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【摘要】目的：分析急性肺动脉栓塞的临床特点，评价血管腔内溶栓、抗凝治疗对急性肺动脉栓塞的临床效果。方法:依据肺部薄层CT增强及肺动脉造影确诊肺动脉栓塞，所有确诊患者均行肺动脉内导管碎栓、留置导管溶栓联合术中、术后抗凝治疗。结果：血管腔内溶栓、抗凝治疗术后，所有患者咳嗽、胸痛等症状均有明显减轻，40例有呼吸困难的患者呼吸困难症状明显缓解。未见腔内治疗相关的严重并发症。结论：肺动脉内导管碎栓、留置导管溶栓联合术中、术后抗凝治疗可显著缓解急性肺动脉栓塞的临床症状。
【关键词】急性肺动脉栓塞；碎栓；导管溶栓疗法
急性肺动脉栓塞(PE)是指内源或外源性栓子堵塞肺動脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE的发病率、病死率及误诊率均高,一直是困扰临床诊疗的难点，临床研究表明早期诊断加之有针对性的治疗可显著降低其死亡率。现将我院2008年9月至2010年12月诊治的49例肺栓塞患者临床资料及血管腔内溶栓、抗凝治疗结果分析如下。
1资料与方法
1.1观察对象：2008年09月至2010年12月确诊的PE 49例患者均符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准。其中男28例、女21例，年龄16～77岁（平均50.2岁）。入院时21例诊断为PE，12例诊断为急性心功能不全，5例诊断为急性冠脉综合征，7例诊断为肺部感染合并呼吸衰竭，3例为呼吸困难原因待查，1例诊为肺癌，总误诊率达57.1%。住院后经会诊及临床进一步检查后更正诊断时间1～10d。易患因素：49例PE患者中，有深静脉血栓、静脉曲张的29例，骨折或骨科术后6例、产后（含剖腹产术后）3例、卧床（7～14d）10例、无任何易患因素1例。临床表现：临床表现为呼吸困难者40例（81.6%），胸痛19例（38.7%），晕厥7例（14.3%），心悸16例（32.7%），低血压12例（24.4%），咳嗽、血痰9例（18.4%）。辅助检查：心电图SⅠQⅢTⅢ表现12例（24.4%），胸导T波倒置16例（32.7%），心电图正常12例（24.4%），血气分析血氧低于80mmHg(1mmHg=0.133kpa)33例（67.3%）,UCG:右室扩大、室壁运动异常、肺动脉高压38例（77.5%）,肺动脉造影49例，D二聚体>500 ng／ml 20例。肺动脉内发现血栓49例（100%）。
1.2治疗方法：①仪器：GE Light speed 16 CT扫描机。扫描层厚为1 mm，可显示主肺动脉至亚段肺动脉。使用的对比剂为碘海醇。图像后处理功能：可以进行多平面重建和三维重建。②介入治疗方法：仪器为GE DSA成像系统；导管采用的是猪尾导管。穿过起导管转轴作用的导丝，猪尾环以此导丝为转轴，手动使其旋转，产生碎栓作用。本组49例患者均经股静脉穿刺插入猪尾导管至肺动脉。造影确定栓塞部位、受累的肺动脉分支、栓塞面积等。用旋转猪尾导管将血栓捣碎后，于左和(或)右肺动脉内留置1～2根猪尾导管，先经导管一次进注入尿激酶30万单位，然后经留置导管持续滴注或间歇滴注尿激酶20万～60万U/d，持续时间24～72 h。术中给予肝素抗凝，剂量为3000 U左右，术后给予皮下注射低分子肝素钙5000 U/12 h。术前彩超检查有明确下肢深静脉血栓的患者29例，均行下腔静脉滤器置入。
2结果
2.149例患者CTA显示①肺动脉主干及左、右分支内可见充盈缺损16例，叶肺动脉内可见充盈缺损16例，段肺动脉内可见充盈缺损12例，亚段肺动脉内可见充盈缺损10例；②肺动脉增粗。右心室增大36例；③部分肺叶、段血管纹理稀疏、纤细呈缺血表现9例；④楔形密度增高影10例；⑤伴有胸腔积液20例。
2.249例PE患者介入治疗对肺动脉主干及左、右肺动脉血栓者采用导管碎栓、除栓。对叶、段及亚段肺动脉血栓者采用留置导管局部溶栓。对29例合并下肢深静脉血栓者植入下腔静脉滤器。所有病例均留置导管溶栓24～72 h，重复造影或复查CT阻塞部分的肺动脉均有完全或部分开通。介入治疗术后40例呼吸困难患者中40例症状缓解，胸痛、晕厥、心悸、低血压、咳嗽、血痰、胸痛等症状均明显减轻。全部患者心电图、血气分析血氧基本恢复正常。UCG肺动脉高压38例患者肺动脉压力有不同程度降低。复查49例患者随访6～18个月，其中1例因并发其他系统疾病死亡，其余均恢复正常，尚无l例再发PE，无滤器移位、血栓形成等远期并发症。
3讨论
急性肺动脉栓塞的诊治长期以来一直是困扰临床的难题之一，其主要原因在于：①发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高可高达20%-30%,死亡率占全球死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；由于PE缺乏特异的临床症状和体征，表现为典型“肺梗死三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）者不足30%，所以误诊率高，国外报道达67%。
急性PE的血管腔内治疗：目前应用于临床的血管腔内疗法有多种，经导管、导丝碎栓和溶栓、肺动脉支架及球囊血管成形术等。本组患者主要采用的是经导管碎栓、溶栓术（留置导管在有血栓的肺动脉内局部直接溶栓），对于合并有下肢深静脉血栓的患者同时植入滤器行预防性治疗。目前认为单纯经导管肺动脉内局部溶栓的疗效不确切，不主张使用，但对于段及亚段的肺动脉血栓局部溶栓还是有帮助的；经导管碎栓和除栓后配合经导管局部溶栓方法，可迅速溶栓，快速改善肺血流动力学状况，此方法安全有效。本组病例采用此方法，在碎栓后保留导管24~72 h，持续或间歇性滴入尿激酶，效果良好。
总之，对于急性PE患者，急诊行CTA、运用导管碎栓和导管留置溶栓术等，既做到快速诊断，减少不必要的检查，又可迅速降低肺动脉压力，达到改善临床症状的目的。
参考文献
[1] 陈灏珠.心脏病学（第5版）[Ｍ]. 北京：人民卫生出版社，1999:1427-1449.
[2] 王铁，杨媛华，张镭，等. 肺灌注断层显像与平面显像在肺栓塞诊断中的比较[J].首都医科大学学报2008,29(1):3-7.
【关键词】急性肺动脉栓塞；碎栓；导管溶栓疗法
急性肺动脉栓塞(PE)是指内源或外源性栓子堵塞肺動脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE的发病率、病死率及误诊率均高,一直是困扰临床诊疗的难点，临床研究表明早期诊断加之有针对性的治疗可显著降低其死亡率。现将我院2008年9月至2010年12月诊治的49例肺栓塞患者临床资料及血管腔内溶栓、抗凝治疗结果分析如下。
1资料与方法
1.1观察对象：2008年09月至2010年12月确诊的PE 49例患者均符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准。其中男28例、女21例，年龄16～77岁（平均50.2岁）。入院时21例诊断为PE，12例诊断为急性心功能不全，5例诊断为急性冠脉综合征，7例诊断为肺部感染合并呼吸衰竭，3例为呼吸困难原因待查，1例诊为肺癌，总误诊率达57.1%。住院后经会诊及临床进一步检查后更正诊断时间1～10d。易患因素：49例PE患者中，有深静脉血栓、静脉曲张的29例，骨折或骨科术后6例、产后（含剖腹产术后）3例、卧床（7～14d）10例、无任何易患因素1例。临床表现：临床表现为呼吸困难者40例（81.6%），胸痛19例（38.7%），晕厥7例（14.3%），心悸16例（32.7%），低血压12例（24.4%），咳嗽、血痰9例（18.4%）。辅助检查：心电图SⅠQⅢTⅢ表现12例（24.4%），胸导T波倒置16例（32.7%），心电图正常12例（24.4%），血气分析血氧低于80mmHg(1mmHg=0.133kpa)33例（67.3%）,UCG:右室扩大、室壁运动异常、肺动脉高压38例（77.5%）,肺动脉造影49例，D二聚体>500 ng／ml 20例。肺动脉内发现血栓49例（100%）。
1.2治疗方法：①仪器：GE Light speed 16 CT扫描机。扫描层厚为1 mm，可显示主肺动脉至亚段肺动脉。使用的对比剂为碘海醇。图像后处理功能：可以进行多平面重建和三维重建。②介入治疗方法：仪器为GE DSA成像系统；导管采用的是猪尾导管。穿过起导管转轴作用的导丝，猪尾环以此导丝为转轴，手动使其旋转，产生碎栓作用。本组49例患者均经股静脉穿刺插入猪尾导管至肺动脉。造影确定栓塞部位、受累的肺动脉分支、栓塞面积等。用旋转猪尾导管将血栓捣碎后，于左和(或)右肺动脉内留置1～2根猪尾导管，先经导管一次进注入尿激酶30万单位，然后经留置导管持续滴注或间歇滴注尿激酶20万～60万U/d，持续时间24～72 h。术中给予肝素抗凝，剂量为3000 U左右，术后给予皮下注射低分子肝素钙5000 U/12 h。术前彩超检查有明确下肢深静脉血栓的患者29例，均行下腔静脉滤器置入。
2结果
2.149例患者CTA显示①肺动脉主干及左、右分支内可见充盈缺损16例，叶肺动脉内可见充盈缺损16例，段肺动脉内可见充盈缺损12例，亚段肺动脉内可见充盈缺损10例；②肺动脉增粗。右心室增大36例；③部分肺叶、段血管纹理稀疏、纤细呈缺血表现9例；④楔形密度增高影10例；⑤伴有胸腔积液20例。
2.249例PE患者介入治疗对肺动脉主干及左、右肺动脉血栓者采用导管碎栓、除栓。对叶、段及亚段肺动脉血栓者采用留置导管局部溶栓。对29例合并下肢深静脉血栓者植入下腔静脉滤器。所有病例均留置导管溶栓24～72 h，重复造影或复查CT阻塞部分的肺动脉均有完全或部分开通。介入治疗术后40例呼吸困难患者中40例症状缓解，胸痛、晕厥、心悸、低血压、咳嗽、血痰、胸痛等症状均明显减轻。全部患者心电图、血气分析血氧基本恢复正常。UCG肺动脉高压38例患者肺动脉压力有不同程度降低。复查49例患者随访6～18个月，其中1例因并发其他系统疾病死亡，其余均恢复正常，尚无l例再发PE，无滤器移位、血栓形成等远期并发症。
3讨论
急性肺动脉栓塞的诊治长期以来一直是困扰临床的难题之一，其主要原因在于：①发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高可高达20%-30%,死亡率占全球死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；由于PE缺乏特异的临床症状和体征，表现为典型“肺梗死三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）者不足30%，所以误诊率高，国外报道达67%。
急性PE的血管腔内治疗：目前应用于临床的血管腔内疗法有多种，经导管、导丝碎栓和溶栓、肺动脉支架及球囊血管成形术等。本组患者主要采用的是经导管碎栓、溶栓术（留置导管在有血栓的肺动脉内局部直接溶栓），对于合并有下肢深静脉血栓的患者同时植入滤器行预防性治疗。目前认为单纯经导管肺动脉内局部溶栓的疗效不确切，不主张使用，但对于段及亚段的肺动脉血栓局部溶栓还是有帮助的；经导管碎栓和除栓后配合经导管局部溶栓方法，可迅速溶栓，快速改善肺血流动力学状况，此方法安全有效。本组病例采用此方法，在碎栓后保留导管24~72 h，持续或间歇性滴入尿激酶，效果良好。
总之，对于急性PE患者，急诊行CTA、运用导管碎栓和导管留置溶栓术等，既做到快速诊断，减少不必要的检查，又可迅速降低肺动脉压力，达到改善临床症状的目的。
参考文献
[1] 陈灏珠.心脏病学（第5版）[Ｍ]. 北京：人民卫生出版社，1999:1427-1449.
[2] 王铁，杨媛华，张镭，等. 肺灌注断层显像与平面显像在肺栓塞诊断中的比较[J].首都医科大学学报2008,29(1):3-7.