背景医院感染是当今医学界面临的重大难题,医院感染导致了病例病情的加重,增加了病例的经济负担,严重的甚至夺取了病例宝贵的生命,2005年WHO的一项调查结果表明,全球任何时候医院感染患者人数达1400多万。目前我国卫生部对三级医院严格监控的其中一个指标就是医院感染率,因此深层次分析医院感染的情况,以及医院感染的易感因素,将为今后控制医院感染提供重要的数据,此外,目前卫生部要求创建国家优质医院的平均住院日为7天,因此医院必须缩短平均住院日,在此背景下,研究医院感染对平均住院日的影响也具有积极意义。目的通过回顾性研究,分析医院感染的特征、危险因素以及对平均住院日的影响,为预防和控制医院感染、减少病例经济负担、缩短平均住院日提供相应的决策依据。研究对象以某医院2007年1月1日至2011年12月31日的出院病例为研究对象,5年共有出院病例281490例,医院感染6588例(7324例次),剔除住院查体的200例后,余下274702例未患医院感染的病例,以医院感染患者为病例组,以非医院感染患者为对照组。在非医院感染病例中,以出院年份和出院科室两个因素进行分层随机抽样,抽取各年份各科室的出院人数约10%作为对照组,病例数为27179例。方法数据提取：通过HIS系统,根据病案首页初步筛查医院感染病例,然后翻阅病例摘录信息,摘录的变量有：ID,姓名,性别,年龄,入院次数,入院日期,出院日期,出院科室,工作状态,婚姻状况,出院第一诊断,基础疾病,入院方式,入院病情,出院方式,医院感染发生日期,感染名称,感染最终转归,侵袭性操作等。统计分析：数据分析采用SPSS17.0软件。用Complex Samples进行复杂抽样,按科室和出院年份进行10%的随机抽样,随机种子数为50000000。医院感染率指标以及病原菌指标资料采用χ2检验,医院感染的影响因素分析采用逐步logistic回归(Forward LR)法。各科室间平均住院日,由于不服从正态分布,采用非参数的两独立样本的Mann-Whitney检验,平均住院日的影响因素分析采用多重线性回归,方法采用逐步回归法(Stepwise)法,一律采用双侧检验,检验水准为α=0.05。结果1医院感染特征1)医院感染病例概况：医院感染病例为6588例(7324例次)。6588例感染病例中,男性3970例(60.3%),女性2618例(39.7%),5年总医院感染率为2.3%(6588/281490),不同年份间医院感染率存在统计学差异(χ2=35.595,P<0.001),性别之间差异有统计学意义(χχ2=80.571,P<0.001),男性高于女性0.5个百分点。5年间男性和女性的医院感染率随着时间的变化均呈现逐步下降的趋势,差异均有统计学意义(P<0.004)。2)医院感染病死率：5年间共死亡1756例,其中因医院感染而死亡的病例为268例,占总死亡病例的15.3%；年份间感染病死率变化差异无统计学意义(χ2=6.548,P=0.162)；性别间不同年份间医院医院感染病死率均无显著差异(P≥0.180)。3)医院感染科室分布：医院感染居首位的为血液科,其次为康复理疗科,居第三位的为小儿科。感染率为0的科室为呼吸睡眠中心和心理科。其他末五位感染率较低的科室分别为乳腺中心、介入科、眼科、关节与骨病外科和耳鼻喉科。268例医院感染死亡病例中,医院感染病死率居前五位的科室为外科ICU(28.3%)、烧伤科(25.0%)、感染内科(10.1%)、胸外科(10.1%)和血管外科(10.0%)。4)医院感染年龄组分布：医院感染的病例中,不同性别之间医院感染发生的年龄组有显著差异,χ2=41.193,P<0.001。40岁及以上不满50岁男性医院感染率最高,50岁及以上不满60岁女性医院感染率最高。不同年份间不同年龄组之间的医院感染率也有显著差异,χ2=41.193,P<0.001,2007年的医院感染病例年龄组以30岁及以上不满40岁为主,2008年和2009年以50岁及以上不满60岁为主,2010年和2011年以40岁及以上不满50岁为主。不同年份间性别之间医院感染无显著差异,χ2=3.524,P=0.474。5)医院感染部位分布：医院感染部位分布居前五位的依次为呼吸道(55.7%)、胃肠道(8.6%)、血液感染(8.5%)、口腔(4.7%)和颅内感染(4.4%)。从不同年份可见,呼吸道感染稳居医院感染的首位,感染率在53.5%～58.9%,主要表现为肺部感染。男女性别中呼吸道感染均占首位,血液感染性别之间均占等同比例,胃肠道感染、泌尿道和口腔感染女性比例高于男性,性别间感染部位存在统计差异(χ2=37.685,P<0.001)。6)不同年龄组医院感染部位分布：<1岁的婴幼儿感染部位居前三位的分别为呼吸道、血液感染和胃肠道。1岁及以上不满10岁的儿童感染部位居前三位的为呼吸道、口腔和血液感染。10岁及以上不满20岁的医院感染部位居前三位的为呼吸道、血液感染和颅内感染。20岁及以上不满30岁的医院感染部位前三位分别为呼吸道、血液感染和胃肠道。30岁不满60居前三位的感染部位均为呼吸道、胃肠道和血液感染。60岁及以上者居前三位的感染部位均为呼吸道、胃肠道和泌尿道。不同年龄组之间感染部位分布存在统计差异(χ2=928.190,P<0.001)。7)医院感染病死率年龄分布：总体随着年龄的增大医院感染病死率呈现逐渐上升的趋势。不同年龄组之间医院感染病死率之间存在统计差异(χ2=41.534,P<0.001)。8)医院感染季节分布：医院感染月份从高到低的前四个月份分布为7月、8月、6月和10月。医院感染发生最低的月份为2月。6588例医院感染性别间月份分布无统计差异(χ2=7.015,P=0.798)。不同季度间医院感染性别间分布也无统计差异(χ2=2.254,P=0.521)。2细菌学情况1)送检标本：2007年1月1日至2011年12月31日共送检标本6780次,以痰液居首位,其次为伤口分泌物,居第三位的为中段尿。2)检出病原菌：三类病原菌的占比分别为G+菌(33.5%)、G-菌(53.3%)、真菌(13.2%)。其中,G+菌中首位病原菌属是肠球菌,G-菌首位病原菌属是肠杆菌科,真菌首位病原菌是白色念珠菌。不同送检标本检出率存在统计学差异(χ2=4275.675,P<0.001),送检标本中检出的病原菌穿刺液以大肠埃希氏菌为最多(92株),粪便以白色念珠菌(49株)和尿肠球菌(48株)最多。静脉血以大肠埃希氏菌为最多(162株),器械以表皮葡萄球菌为最多(17株),伤口分泌物以金黄色葡萄球菌为最多(141株),痰液以鲍曼氏不动杆菌最多(351株),咽拭子以铜绿色假单胞菌和粪肠球菌(均为15株)为最多,中段尿以大肠埃希氏菌为最多(316株)。3)病原菌的科室分布：不同科室检出的病原菌不同(χ2=552.499,P<0.001),以G+菌为主的科室为乳腺中心、眼科、口腔颌面外科、新生儿和整形科5个科室。检出的病原菌以G-菌为主的科室为泌尿外科、神经外科、康复理疗科及脊柱骨病外科等19个科室。3医院感染的影响因素分析应用二分类Logistic回归分析医院感染的危险因素,有33767例进入分析,考虑30个协变量。逐步logistic回归(Forward LR)分析结果显示,进入模型的因素有21个,总判对率为91.7%,Cox and Snell以及Nagelkerke的决定系数R2分别为0.420和0.670。模型χ2=18403.114,P<0.001,方程有意义。年份(与参照类比较)其OR值均小于0.56,相比于2007年,之后4年医院感染率均下降。月份(与参照类1月份比较),9月、10月、11月和12月的OR值均小于0.806,为保护性因素。年龄组(与参照类“<1岁”比较)“1-”和“10-”两个年龄组(OR>1.72,P>0.03)、性别女(与参照类男性比较)(OR=1.095,P=0.044)、基础疾病类别(OR=1.478,P>0.001)、入院病情一般(与参照类“危重”比较)(OR=2.188,P=0.022)、侵袭性操作(与参照类“无”比较)(OR=99.021,P>0.001)、抢救次数(OR=1.218,P=0.013)、一级护理天数(OR=1.028,P>0.001)、二级护理天数(OR=1.025,P>0.001)、三级护理天数(OR=1.028,P>0.001)、输血次数(OR=1.047,P>0.001)、手术(与参照类“无”比较)(OR=1.419,P>0.001),以上指标OR值均大于1,可看作为医院感染的危险性因素。4医院感染对平均住院日的影响采用非参数的两独立样本的Mann-Whitney检验,病例组和对照组平均住院日比较,病例组中位平均住院日为28.0天,对照组为8.0天,差异有统计学意义(Z=92.209,P<0.001),病例组比对照组长20.0天。创伤骨外科对照组的中位住院日为10.0天,病例组的中位住院日为45.0天,医院感染病例比非医院感染病例住院天数多了35.0天。因风湿免疫病科、关节与骨病外科和乳腺中心医院感染病例均仅为2例,未做检验。口腔颌面外科病例组和对照组平均住院日差异无统计学意义(P=0.193)。其他33个科室病例组的中位住院日均显著高于对照组(P<0.017)。采用多重线性回归法(逐步回归法)得出医院感染为延长平均住院日的影响因素之一(P<0.001),在入选模型的13个变量中,医院感染因素的影响排第8位。结论5年总医院感染率为2.3%,医院感染率随着时间的变化均呈现逐步下降的趋势,差异均有统计学意义(P<0.004)。医院感染部位分布居前五位的依次为呼吸道、胃肠道、血液感染、口腔和颅内感染。随着年龄的增大医院感染病死率呈现逐渐上升的趋势。“1～”和“10～”两个年龄组医院感染风险高于“<1岁”组,女性比男性易患医院感染,基础疾病类别多的比少的风险高,侵袭性操作的病例医院感染风险高于无操作的病例,抢救次数多比少的风险性高,级护理天数、二级护理天数和三级护理天数长的病例比短的病例更易患医院感染,输血次数多的病例比少的病例医院感染风险高,手术病例比非手术病例易患医院感染。此外医院感染导致感染组中位住院日比未感染组延长了20.0天,多因素线性回归分析确认了医院感染是导致平均住院日延长的因素之一。该院为减少医院感染,采取了多项措施：加强医院感染宣教工作、成立科室感染控制小组、要求科室医生及时上报感染病例减少漏报率、加强对高危科室及高危病人监控、完善医护人员的无菌操作规范、重视对诊疗设备及器械的消毒处置、减少侵入性操作及缩短放置时间,合理使用抗生素、隔离感染病例、规范陪护人员、改善病房环境、全程监控医疗废物的过程等,从而加强医院感染的管理,降低医院感染率。