[背景]为了预防血栓事件的发生,急性冠脉综合征(ACS )或行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术的患者需常规服用阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗。但是,仍有相当一部分患者发生血栓事件。替格瑞洛作为一种新型P2Y12受体拮抗剂,已经被批准用于临床。研究证实,与氯吡格雷相比,替格瑞洛具有更强的抗血小板作用,因而产生更好的临床结果。DISPERSE1首次研究了替格瑞洛对冠脉粥样硬化患者的抗血小板作用,不同维持剂量替格瑞洛100mg 2次/日、200mg 2次/日及400mg 1次/日可迅速且几乎完全抑制了 P2Y12介导的血小板聚集。但是,这项研究没有涉及到替格瑞洛的负荷量。DISPERSE2研究证实替格瑞洛对血小板的抑制作用呈剂量依赖形式。Dimitrios Alexopoulos等发现急性心肌梗死(STEMI)患者服用替格瑞洛负荷量后的第一个2小时有延迟现象。对于STEMI患者,更高剂量的负荷量理论上能获得更快速的血小板抑制作用。然而,更高负荷量替格瑞洛对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的血小板抑制率却不得而知。[目的]本研究将旨在比较360mg高负荷量替格瑞洛和180mg常规负荷量替格瑞洛对拟行PCI治疗的NSTE-ACS患者的血小板抑制作用和临床预后的影响。[方法]本研究是一个随机、开放、多中心的研究,主要研究在不增加院内不良事件情况下,高负荷量(360mg )替格瑞洛较常规负荷量(180mg )替格瑞洛在NSTE-ACS患者中具有更快更高的血小板聚集抑制率。患者入选在8个研究中心同时进行,包括武警总医院、解放军总医院、海军总医院、北京首钢医院、解放军305医院、航天中心医院、北京朝阳医院西院、北京石景山医院。符合入选标准的患者签署知情同意书后,随机分为两组:高负荷剂量组给予360mg替格瑞洛,常规负荷量组给予180mg替格瑞洛。两组接受负荷量12小时后均给予90mg 口服2次/日的维持剂量。所有患者应该每天服用阿司匹林75mg-100mg,除非不能耐受。以前没有服用过阿司匹林的患者,先给予300mg负荷量。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素和其他额外的药物根据临床情况由心血管专科医生使用。所有入选患者均在给予负荷量后2-72小时之内经桡动脉途径按照标准技术操作完成药物涂层支架植入。研究终点:1.主要研究终点:比较拟行PCINSTE-ACS患者服用360mg高负荷量和180mg常规负荷量替格瑞洛2小时的通过血管舒张刺激磷蛋白磷酸化法(VASP-P)测定的血小板反应指数(PRI)。2.次要终点包括比较180mg和360mg替格瑞洛两组的以下几项有无差别:(1 )分别在服用负荷量后0.5、1、8、24小时PRI (通过VASP-P检测);(2)围手术期心肌梗死的发生率;(3)住院期间和服用负荷剂量后30天出血事件发生率(BARC Types 1-5 )。3.安全性指标:通过比较不良事件的发生率来评价不同负荷量替格瑞洛在中国人群NSTE-ACS患者中应用的安全性和耐受性。[结果]本研究共入选278例受试者,其中262例受试者完成了主要终点。服用负荷剂量替格瑞洛2小时后,高负荷剂量组PRI明显低于常规剂量组PRI ( 12.2% vs 16.7%),最小二乘法差异为 7.4% (95% CI: -13.77% to-1.03%, p =0.023 );两组之间PRI在0.5、1、8、24小时,最小二乘法差异分别为-13.2 (-22.05 to-4.36,p = 0.004), -11.2 (-19.07 to-3.23, p = 0.006), -6.4 (-9.98 to-2.89, p= 0.0004), -4.8(-9.30 to-0.25,p = 0.039);在服用负荷剂量替格瑞洛0.5、1小时,高负荷剂量组血小板高反应性(HPR)发生率明显低于常规负荷剂量组;按照BARC出血标准,高负荷剂量组和常规负荷剂量组随访30天出血事件无统计学差异(14% vs 14.3%,p = 0.43)。两组之间各有4例围手术期心肌梗死;随访30天共有2例受试者死亡,1例急性支架内血栓,1例为急性心力衰竭,2例死亡受试者均为常规负荷剂量组;两组随访30天均没有卒中、靶病变血运重建和靶血管血运重建。[结论]对于行PCI治疗的NSTE-ACS患者,高负荷剂量( 360mg)替格瑞洛较常规负荷剂量(180mg)替格瑞洛具有更快起效和更强的血小板抑制作用,同时高负荷剂量替格瑞洛并不增加出血的风险,具有很好的安全性。高负荷剂量替格瑞洛更强的抗血小板作用能否带来更多的临床获益仍需要更多的临床试验验证。[背景]研究证实急性冠脉综合征征(ACS )患者服用抗血小板药物后血小板反应指数与缺血和出血事件相关,残存血小板高反应性(HPR)可能与不良的临床预后(支架内狭窄)有相关性,而血小板低反应性(LPR )可能与较高的出血风险相关。血小板功能检测是评价冠心病患者血小板反应性和评估缺血和出血事件发生的实验室检测手段。目前可用的血小板功能检测方法很多,主要有光学比独法(LTA ),VerifyNow检测,血栓弹力图(TEA ),活化舒血管磷蛋白磷酸化(VASP )法等。哪种血小板功能检测方法能准确特异的反应血小板功能和预测临床预后仍然没有一致意见。酶联免疫吸附测定(ELISA) VASP法相对于其他血小板功能检测方法具有很多优势,目前仍未在中国人群中使用。。[目的]本研究旨在比较酶联免疫吸附测定(ELISA ) VASP法和流式细胞术(FC )VASP法两种方法应用于健康人和ACS患者服用P2Y12受体拮抗剂后测定血小板反应性的相关性,探讨ELISA方法检测PRI的有效性及优越性,为今后大规模用于临床,更便于成批检测、减少变异性提供依据。[方法]2014年5月到2015年10月,在我院体检的健康志愿者10例和收住我院拟行PCI术的ACS患者54例。健康志愿者用ELISA-VASP、FC-VASP两种方法测定其体检时血液的PRI值;ACS患者随机分为氯吡格雷组和替格瑞洛组,两组患者分别服用负荷剂量氯吡格雷(300mg )或负荷剂量替格瑞洛(180mg ),并分别于服药前和服药后8小时用ELISA-VASP、FC-VASP两种方法测定其PRI,同时将健康人的血样及服用P2Y12受体拮抗剂8小时抽取的血样(3份)经过处理后于-20℃冻存,分别于1周、2周、4周行ELISA方法检测;所有ACS患者均进行为期30天的临床随访。[结果]ELISA-VASP法与FC-VASP法测定血小板反应指数高度相关,在检测服用氯吡格雷和替格瑞洛后的血小板高反应性或血小板低反应性方面均具有很高的一致性;经过处理的血样冻存4周后,PRI值没有明显的时间变化趋势;服用负荷剂量替格瑞洛ACS患者的PRI明显低于服用氯吡格雷的ACS患者。[结论]ELISA-VASP法是一种简单、有效的测定血小板功能的检测方法,具有一定的临床应用价值;替格瑞洛比氯吡格雷具有更强的抗血小板聚集作用,能够显著降低血小板高反应性。