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【摘 要】 目的：探讨影响髋臼骨折手术疗效的相关因素及其防治措施。方法：回顾性分析在我院行手术治疗的髋臼骨折患者79例，将骨折类型、骨折复位质量、伤后手术时机、年龄、合并伤作为影响临床疗效的影响因子，采用统计学方法分析影响疗效的相关因素。结果：根据Matta评分法：优23例，良38例，可14例，差4例，优良率77.22%。统计学分析显示：骨折类型、年龄对疗效的影响无统计学意义（P>0.05）；骨折复位质量、伤后手术时机、合并伤是影响疗效的独立性因素（P<0.05）。结论：骨折复位质量、伤后手术时机和合并损伤等因素均对髋臼骨折手术疗效产生显著影响，术前分析骨折的移位和类型，及时手术、解剖复位、以及对合并损伤的积极治疗有助于改善手术疗效。
【关键词】髋臼骨折；手术疗效；影响因素；防治措施
【中图分类号】R 68 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0054—01
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共79例，男61例，女18例；年龄18～68岁，平均39.8±4.5岁。左髋47例，右髋32例。致伤原因：车祸伤61例，高处坠落伤13例，重物砸伤5例。所有病例均常规摄取骨盆正位和Judet位闭孔、髂骨斜位X线片以及髋臼区的CT三维重建。根据Judet和Letournel髋臼骨折分类标准：简单骨折36例，其中前壁骨折3例，前柱骨折2例，后壁骨折23例，后柱骨折4例，横形骨折4例；复杂骨折43例，其中横形加后壁骨折7例，后柱加后壁骨折6例，“T”形骨折11例，前柱加后半横形骨折3例，双柱骨折16例。本组合并坐骨神经损伤8例，腓总神经损伤4例，髋关节后脱位20例，中心性脱位11例。合并骨盆骨折12例，股骨头骨折7例，关节内碎骨片13例，股骨颈骨折4例，股骨干骨折7例，膝部及胫腓骨骨折8例，脊柱骨折4例，其余四肢骨折18例。合并颅脑损伤4例，多发肋骨骨折及血气胸6例，腹部脏器损伤6例，泌尿生殖器官损伤4例。合并创伤性休克21例。伤后至手术时间为6 h～28 d，平均8.4±3.2 d。54例在伤后2周内手术，25例因合并严重的复合伤或外院治疗后转入我院于2周后进行手术。
1.2 方法
1.2.1 手术指征 本组资料中髖臼骨折的手术指征为：①骨折移位>3 mm；②合并股骨头骨折或股骨头脱位、半脱位；③关节内有游离骨块；④CT显示后壁骨折缺损>40%；⑤移位骨折累及髋臼顶；⑥合并坐骨神经损伤需同时探查者。
1.2.2 手术方法 手术均于全麻下进行。本组采用Kocher-Langenleck入路45例，髂腹股沟入路13例，前后联合入路17髋，延长髂股入路4髋。术中将前部的髂、耻骨内壁和前唇、后部的坐骨大切迹和髋臼后唇作为骨折复位判定指标，如平整即说明达到解剖复位。在获得满意复位后，以克氏针临时固定，再选择合适长度的髋臼重建钢板固定。
1.2.3 围手术期处理 术前对合并伤进行对症处理。术后持续负压引流48～72h。术后无需外固定及骨牵引，3d开始被动活动髋关节，5d开始主动活动髋关节，8～12周逐渐扶拐下地行走，并逐步负重。定期复查X线片。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，统计学方法采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
所有患者均获得随访，平均42.6±6.7个月。根据Matta髋臼骨折临床疗效评分标准：优23例，良38例，可14例，差4例，优良率77.22%。
统计学分析显示：骨折类型、年龄对疗效的影响无统计学意义（P>0.05）；骨折复位质量、伤后手术时机、合并伤是影响疗效的独立性因素（P<0.05）。详见表1-5
3 讨论
3.1 Letournel分型与疗效的关系 本研究显示简单骨折的疗效优于复杂骨折，但统计学分析显示骨折类型对临床疗效的影响无统计学意义（P>0.05）。分析可能的原因是Letournel分型的基础是骨折的解剖部位，未能反映骨折的移位程度和方向，骨折的粉碎程度，髋臼负重区的受累程度以及是否合并髋关节脱位等影响疗效的重要因素。Letournel骨折分型不是判断髋臼骨折疗效的独立性因素。
3.2 复位质量与疗效的关系 本组病例中，解剖复位患者的优良率显著高于非解剖复位者 （P<0.05）。笔者体会以下几点有助于提高复位质量：① 术前注重对顶弧角的测定，术中尽可能将臼顶负重区尤其是负重区的关节面解剖复位并予坚强的固定。② 尽量一次性固定骨折，防止反复拆卸内固定，使骨折粉碎程度加重，造成复位困难，影响疗效。③ 骨折复位遵循一定的顺序，首先复位柱的骨折再复位壁的骨折，双柱骨折应先将髂骨复位固定，再固定前柱或后柱，有时一柱复位后另一柱也同时复位[1]。
3.3 手术时机与疗效的关系 Letournel认为髋臼骨折的最佳手术时机为伤后4～7d，早期内固定无明显优点，急性损伤必须待病情稳定后手术。笔者认为伤后2周内手术较为合适，尤其是伤后1周左右是手术的最佳时机。此时患者的一般情况已较为稳定，骨折端及损伤软组织的出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的准确复位并减少出血量 [2]。
3.4 年龄与疗效的关系 年龄对于髋臼骨折患者的预后是否存在影响，文献报道尚有争议。前者的临床优良率、解剖复位率均显著优于后者。笔者认为髋臼骨折的受伤原因主要是是高能量暴力损伤，骨折的类型与受伤时的体位，能量大小关系密切。
3.5 合并伤与疗效的关系 合并伤是影响治疗效果的重要因素，尤其是合并股骨头损伤，无论是软骨磨损还是剥脱，均容易在早期发生创伤性关节炎。此外股骨头骨折，股骨颈骨折，尤其是合并坐骨神经损伤，术后不能早期进行功能锻炼，影响关节功能的恢复，均对患者的预后产生影响。
综上所述，影响髋臼骨折疗效的因素是多方面的。切开复位、坚强内固定使骨折达到解剖复位是获得满意疗效的基础，术前明确骨折的移位和类型，及时手术并对合并损伤积极治疗是提高手术疗效的关键。
参考文献：
[1] 秦四清，李毅，姚建锋等.手术治疗髓臼骨折62例临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志， 2008，23（2）：134-135.
[2] 孙玉强，鲍琨，金东旭等.髋臼后壁骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（3）： 205-209.
【关键词】髋臼骨折；手术疗效；影响因素；防治措施
【中图分类号】R 68 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0054—01
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共79例，男61例，女18例；年龄18～68岁，平均39.8±4.5岁。左髋47例，右髋32例。致伤原因：车祸伤61例，高处坠落伤13例，重物砸伤5例。所有病例均常规摄取骨盆正位和Judet位闭孔、髂骨斜位X线片以及髋臼区的CT三维重建。根据Judet和Letournel髋臼骨折分类标准：简单骨折36例，其中前壁骨折3例，前柱骨折2例，后壁骨折23例，后柱骨折4例，横形骨折4例；复杂骨折43例，其中横形加后壁骨折7例，后柱加后壁骨折6例，“T”形骨折11例，前柱加后半横形骨折3例，双柱骨折16例。本组合并坐骨神经损伤8例，腓总神经损伤4例，髋关节后脱位20例，中心性脱位11例。合并骨盆骨折12例，股骨头骨折7例，关节内碎骨片13例，股骨颈骨折4例，股骨干骨折7例，膝部及胫腓骨骨折8例，脊柱骨折4例，其余四肢骨折18例。合并颅脑损伤4例，多发肋骨骨折及血气胸6例，腹部脏器损伤6例，泌尿生殖器官损伤4例。合并创伤性休克21例。伤后至手术时间为6 h～28 d，平均8.4±3.2 d。54例在伤后2周内手术，25例因合并严重的复合伤或外院治疗后转入我院于2周后进行手术。
1.2 方法
1.2.1 手术指征 本组资料中髖臼骨折的手术指征为：①骨折移位>3 mm；②合并股骨头骨折或股骨头脱位、半脱位；③关节内有游离骨块；④CT显示后壁骨折缺损>40%；⑤移位骨折累及髋臼顶；⑥合并坐骨神经损伤需同时探查者。
1.2.2 手术方法 手术均于全麻下进行。本组采用Kocher-Langenleck入路45例，髂腹股沟入路13例，前后联合入路17髋，延长髂股入路4髋。术中将前部的髂、耻骨内壁和前唇、后部的坐骨大切迹和髋臼后唇作为骨折复位判定指标，如平整即说明达到解剖复位。在获得满意复位后，以克氏针临时固定，再选择合适长度的髋臼重建钢板固定。
1.2.3 围手术期处理 术前对合并伤进行对症处理。术后持续负压引流48～72h。术后无需外固定及骨牵引，3d开始被动活动髋关节，5d开始主动活动髋关节，8～12周逐渐扶拐下地行走，并逐步负重。定期复查X线片。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，统计学方法采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
所有患者均获得随访，平均42.6±6.7个月。根据Matta髋臼骨折临床疗效评分标准：优23例，良38例，可14例，差4例，优良率77.22%。
统计学分析显示：骨折类型、年龄对疗效的影响无统计学意义（P>0.05）；骨折复位质量、伤后手术时机、合并伤是影响疗效的独立性因素（P<0.05）。详见表1-5
3 讨论
3.1 Letournel分型与疗效的关系 本研究显示简单骨折的疗效优于复杂骨折，但统计学分析显示骨折类型对临床疗效的影响无统计学意义（P>0.05）。分析可能的原因是Letournel分型的基础是骨折的解剖部位，未能反映骨折的移位程度和方向，骨折的粉碎程度，髋臼负重区的受累程度以及是否合并髋关节脱位等影响疗效的重要因素。Letournel骨折分型不是判断髋臼骨折疗效的独立性因素。
3.2 复位质量与疗效的关系 本组病例中，解剖复位患者的优良率显著高于非解剖复位者 （P<0.05）。笔者体会以下几点有助于提高复位质量：① 术前注重对顶弧角的测定，术中尽可能将臼顶负重区尤其是负重区的关节面解剖复位并予坚强的固定。② 尽量一次性固定骨折，防止反复拆卸内固定，使骨折粉碎程度加重，造成复位困难，影响疗效。③ 骨折复位遵循一定的顺序，首先复位柱的骨折再复位壁的骨折，双柱骨折应先将髂骨复位固定，再固定前柱或后柱，有时一柱复位后另一柱也同时复位[1]。
3.3 手术时机与疗效的关系 Letournel认为髋臼骨折的最佳手术时机为伤后4～7d，早期内固定无明显优点，急性损伤必须待病情稳定后手术。笔者认为伤后2周内手术较为合适，尤其是伤后1周左右是手术的最佳时机。此时患者的一般情况已较为稳定，骨折端及损伤软组织的出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的准确复位并减少出血量 [2]。
3.4 年龄与疗效的关系 年龄对于髋臼骨折患者的预后是否存在影响，文献报道尚有争议。前者的临床优良率、解剖复位率均显著优于后者。笔者认为髋臼骨折的受伤原因主要是是高能量暴力损伤，骨折的类型与受伤时的体位，能量大小关系密切。
3.5 合并伤与疗效的关系 合并伤是影响治疗效果的重要因素，尤其是合并股骨头损伤，无论是软骨磨损还是剥脱，均容易在早期发生创伤性关节炎。此外股骨头骨折，股骨颈骨折，尤其是合并坐骨神经损伤，术后不能早期进行功能锻炼，影响关节功能的恢复，均对患者的预后产生影响。
综上所述，影响髋臼骨折疗效的因素是多方面的。切开复位、坚强内固定使骨折达到解剖复位是获得满意疗效的基础，术前明确骨折的移位和类型，及时手术并对合并损伤积极治疗是提高手术疗效的关键。
参考文献：
[1] 秦四清，李毅，姚建锋等.手术治疗髓臼骨折62例临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志， 2008，23（2）：134-135.
[2] 孙玉强，鲍琨，金东旭等.髋臼后壁骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（3）： 205-209.