。对疑有残留的部位可用Carnoy液或石碳酸等处理骨腔，以减少复发。对骨腔较小可严密缝合切口待血块自行机化。对较大的骨腔，可采用羟基磷灰石颗粒或异体冻干骨等充填骨腔。
开窗引流术：开窗引流术是在囊肿表面开窗，局部打开骨质及嚢壁，致使囊内压力解除，为囊肿外周骨新生和形态改建创造条件，以致囊肿逐渐缩小或完全消失。①手术方法：开窗引流术一般在局麻下进行，可在口腔前庭黏膜或唇颊侧囊肿隆起最明显处作梯形切口，掀起黏骨膜瓣后，骨膜下潜行分离，用骨凿及咬骨钳祛除部分薄弱骨板，吸除囊内容物，切除2.0cm×1.0cm的骨板及部分囊壁送病理检查，将黏膜瓣与囊膜创缘缝合。囊腔内填入碘仿纱条。②术后处理：术后予以口腔护理及适当应用抗生素，填入的碘仿纱条10天左右更换1次。开窗术后2～3周可取模制作囊肿塞替代囊腔内的碘仿纱条，嘱患者餐后及睡前用生理盐水或温开水冲洗囊腔。每2～3个月随访1次，通过临床及X线检查评价囊肿缩小情况，小部份病例仍需要进行Ⅱ期囊肿刮治术。
颌骨切除术：颌骨切除术的主要适用于囊肿破坏范围大，多次复发或多房性的牙源性角化囊肿，此组病例中有5例患者行颌骨节段性切除术。均为下颌骨囊肿，行口外切口，取自体髂骨移植和钛板坚固内固定术。保证了颌骨连续性、咬颌关系及外形的正常，取得较为满意的疗效。
结 果
根据术后病理检查结果，93例牙源性颌骨囊肿中牙源性根端囊肿53例，含牙囊肿22例，角化囊肿18例，经上述3种方法治疗，所有病例随访3～24个月。67例经囊肿刮治术治疗后，有3例术后口内伤口部分裂开，延期愈合。考虑为囊肿摘除后残留死腔积液所致，其余病例伤口全部Ⅰ期愈合。21例采用开窗引流术，3个月后经X线片观察囊腔明显缩小，有8例行Ⅱ期刮治术，治疗周期4～15个月，平均6.3个月。5例牙源性颌骨囊肿行颌骨切除术及同期髂骨移植修复术，所有病例治疗后均无复发、无面部外形明显改变及功能障碍。
讨 论
常规的X线检查对于颌骨囊肿的诊断和治疗十分重要，虽然颌骨牙源性囊肿X线表现呈多样性，有单房型或多房型，但其边缘清晰，囊内牙根无吸收或呈斜面吸收，周围有白色骨质反应线是颌骨牙源性囊肿的典型表现。而造釉细胞瘤的X线表现呈多房型或蜂窝型，房隔清晰边缘有切迹，牙根呈锯齿状截根状吸收，可伴有根间浸润。为了预防不典型X线表现引起的角化囊肿、成釉细胞瘤和含牙囊肿之间的误诊，可以结合患者的临床特征和囊肿囊液的性质，以及CT检查，必要时可采用术前活检或术中冰冻切片进行鉴别诊断，并根据所确定的病变部位及累及范围，决定手术方式和切除范围。
颌骨囊肿逐渐增大骨体吸收，会对根周骨质及牙齿造成一定程度的影响。患牙通常会出现松动或移位。对于病损区明显松动的牙及乳牙，应予以拔除。对于松动不明显的恒牙，应尽量保留，术前对患牙进行完善的根管治疗。暴露于囊腔内的牙根，可行术中根尖切除，细钢丝牙间结扎外固定。含牙囊肿内含的牙，若距牙槽嵴尚远，术后应戴间隙保持器，以预防邻牙向萌出间隙倾倒，导致患牙错位萌出或阻生。本组病例除残根、残冠、Ⅲ度松动的牙齿术中拔除外，其余根尖位于囊腔内的牙体均行根管治疗后保留，术后1个月观察牙体松动度明显减少。
总之，应根据其囊肿类型、病变部位大小及患者年龄、身体状况等因素来慎重选择用何种手术方法。囊肿刮治术是最常用的术式，通常可完全祛除病变，疗程短，功能恢复快。但可能造成邻牙牙髓活力丧失、神经损伤、下颌骨病理性骨折等。开窗引流术手术简单、安全、损伤小、炎症期也可手术，可保留牙颌的完整性。对大型颌骨囊肿可先行开窗引流术，待病灶明显缩小后再行刮治术，可减少手术创伤和并发症。缺点是疗程较长，囊腔冲洗麻烦等。颌骨切除术治疗颌骨囊肿的适应证应严格掌握，以避免因颌骨切除引发的牙颌功能破坏等并发症。下颌骨节段性切除术中宜立即采用自体髂骨移植等方法修复骨体缺损。所以明确诊断后应根据患者的个体差异制定个体化的治疗方案。
参考文献
1 张宇英.牙源性颌骨囊肿138例分析.中国误诊学杂志,2008,8（23）:5754.
2 史贺.颌骨囊肿12例诊治体会.吉林医学,2008,29（1）:40.
3 余海,黄谢山,钟伟.开窗减压术治疗大型颌骨囊肿31例临床分析［J］.海南医学,2010,21（3）:18-20.
4 胡振宇,曹之强.颌骨囊肿开窗术的临床效果评价［J］.口腔颌面外科杂志,2006,16（2）:150-152.
5 牛红儒,张国锋.颌骨囊肿开窗减压45例分析.中国误诊学杂志,2008,8（34）:175.