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[摘要] 目的 探讨颅脑损伤后急性硬膜下血肿的最佳治疗策略。 方法 回顾性分析我院2015年1月～2017年10月收治的114例ASDH患者的临床资料，按照手术方式分为血肿清除还纳骨瓣术（craniotomy，CO）组和血肿清除去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）组，分析两组患者的临床特征、术后并发症和预后。 结果 CO组66例（57.9%），DC组48例（42.1%），与CO组患者相比，DC组患者年龄较小（χ2=13.84，P<0.05），其他术前临床特点和CT扫描特征差异均无统计学意义（P>0.05），DC组患者具有更高的住院死亡率、更差的预后和更多的新发血肿（P<0.05）。 结论 考虑到DC患者的术后并发症时，CO也是一种可取的治疗ASDH安全有效的手术方式，值得临床应用和推广。
[关键词] 急性硬膜下血肿；去骨瓣减压；住院死亡率；预后
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）25-0055-03
[Abstract] Objective To explore the optimal treatment strategy for acute subdural hematoma（ASDH） after craniocerebral injury. Methods The clinical data of 114 patients with ASDH admitted in our hospital from January 2015 to October 2017 were retrospectively analyzed. According to the surgical procedure， the patients were divided into craniotomy （CO） group and the hematoma removal decompressive craniectomy （DC） group. The clinical features， postoperative complications and prognosis between the two groups were analyzed. Results There were 66 patients（57.9%） in the CO group and 48 patients （42.1%） in the DC group. The patients in the DC group were younger than those in the CO group （χ2=13.84， P<0.05）. There were no significant differences in other preoperative clinical features and CT scan features（P>0.05）. Patients in the DC group had higher hospital mortality， worse prognosis， and more new hematomas（P<0.05）. Conclusion Considering CO is also a safe and effective surgical method for the treatment of ASDH in the postoperative complications of DC patients， it is worthy of clinical application and promotion.
[Key words] Acute subdural hematoma； Decompressive craniectomy； Hospital mortality； Prognosis
颅脑创伤后急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma，ASDH） 是由桥静脉撕断或者脑挫裂伤皮质血管破裂，血液积聚在硬脑膜下腔引起，发生率为10%～30%[1]。ASDH可经保守或手术治疗，通常采取的手术方式为血肿清除去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）和血肿清除还纳骨瓣术（craniotomy，CO），然而，目前没有一级证据推荐ASDH的最佳治疗策略[2]。CO是在清除血肿之后放回骨瓣，保存颅骨的完整性，更加符合生理特点；DC是清除完血肿后进行去骨瓣减压，为肿胀的脑组织提供充足的空间，很多研究报道了DC的有效性[3]，然而并非所有的患者在血肿清除后会出现严重的脑肿胀[4]，因此 DC 的理论优势是值得商榷的，并且DC存在更多的術后并发症以及缺少颅骨的完整性，ASDH的最佳治疗方式仍然存在争议。本研究的目的是通过比较两组患者术前临床特征、术后并发症和预后，为ASDH患者最佳治疗策略的选择提供参考价值。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我院2015年1月～2017年10月收治的114例ASDH经手术治疗的患者。临床资料包括：年龄、性别、减压时间（从外伤到切开硬膜完成减压的时间），GCS评分，平均ASDH厚度，是否脑疝（单侧或者双侧瞳孔散大），术前和术后CT结果，手术类型（DC或CO），术后并发症，住院患者死亡率，6个月的预后GCS评分。纳入标准：通过CT扫描确诊为创伤后ASDH需要急诊行血肿清除的患者。排除标准：自发性硬膜下血肿，亚急性和慢性硬膜下血肿，采用其他手术方式如钻孔清除血肿治疗的硬膜下血肿。两组患者术前临床特征与术前CT扫描结果等资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方式 DC和CO 是治療颅脑损伤的常用术式，DC是根据患者的具体情况取足够大的骨瓣，硬脑膜敞开，清除颅内血肿，骨瓣不能复位，为肿胀的脑组织提供充足空间。CO是充分清除血肿，确切止血后，修补硬脑膜，骨瓣复位，保存了颅骨的完整性。这两种术式均可以挽救患者的生命，在临床上得到广泛应用。
手术方式（DC或CO）的选择主要由神经外科医生结合患者病情（血肿清除后脑肿胀程度、意识状态、瞳孔变化、GCS评分、年龄、是否合并其它脑出血、中线移位和环池闭塞程度等主要因素，次要因素是凝血功能、是否服用抗凝血药物及其它部位损伤）进行决策。术后患者在神经外科重症监护室继续接受治疗，术后8 h内行头颅CT扫描，待病情平稳脱离呼吸机或拔出气管插管后回普通病房进一步治疗。
1.3 预后评价
术前临床特征包括：年龄、性别、GCS评分、有无脑疝（瞳孔单侧或双侧散大）、减压时间、平均ASDH 厚度、CT扫描结果；术后并发症包括：残余硬膜下血肿、对侧硬膜下血肿、新发血肿、硬膜外血肿、二次手术清除血肿、肺炎、泌尿道感染、脑梗死、脑积水；预后评估包括：住院死亡率、不良预后（随访记录6月后的预后GCS评分）。预后评估采用GCS评分[5]： 4～5分判定为预后良好（恢复正常生活或轻中度残疾生活能自理），1～3分为不良预后（生活不能自理、植物生存、死亡）。
1.4 统计学分析
应用SPSS20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后并发症和预后指标中差异有统计学意义因素：住院患者死亡率（DC组17例，CO组9例，P=0.006），不良预后（DC组14例，CO组8例，P=0.023），术后新发血肿（DC组7例，CO组2例，P=0.024）。其他术后并发症差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
急性硬膜下血肿（ASDH）是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿性疾病[6]，常继发于颅脑创伤，为防止颅脑损伤进一步加重，积极治疗是很有必要的[7]，ASDH可采取多种治疗方式，然而致残率和致死率仍较高。ASDH预后与多种因素相关，包括年龄、减压时间、是否形成脑疝、GCS 评分、环池状态、中线移位的程度、出血量等，但是关于创伤性颅脑损伤外科治疗技术的文献中，通常涵盖多种类型的损伤[8，9]，此外，手术方式的选择通常取决于外科医生经验、影像学特点、临床特征和术中脑组织肿胀程度。因此，ASDH的最佳治疗策略尚无统一标准，手术方式（DC或CO）仍然是影响治疗效果的未知因素。
通常选择DC的患者年龄较小，GCS评分较低，损伤更严重，且具有更高的死亡率和不良预后，但是在重型颅脑损伤的患者中两种手术方式（DC和CO）临床疗效类似[10]。本研究发现，接受DC的ASDH患者具有更高的高住院死亡率和不良预后。在108例严重颅脑损伤（GCS评分4～8分）的患者中，Chen等[11]发现DC组死亡率明显高于CO组；一项美国的回顾性研究显示[1]，ASDH患者中接受CO治疗的例数是DC的10倍，DC组相比CO组有更高的住院死亡率和更长的住院时间。因此我们建议只有在无法缝合硬膜或缝合后对脑组织造成压力损伤时，才采取去骨瓣减压，同时要结合颅内压监测，当出现高颅压无法控制时，可进行去骨瓣减压。
本研究中两组患者的术后并发症，除住院患者死亡率、不良预后和新发血肿，其他差异均无统计学意义，然而急性脑膨出、颅脑血肿、脑挫裂伤病灶扩大、二次颅骨修补及其并发症、脑梗死等[12]DC术后并发症仍然是不容忽视的。去骨瓣减压后造成脑血管痉挛、脑组织牵拉伤、血管损伤等易导致术后脑梗死[13]；血肿清除去除骨瓣后压力填塞效应减轻或消除而引起新发颅内血肿或脑挫裂伤病灶扩大[14]，多发生在24 h内；急性脑膨出引起脑静脉回流不畅和大脑皮质损伤，造成脑组织缺氧、水肿、坏死，导致或加重患者的神经功能症状和体征[8，15]，此外后期往往需要行二次颅骨修补，并且手术并发症高达30%[16]。
综上所述，当考虑到DC患者的术后并发症时，CO也是一种可取的治疗ASDH安全有效的手术方式，值得临床应用和推广，但仍需大样本临床前瞻性研究进一步验证。
[参考文献]
[1] Rush B，Rousseau J，Sekhon MS，et al. Craniotomy versus craniectomy for acute traumatic subdural hematoma in the United States：A national retrospective cohort analysis[J]. World Neurosurg，2016，88（3）：25-31.
[2] Vilcinis R，Bunevicius A，Tamasauskas A. The association of surgical method with outcomes of acute subdural hematoma patients：Experience with 643 consecutive patients[J]. World Neurosurg，2017，101：335-342.
[3] Girotto D，Ledic D，Bajek G，et al. Efficancy of decompressive craniectomy in treatment of severe brain injury at the Rijeka University Hospital Centre[J]. Coll Antropol， 2011， 35 Suppl 2（1）：255-258. [4] Liang ES，Tipper G，Hunt L，et al. Cranioplasty outcomes and associated complications：A single-centre observational study [J]. Br J Neurosurg，2016，30（1）：122-127.
[5] 盧洪流. 中英对照GCS评分[J]. 中华神经医学杂志，2005， 4（5）：497-497.
[6] 黄兴华. CT诊断外伤性小脑幕及大脑镰硬膜下血肿的应用价值及鉴别诊断情况[J]. 中国现代医生，2017， 55（32）：110-112.
[7] Aarabi B，Hesdorffer DC，Simard JM，et al. Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in severe head injury[J]. Neurosurgery，2009， 64（5）：927-939.
[8] Walcott BP，Kahle KT，Simard JM. The DECRA trial and decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury：Is decompression really ineffective？[J]. World Neurosurg，2013，79（1）：80-81.
[9] Paci GM，Sise MJ，Sise CB，et al. Preemptive craniectomy with craniotomy：What role in the management of severe traumatic brain injury？[J]. J Trauma，2009，67（3）：531-536.
[10] Tsermoulas G，Shah O，Wijesinghe HE，et al. Surgery for acute subdural hematoma：Replace or remove the bone flap？[J]. World Neurosurg，2016，88：569-575.
[11] Chen SH，Chen Y，Fang WK，et al. Comparison of craniotomy and decompressive craniectomy in severely head-injured patients with acute subdural hematoma[J]. J Trauma，2011，71（6）：1632-1636.
[12] 陆进江，兰伟. 颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出67例临床分析[J]. 中国实用医药，2011，6（7）：5-7.
[13] 伍伟俊，钱锁开，张珑. 脑外伤去骨瓣减压术后并发症临床分析（附87例报告）[J]. 江西医药，2009，44（12）：1159-1162.
[14] 苏放文. 标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出96例临床分析[J]. 中国医药导报， 2012，9（1）：152-154.
[15] Honeybul S， Ho KM. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury：The relationship between surgical complications and the prediction of an unfavourable outcome[J]. Injury，2014，45（9）：1332-1339.
[16] Lund-Johansen M. Decompressive craniectomy for traumatic brain injury-when and how？[J]. World Neurosurg，2011，75（3-4）：454-455.
（收稿日期：2018-05-28）
[关键词] 急性硬膜下血肿；去骨瓣减压；住院死亡率；预后
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）25-0055-03
[Abstract] Objective To explore the optimal treatment strategy for acute subdural hematoma（ASDH） after craniocerebral injury. Methods The clinical data of 114 patients with ASDH admitted in our hospital from January 2015 to October 2017 were retrospectively analyzed. According to the surgical procedure， the patients were divided into craniotomy （CO） group and the hematoma removal decompressive craniectomy （DC） group. The clinical features， postoperative complications and prognosis between the two groups were analyzed. Results There were 66 patients（57.9%） in the CO group and 48 patients （42.1%） in the DC group. The patients in the DC group were younger than those in the CO group （χ2=13.84， P<0.05）. There were no significant differences in other preoperative clinical features and CT scan features（P>0.05）. Patients in the DC group had higher hospital mortality， worse prognosis， and more new hematomas（P<0.05）. Conclusion Considering CO is also a safe and effective surgical method for the treatment of ASDH in the postoperative complications of DC patients， it is worthy of clinical application and promotion.
[Key words] Acute subdural hematoma； Decompressive craniectomy； Hospital mortality； Prognosis
颅脑创伤后急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma，ASDH） 是由桥静脉撕断或者脑挫裂伤皮质血管破裂，血液积聚在硬脑膜下腔引起，发生率为10%～30%[1]。ASDH可经保守或手术治疗，通常采取的手术方式为血肿清除去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）和血肿清除还纳骨瓣术（craniotomy，CO），然而，目前没有一级证据推荐ASDH的最佳治疗策略[2]。CO是在清除血肿之后放回骨瓣，保存颅骨的完整性，更加符合生理特点；DC是清除完血肿后进行去骨瓣减压，为肿胀的脑组织提供充足的空间，很多研究报道了DC的有效性[3]，然而并非所有的患者在血肿清除后会出现严重的脑肿胀[4]，因此 DC 的理论优势是值得商榷的，并且DC存在更多的術后并发症以及缺少颅骨的完整性，ASDH的最佳治疗方式仍然存在争议。本研究的目的是通过比较两组患者术前临床特征、术后并发症和预后，为ASDH患者最佳治疗策略的选择提供参考价值。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我院2015年1月～2017年10月收治的114例ASDH经手术治疗的患者。临床资料包括：年龄、性别、减压时间（从外伤到切开硬膜完成减压的时间），GCS评分，平均ASDH厚度，是否脑疝（单侧或者双侧瞳孔散大），术前和术后CT结果，手术类型（DC或CO），术后并发症，住院患者死亡率，6个月的预后GCS评分。纳入标准：通过CT扫描确诊为创伤后ASDH需要急诊行血肿清除的患者。排除标准：自发性硬膜下血肿，亚急性和慢性硬膜下血肿，采用其他手术方式如钻孔清除血肿治疗的硬膜下血肿。两组患者术前临床特征与术前CT扫描结果等资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方式 DC和CO 是治療颅脑损伤的常用术式，DC是根据患者的具体情况取足够大的骨瓣，硬脑膜敞开，清除颅内血肿，骨瓣不能复位，为肿胀的脑组织提供充足空间。CO是充分清除血肿，确切止血后，修补硬脑膜，骨瓣复位，保存了颅骨的完整性。这两种术式均可以挽救患者的生命，在临床上得到广泛应用。
手术方式（DC或CO）的选择主要由神经外科医生结合患者病情（血肿清除后脑肿胀程度、意识状态、瞳孔变化、GCS评分、年龄、是否合并其它脑出血、中线移位和环池闭塞程度等主要因素，次要因素是凝血功能、是否服用抗凝血药物及其它部位损伤）进行决策。术后患者在神经外科重症监护室继续接受治疗，术后8 h内行头颅CT扫描，待病情平稳脱离呼吸机或拔出气管插管后回普通病房进一步治疗。
1.3 预后评价
术前临床特征包括：年龄、性别、GCS评分、有无脑疝（瞳孔单侧或双侧散大）、减压时间、平均ASDH 厚度、CT扫描结果；术后并发症包括：残余硬膜下血肿、对侧硬膜下血肿、新发血肿、硬膜外血肿、二次手术清除血肿、肺炎、泌尿道感染、脑梗死、脑积水；预后评估包括：住院死亡率、不良预后（随访记录6月后的预后GCS评分）。预后评估采用GCS评分[5]： 4～5分判定为预后良好（恢复正常生活或轻中度残疾生活能自理），1～3分为不良预后（生活不能自理、植物生存、死亡）。
1.4 统计学分析
应用SPSS20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后并发症和预后指标中差异有统计学意义因素：住院患者死亡率（DC组17例，CO组9例，P=0.006），不良预后（DC组14例，CO组8例，P=0.023），术后新发血肿（DC组7例，CO组2例，P=0.024）。其他术后并发症差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
急性硬膜下血肿（ASDH）是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿性疾病[6]，常继发于颅脑创伤，为防止颅脑损伤进一步加重，积极治疗是很有必要的[7]，ASDH可采取多种治疗方式，然而致残率和致死率仍较高。ASDH预后与多种因素相关，包括年龄、减压时间、是否形成脑疝、GCS 评分、环池状态、中线移位的程度、出血量等，但是关于创伤性颅脑损伤外科治疗技术的文献中，通常涵盖多种类型的损伤[8，9]，此外，手术方式的选择通常取决于外科医生经验、影像学特点、临床特征和术中脑组织肿胀程度。因此，ASDH的最佳治疗策略尚无统一标准，手术方式（DC或CO）仍然是影响治疗效果的未知因素。
通常选择DC的患者年龄较小，GCS评分较低，损伤更严重，且具有更高的死亡率和不良预后，但是在重型颅脑损伤的患者中两种手术方式（DC和CO）临床疗效类似[10]。本研究发现，接受DC的ASDH患者具有更高的高住院死亡率和不良预后。在108例严重颅脑损伤（GCS评分4～8分）的患者中，Chen等[11]发现DC组死亡率明显高于CO组；一项美国的回顾性研究显示[1]，ASDH患者中接受CO治疗的例数是DC的10倍，DC组相比CO组有更高的住院死亡率和更长的住院时间。因此我们建议只有在无法缝合硬膜或缝合后对脑组织造成压力损伤时，才采取去骨瓣减压，同时要结合颅内压监测，当出现高颅压无法控制时，可进行去骨瓣减压。
本研究中两组患者的术后并发症，除住院患者死亡率、不良预后和新发血肿，其他差异均无统计学意义，然而急性脑膨出、颅脑血肿、脑挫裂伤病灶扩大、二次颅骨修补及其并发症、脑梗死等[12]DC术后并发症仍然是不容忽视的。去骨瓣减压后造成脑血管痉挛、脑组织牵拉伤、血管损伤等易导致术后脑梗死[13]；血肿清除去除骨瓣后压力填塞效应减轻或消除而引起新发颅内血肿或脑挫裂伤病灶扩大[14]，多发生在24 h内；急性脑膨出引起脑静脉回流不畅和大脑皮质损伤，造成脑组织缺氧、水肿、坏死，导致或加重患者的神经功能症状和体征[8，15]，此外后期往往需要行二次颅骨修补，并且手术并发症高达30%[16]。
综上所述，当考虑到DC患者的术后并发症时，CO也是一种可取的治疗ASDH安全有效的手术方式，值得临床应用和推广，但仍需大样本临床前瞻性研究进一步验证。
[参考文献]
[1] Rush B，Rousseau J，Sekhon MS，et al. Craniotomy versus craniectomy for acute traumatic subdural hematoma in the United States：A national retrospective cohort analysis[J]. World Neurosurg，2016，88（3）：25-31.
[2] Vilcinis R，Bunevicius A，Tamasauskas A. The association of surgical method with outcomes of acute subdural hematoma patients：Experience with 643 consecutive patients[J]. World Neurosurg，2017，101：335-342.
[3] Girotto D，Ledic D，Bajek G，et al. Efficancy of decompressive craniectomy in treatment of severe brain injury at the Rijeka University Hospital Centre[J]. Coll Antropol， 2011， 35 Suppl 2（1）：255-258. [4] Liang ES，Tipper G，Hunt L，et al. Cranioplasty outcomes and associated complications：A single-centre observational study [J]. Br J Neurosurg，2016，30（1）：122-127.
[5] 盧洪流. 中英对照GCS评分[J]. 中华神经医学杂志，2005， 4（5）：497-497.
[6] 黄兴华. CT诊断外伤性小脑幕及大脑镰硬膜下血肿的应用价值及鉴别诊断情况[J]. 中国现代医生，2017， 55（32）：110-112.
[7] Aarabi B，Hesdorffer DC，Simard JM，et al. Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in severe head injury[J]. Neurosurgery，2009， 64（5）：927-939.
[8] Walcott BP，Kahle KT，Simard JM. The DECRA trial and decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury：Is decompression really ineffective？[J]. World Neurosurg，2013，79（1）：80-81.
[9] Paci GM，Sise MJ，Sise CB，et al. Preemptive craniectomy with craniotomy：What role in the management of severe traumatic brain injury？[J]. J Trauma，2009，67（3）：531-536.
[10] Tsermoulas G，Shah O，Wijesinghe HE，et al. Surgery for acute subdural hematoma：Replace or remove the bone flap？[J]. World Neurosurg，2016，88：569-575.
[11] Chen SH，Chen Y，Fang WK，et al. Comparison of craniotomy and decompressive craniectomy in severely head-injured patients with acute subdural hematoma[J]. J Trauma，2011，71（6）：1632-1636.
[12] 陆进江，兰伟. 颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出67例临床分析[J]. 中国实用医药，2011，6（7）：5-7.
[13] 伍伟俊，钱锁开，张珑. 脑外伤去骨瓣减压术后并发症临床分析（附87例报告）[J]. 江西医药，2009，44（12）：1159-1162.
[14] 苏放文. 标准外伤大骨瓣开颅术中急性脑膨出96例临床分析[J]. 中国医药导报， 2012，9（1）：152-154.
[15] Honeybul S， Ho KM. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury：The relationship between surgical complications and the prediction of an unfavourable outcome[J]. Injury，2014，45（9）：1332-1339.
[16] Lund-Johansen M. Decompressive craniectomy for traumatic brain injury-when and how？[J]. World Neurosurg，2011，75（3-4）：454-455.
（收稿日期：2018-05-28）