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[摘要] 目的 探讨β-地中海贫血的发病机制、治疗方法、产前筛查与产前诊断。方法 回顾性分析1例妊娠合并β-地中海贫血患者的病史资料。结果 患者恢复好,体温正常,腹部切口7d拆线,Ⅱ/甲愈合,顺利出院。结论 β-地中海贫血是常染色体显性遗传性疾病,是由于一种或多种珠蛋白肽链合成受阻或完全抑制,导致血红蛋白成分组成异常,引起慢性溶血性贫血。其治疗不能服用铁剂,造血干细胞移植是根治本病的惟一有效方法。对产前检查的孕妇及其配偶进行血红蛋白分析及HbA2定量,可于孕早期发现该病。
[关键词] 妊娠; β-地中海贫血
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-139-02
地中海贫血简称地贫,是一组由于珠蛋白基因突变导致一种或多种珠蛋白肽键缺乏或合成不足所引起的遗传性溶血性贫血病。轻型地贫对人类本身危害不大,但若夫妇双方均携带了相同类型的地贫基因则有可能怀孕重型地贫胎儿。重型地贫胎儿的结局是死胎、新生儿死亡、儿童期死亡、不能长大成人,给家庭及社会带来严重的精神压力及经济负担。本文结合笔者临床工作中遇到的一例妊娠合并β-地中海贫血的患者,分析对此病的认识。
1 病例资料
患者女,23岁,贵州籍。因“停经36 5周,下腹痛半天”入院。患者月经周期30d左右,LMP2007-02-01,EDC2007-11-08,停经后无明显早孕反应,胎动时间不详,5月初觉腹部隆起后至当地医院检查,发现妊娠、重度贫血,B超提示双顶径3.1cm,6月底曾因头昏、乏力入我院血液科,经上海长海医院会诊诊断为:地中海贫血,予叶酸、维生素B12等药物口服治疗,定期检查,血红蛋白维持在60~80g/L,患者无晕厥史。入院查体:血压110/70mmHg。发育正常,重度贫血貌,巩膜轻度黄染,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结不大。心肺听诊未闻及异常。肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。宫高27cm,腹围85cm,LOA位,胎心140次/ min,先露头,浮,不规则宫缩,肛查:宫口未开,颈管已消,胎膜未破,S-3。医技检查:血红蛋白76g/L,红细胞3.57×1012/L,血小板225×109/L;丙氨酸转氨酶7U/L,天冬氨酸转氨酶10U/L,总胆红素68.8μmol/L,间接胆红素28.8μmol/L;乳酸脱氢酶357U/L;凝血酶原时间10.1s;血红蛋白电泳未发现异常区带,血红蛋白F 8.7%,血红蛋白A2 3.4%;尿含铁血黄素试验阴性;直接抗人球蛋白试验阴性。骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃,红细胞系明显增高,以中晚幼红细胞为主,见双核红细胞,成熟红细胞大小不一。周围血常规见幼红细胞。给予硫酸镁静滴抑制宫缩,地塞米松促胎肺成熟治療,于入院当日夜间胎膜早破,羊水Ⅲ度,拟“胎儿宫内窘迫”急诊行子宫下段剖宫产术,术中输洗涤红细胞300U,术后予头孢类药物抗炎、促宫缩治疗,患者恢复好,体温正常,腹部切口7d拆线,Ⅱ/甲愈合,顺利出院。
2 讨论
2.1 发病机制
地中海贫血亦称海洋性贫血,或珠蛋白生成障碍性贫血,是常染色体显性遗传性疾病,是由于一种或多种珠蛋白肽链合成受阻或完全抑制,导致血红蛋白成分组成异常,引起慢性溶血性贫血。根据不同类型的珠蛋白基因缺失或缺陷,导致相应的珠蛋白链合成受抑制情况不同,可将地中海贫血分为α-地中海贫血、β-地中海贫血、δ-地中海贫血、γ-地中海贫血。α链基因位于16号染色体,β、δ、γ链基因位于11号染色体。本病在我国多见于华南及西南,其次为长江流域,其中β-地中海贫血是我国南方最常见、危害最为严重的遗传病种之一。本例患者来自贵州,地处该病的好发地区,为β-地中海贫血,其球蛋白基因缺陷导致β球蛋白链合成减少或缺乏,α链相对增多,未结合的α链自聚成不稳定的α聚合体,在幼红细胞内沉淀,形成包涵体,引起细胞膜的损害而溶血。本病轻型可无症状,或仅有轻度贫血,偶有轻度脾大,红细胞呈小细胞低色素性贫血。在妊娠期间所见到的多为β-地中海贫血的轻型患者,血红蛋白A2 增高至3%～8%为诊断此型的重要依据[1],如合并妊娠可加重病情。重型患者贫血严重,红细胞形态改变显著,绝大多数于儿童期死亡,在妊娠期极为少见。
2.2 治疗方法
β-地中海贫血与缺铁性贫血的治疗措施正好相反,缺铁性贫血需要补充铁剂,而β-地中海贫血不能服用铁剂。当遇感染、应激、手术等情况时,可适当给予输注浓缩红细胞;对于重型者,大量输血,联合除铁治疗是基本的治疗措施,造血干细胞移植是根治本病的惟一有效方法[2,3]。避免使用影响骨髓造血功能和促进红细胞破坏的药物,积极预防感染和贫血性心脏病。该例患者孕期未用铁剂治疗,只口服叶酸、维生素B12等药物,行子宫下段剖宫产时输洗涤红细胞以对抗手术应激,术后避免选用磺胺类、亚硝酸盐类及氯喹等药物,以免破坏红细胞。
2.3 产前诊断
对产前检查的孕妇及其配偶进行血红蛋白分析及HbA2定量[4]。HbA2>4%者视为β-地中海贫血携带者,所有阳性病例均用反向杂交法进行基因分析。夫妇双方均为携带者时,在遗传咨询的基础上实行高风险胎儿的产前诊断,如植入前遗传学诊断[5],羊水穿刺检查等。广西和广东是地贫高发病率地区,建议孕妇在首次产前检查时进行地贫筛查,必要时再进行产前诊断,是预防重型地贫胎儿出生的有效措施,对优生优育有重大意义。
[参考文献]
[1] Bencaiova G,Burkhardt T,Krafft A,et al. Screening for beta-thalassaemia trait in anaemic pregnant women[J]. Gynecol Obstet Invest. 2006;62(1):20-27.
[2] 黄绍良. 地中海贫血综合征[A]. 见胡亚美,江载芳. 实用儿科学[M]. 下册. 第7 版. 北京:人民卫生出版社,2002:1763-1772.
[3] Butwick A,Findley I,Wonke B. Management of pregnancy in a patient with beta thalassaemia major[J]. Int J Obstet Anesth. 2005;14(4):351- 354.
[4] Leung TN,Lau TK,Chung TKh. Thalassaemia screening in pregnancy[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2005,17(2):129-34.
[5] Kanavakis E,Vrettou C,Palmer G,et al. Preimplantation genetic diagnosis in 10 couples at risk for transmitting beta-thalassaemia major:clinical experience including the initiation of six singleton pregnancies[J]. Prenat Diagn,1999,19(13):1217-1222.
(收稿日期:2009-02-25)
[关键词] 妊娠; β-地中海贫血
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-139-02
地中海贫血简称地贫,是一组由于珠蛋白基因突变导致一种或多种珠蛋白肽键缺乏或合成不足所引起的遗传性溶血性贫血病。轻型地贫对人类本身危害不大,但若夫妇双方均携带了相同类型的地贫基因则有可能怀孕重型地贫胎儿。重型地贫胎儿的结局是死胎、新生儿死亡、儿童期死亡、不能长大成人,给家庭及社会带来严重的精神压力及经济负担。本文结合笔者临床工作中遇到的一例妊娠合并β-地中海贫血的患者,分析对此病的认识。
1 病例资料
患者女,23岁,贵州籍。因“停经36 5周,下腹痛半天”入院。患者月经周期30d左右,LMP2007-02-01,EDC2007-11-08,停经后无明显早孕反应,胎动时间不详,5月初觉腹部隆起后至当地医院检查,发现妊娠、重度贫血,B超提示双顶径3.1cm,6月底曾因头昏、乏力入我院血液科,经上海长海医院会诊诊断为:地中海贫血,予叶酸、维生素B12等药物口服治疗,定期检查,血红蛋白维持在60~80g/L,患者无晕厥史。入院查体:血压110/70mmHg。发育正常,重度贫血貌,巩膜轻度黄染,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结不大。心肺听诊未闻及异常。肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。宫高27cm,腹围85cm,LOA位,胎心140次/ min,先露头,浮,不规则宫缩,肛查:宫口未开,颈管已消,胎膜未破,S-3。医技检查:血红蛋白76g/L,红细胞3.57×1012/L,血小板225×109/L;丙氨酸转氨酶7U/L,天冬氨酸转氨酶10U/L,总胆红素68.8μmol/L,间接胆红素28.8μmol/L;乳酸脱氢酶357U/L;凝血酶原时间10.1s;血红蛋白电泳未发现异常区带,血红蛋白F 8.7%,血红蛋白A2 3.4%;尿含铁血黄素试验阴性;直接抗人球蛋白试验阴性。骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃,红细胞系明显增高,以中晚幼红细胞为主,见双核红细胞,成熟红细胞大小不一。周围血常规见幼红细胞。给予硫酸镁静滴抑制宫缩,地塞米松促胎肺成熟治療,于入院当日夜间胎膜早破,羊水Ⅲ度,拟“胎儿宫内窘迫”急诊行子宫下段剖宫产术,术中输洗涤红细胞300U,术后予头孢类药物抗炎、促宫缩治疗,患者恢复好,体温正常,腹部切口7d拆线,Ⅱ/甲愈合,顺利出院。
2 讨论
2.1 发病机制
地中海贫血亦称海洋性贫血,或珠蛋白生成障碍性贫血,是常染色体显性遗传性疾病,是由于一种或多种珠蛋白肽链合成受阻或完全抑制,导致血红蛋白成分组成异常,引起慢性溶血性贫血。根据不同类型的珠蛋白基因缺失或缺陷,导致相应的珠蛋白链合成受抑制情况不同,可将地中海贫血分为α-地中海贫血、β-地中海贫血、δ-地中海贫血、γ-地中海贫血。α链基因位于16号染色体,β、δ、γ链基因位于11号染色体。本病在我国多见于华南及西南,其次为长江流域,其中β-地中海贫血是我国南方最常见、危害最为严重的遗传病种之一。本例患者来自贵州,地处该病的好发地区,为β-地中海贫血,其球蛋白基因缺陷导致β球蛋白链合成减少或缺乏,α链相对增多,未结合的α链自聚成不稳定的α聚合体,在幼红细胞内沉淀,形成包涵体,引起细胞膜的损害而溶血。本病轻型可无症状,或仅有轻度贫血,偶有轻度脾大,红细胞呈小细胞低色素性贫血。在妊娠期间所见到的多为β-地中海贫血的轻型患者,血红蛋白A2 增高至3%～8%为诊断此型的重要依据[1],如合并妊娠可加重病情。重型患者贫血严重,红细胞形态改变显著,绝大多数于儿童期死亡,在妊娠期极为少见。
2.2 治疗方法
β-地中海贫血与缺铁性贫血的治疗措施正好相反,缺铁性贫血需要补充铁剂,而β-地中海贫血不能服用铁剂。当遇感染、应激、手术等情况时,可适当给予输注浓缩红细胞;对于重型者,大量输血,联合除铁治疗是基本的治疗措施,造血干细胞移植是根治本病的惟一有效方法[2,3]。避免使用影响骨髓造血功能和促进红细胞破坏的药物,积极预防感染和贫血性心脏病。该例患者孕期未用铁剂治疗,只口服叶酸、维生素B12等药物,行子宫下段剖宫产时输洗涤红细胞以对抗手术应激,术后避免选用磺胺类、亚硝酸盐类及氯喹等药物,以免破坏红细胞。
2.3 产前诊断
对产前检查的孕妇及其配偶进行血红蛋白分析及HbA2定量[4]。HbA2>4%者视为β-地中海贫血携带者,所有阳性病例均用反向杂交法进行基因分析。夫妇双方均为携带者时,在遗传咨询的基础上实行高风险胎儿的产前诊断,如植入前遗传学诊断[5],羊水穿刺检查等。广西和广东是地贫高发病率地区,建议孕妇在首次产前检查时进行地贫筛查,必要时再进行产前诊断,是预防重型地贫胎儿出生的有效措施,对优生优育有重大意义。
[参考文献]
[1] Bencaiova G,Burkhardt T,Krafft A,et al. Screening for beta-thalassaemia trait in anaemic pregnant women[J]. Gynecol Obstet Invest. 2006;62(1):20-27.
[2] 黄绍良. 地中海贫血综合征[A]. 见胡亚美,江载芳. 实用儿科学[M]. 下册. 第7 版. 北京:人民卫生出版社,2002:1763-1772.
[3] Butwick A,Findley I,Wonke B. Management of pregnancy in a patient with beta thalassaemia major[J]. Int J Obstet Anesth. 2005;14(4):351- 354.
[4] Leung TN,Lau TK,Chung TKh. Thalassaemia screening in pregnancy[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2005,17(2):129-34.
[5] Kanavakis E,Vrettou C,Palmer G,et al. Preimplantation genetic diagnosis in 10 couples at risk for transmitting beta-thalassaemia major:clinical experience including the initiation of six singleton pregnancies[J]. Prenat Diagn,1999,19(13):1217-1222.
(收稿日期:2009-02-25)