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目的：探讨质量控制小组活动在降低主动脉夹层术后合并气管切开患者意外拔管中的作用。方法利用鱼骨图对2012年9例发生意外拔管患者进行原因分析，得出患者、医护人员和管理过程中的问题，根据问题制订措施，包括制订针对主动脉夹层术后气管插管患者护理流程，设立气管插管患者检查表，规范套管的固定方法，设置高危时段，加强与患者的沟通交流，加强对患者家属的宣教和协作等质量控制活动，对实施前后的意外拔管发生率进行统计学分析。结果实施质量控制活动后患者意外拔管率由13．43％降低至2．41％，患者满意度由80％提升至90％。结