糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是严重威胁人类健康和生命的常见疾病，发病率逐年增长，随病程进展出现DM微血管并发症，并累及全身各个系统。糖尿病可引起一系列眼部并发症，其中糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是其主要且严重的微血管病变。祖国医学很早就对这一并发症有所认识，提出“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”。新世纪中医眼科学教材将糖尿病引起的以眼底病变为主要改变的致盲眼病命名为“消渴目病”。2型DM病人诊断时即有15％患有DR，而10年病程者55％，15年以上70％有DR，在病程超过20年的患者中，有约5％-8％因DR而致盲。由于晚期DR预后不良，极易导致失明。据2001年横断面调查推测，目前在我国因DR导致失明者至少达7万多人，此病致使患者劳动能力、生活质量严重下降，并带来高昂的医疗开支，给患者、家庭及国家带来沉重的财政负担。目前西医对于DR(消渴目病)的治疗观点：早期内科控制DM，眼科定期观察，增殖前期和增殖期激光治疗，严重增殖期则需行玻切手术。对于早期DR尚无一种疗效理想的防治药物，中医药经过长期的临床观察，显示对早期DR有较好的疗效，如在促进患者视力的提高及眼底出血、渗出、水肿的吸收，且大多数患者经过服用中药后，全身症状改善，生活质量提高。但是疗效的判定方法不统一且标准较模糊，无量化或客观标准，并不利于中医药走向世界。生存质量(quality of life，QOL)能较为客观反映中西医治疗糖尿病视网膜病变的优势，但目前的研究仍很少，西方关于生存质量或疗效评价的某些量表因其医学理论体系及文化背景不一样，不反映中医治疗的特点及优势，加上目前还没有能够反映消渴目病中西医结合特点的量表，所以尽快地研制合适的量表体系来反映中西结合的疗效，采用病证结合，宏观和微观结合的评价方法，体现中西医疗法的优势，将会推动中西医结合事业的发展。本研究在中医理论指导下按国际通用量表研制的方法学，研制消渴目病(糖尿病性视网膜病变)疗效评价量表体系，使之更能适应临床需要。量表包括PRO(Patient Reported Outcomes)内容：即主观感受(生存质量)和客观感受(望、闻、问)获得。并进行临床调查和信度、效度和反应度的考评，以考核消渴目病疗效评价量表在临床中的应用的价值，并且观察中药滋肾健脾化瘀方治疗前后能否敏感地反映出病情的变化，对量表进行考评。为其它眼底病的中西医结合临床研究和疗效评价提供思路。使中医眼底病的疗效评价方法得到量化，力求该量表具有可操作性，结果具有可重复性。第一部分文献研究通过对西医临床疗效评价的特点及现状、中医药临床疗效评价的特点及现状、生存质量的现状、生存质量与中医的关系、消渴病(糖尿病Diabetes mellitus，DM)及消渴目病生存质量研究进展、眼科生存质量研究进展、消渴目病的临床疗效评价研究的综述，认识到中医及中西医结合治疗消渴目病等眼底疑难疾病的疗效评价急需加强方法学研究，应用包括统计学在内的应用数学方法进行综合评价，特别是，需要把中医证侯及生存质量相关指标添加到疗效评价体系中。我们必须通过科学的方法研制消渴目病临床疗效评价量表体系，对消渴目病临床疗效评指标的进行量化序化，使疗效的表达更具体、更可信，同时使其评价方法更具有可操作性。能够更全面、更客观地反映中医、中西医结合治疗消渴目病等眼底疑难疾病的疗效。第二部分消渴目病临床疗效评价量表体系的初步研制目标与原则：a)量表按照健康定义结合中医理论对消渴目病的认识和临床特点进行设计。b)量表主观部分适宜于患者自评，客观部分适用于医生填写，采用4类判定法，并易于计分。c)消渴目病临床疗效核心量表的评价指标(条目)应该代表性好、独立性强、敏感性高，应该是临床消渴目病特异性的指标，适用于消渴目病患者。d)量表要简短，易于理解和实施，便于填写和追踪调查。e)量表应具有良好的信度、效度和灵敏度，可操作性强。研究方案1．专家的纳入标准本研究选择具有丰富诊治消渴目病经验的中医眼科专家组成专家组。2．条目池的确定首先参考国外较常用的生命质量韵量表如VAQ、VF-14、ADVS、SIPV等，并结合我国的文化特征和眼底病患者的一些特殊体征，根据中医健康理论模型，同时与中医眼科医师、护士、眼底病患者讨论提出条目池。3．专家调查及量表形成由专家组根据我们制定量表的指导思想和目的，对量表的内容进行取舍和提出意见。通过指标筛选，最终选择了附表1(消渴目病生存质量量表)、附表2(中医健康状况量表)、附表3(消渴目病临床观察表)、附表4(消渴目病眼底病变观察表)共同组成消渴目病临床疗效评价量表体系，其中附表2是在我院刘凤斌等研制量表的基础上加以添加修改而成，附表3和附表4是消渴目病临床观察表格和眼底检查情况量表。一、消渴目病生存质量量表条目的筛选1．目的形成一个条目池，包括：症状和视功能，身体机能、社会活动、精神心理、全身及局部感受等等方面的指标。并对条目进行筛选，使得量表中的条目既能全面地衡量消渴目病患者的生存质量，又能区分消渴目病患者与健康人群。2．方法用消渴目病生存质量量表的条目池对消渴目病病人与健康者分别为105例和105例进行调查，并同时采用离散程度法、相关系数法、因子分析法、判别分析法、克朗巴赫系数法5种条目筛选方法进行条目筛选。3．结果3．1利用离散程度法，保留的条目A1～A7、B1～B3、C1～C3、D1～D6、E1～E4、E6～E10、E11。考虑体现消渴目病的全身表现及其中医问诊内容，E5条目给予保留。3．2利用相关系数法，根据代表性和独立性原则，保留条目：A1、A2、A3a、A3b、A6、A7、B1～B3、C1～C3、D1～D6、E1～E3、E5～E11。3．3根据因子分析结果，保留条目为：A1～A7、B1～B3、C2～C3、D1～D5、E1～E11。3．4根据判别分析法，各条目皆可区分，均予保留。3．5根据克朗巴赫系数法，去掉A9、B4、C4、D2、E2、E3、E9后α系数变大，对各方面的内部一致性没有较大的影响，故去掉这些条目，其余条目给予保留。3．6经过上述五种方法进行筛选，有4次被选中的条目：A1～A7、B1～B3、C1～C3、D1～D6、E1～E8、E10、E11。由这些入选的条目共同组成消渴目病生存质量量表如附表1所示。二、消渴目病生存质量量表的形成本量表最后由30个条目组成，包括五个方面。1．(A)视功能方面由8个条目组成(问题1～7)，这些指标得分与量表的总得分相关，其相关系数0.9441(P=0.000)。2．(B)身体机能由3个条目组成(问题8～10)，这些条目的得分与整个量表的总得分相关，其相关系数0.9317(P=0.000)3．(C)社会活动方面由3个指标组成(问题11～13)，这些条目的得分与总量表的总得分相关，其相关系数0.7540(P=0.000)。4．(D)精神心理及消渴病本身方面由6个条目组成(问题14～19)，这些条目的得分与总量表的总得分相关，其相关系数0.7611(P=0.000)。本研究中选用特异性的条目如问题18～19，使本量表具有特异性。5．(E)自觉症状和中医临床表现方面由10个条目组成(问题19～21)，这些条目的得分与总量表的总得分相关，其相关系数0.6191(P=0.000)。根据消渴病及消渴目病的中医临床表现及中医问诊的特点，选用能够反映消渴目病的中医特点的条目如：问题20～29。这些条目使本量表具有一定创新性，是以往其他量表不具备的。综合以上，本量表既充分反映消渴目病在视功能、身体机能、社会活动方面、精神心理方面的生存质量，又能特异性反映消渴病临床表现及消渴目病的中医特点。是中医眼科首次出现的特异性生存质量量表，具有创新性，为中医眼科生存质量及临床疗效评价研究提供了新的方法。三、消渴目病生存质量量表的科学性考评1．目的对消渴目病生存质量量表的效度、信度、反应度等科学进行考评。2．方法其中30例消渴目病患者是在第一次填消渴目病生存质量量表后，由该患者在24小时内重新填写一次消渴目病生存质量量表；其余30例是在中医治疗前填写一次消渴目病生存质量量表，经中医治疗3个月后再次填写一次消渴目病生存质量量表。3．结果及评价(1)本研究应用准则相关效度，其相关系数为0.7421(P=0.000)。结果显示，该量表在一定程度上可反映患者生存质量的情况。(2) A、重测信度，我们将30例患者在24小时内、两次测量同一量表的得分，进行相关分析，其相关系数为0.7803(P=0.000)。该结果显示本表稳定性较好。B、本量表的方差比为0.0531，表明量表的可信度较好。(3)我们基于对30例消渴目病患者中医治疗前、后3个月的生存质量得分进行t检验(t=6.92，P=0.000)，效应大小统计量(effect size statistic，ES)=中医治疗前、后生存质量的平均改变量／中医治疗前生存质量得分的标准差。本研究的ES为1.402。结果表明该量表具备了反映临床变化的能力。四、结论1．本研究根据中医理论以及消渴目病特异性及反映消渴目病中医临床特点，首先形成一条目池，并采用5种条目筛选方法筛选出消渴目病生存质量量表的条目，最后形成如附表1所示的消渴目病生存质量量表，使本量表具有科学性和中医特色，更能反映消渴目病的全面生存质量状况，具有一定的创新性及特异性。2．通过对消渴目病生存质量量表进行信度、效度、反应度的考核，得出该量表符合生存质量量表效度、信度、反应度和容易分析的技术要求，可以试用于临床研究。3．根据组成一个综合的中西医结合疗效评价体系的思路，本消渴目病疗效评价量表体系是由二部分构成：主观部分：消渴目病的生存质量量表(附表1)、中医健康状况量表(附表2)，客观部分：消渴目病临床观察表(附表3)、消渴目病眼底客观检查量表(附表4)，总共四个表构成整个的临床疗效评价体系。体现中医与西医相结合，宏观和微观相结合，整体和局部相结合，身心状态和生存质量相结合，具有创新性。第三部分：消渴目病疗效评价量表体系的初步临床应用1．目的评价消渴目病疗效评价量表在临床中的应用的价值，观察本量表能否敏感反映滋肾健脾化瘀方治疗消渴目病前后病情的变化及客观评价其疗效。2．方法2．1服用滋肾健脾化瘀方，日服3次，每次4片；1月为1疗程，治疗时间为3个月。符合诊断标准、纳入标准的消渴目病患者共159例，根据中医辨证分型分为五组：阴虚燥热组、气阴两虚组、脾肾两虚组、血行瘀滞组、痰淤阻滞组。2．2观察项目及指标：消渴目病生存质量量表观察(治疗前、治疗后由病人各填表一次20分钟内完成)、中医健康状况量表(治疗前、治疗后由病人各填表一次，20分钟内完成)、消渴目病临床观察表(治疗前后由医生各填表一次)、视力、眼底检查、FFA。观察时点为治疗第0，3个月。2．3病人对自身疗效的评价，共分为3类：明显好转(显效)、好转(有效)、无效或恶化。2．4本疗效评价量表体系判断标准根据积分法判断疗效。评定依据：治疗前后附表1、附表2、附表4的总积分。A．显效B．有效C．无效或恶化：2．5统计学分析所有数据用平均数±标准差表示，组内前后比较采用t检验，多组均数之间的组间比较用方差分析，分类资料采用X~2检验，等级资料采用Ridit检验，等级资料相关分析用spersman相关检验。用SPSS13.0软件进行统计学处理，P≤0.05为具有显著性差异或关联。3．结果3．1用滋肾健脾化瘀方治疗3个月后显效率为31.44％，患者自评显效率为35.84％，两者符合率为87.72％；有效率为42.27％，患者自评有效率为45.91％，两者符合率为93.15％；无效率为25.78％，患者自评无效率为18.24％，两者符合率为70.73％。3．2治疗3个月后，阴虚燥热组、气阴两虚组两组之间相比较无显著性差异(P＞0.05)，而与脾肾两虚组、血行淤滞组及痰淤阻滞组相比较具有显著性差异(P＜0.05)。3．3阴虚燥热组、气阴两虚组、脾肾两虚组、血行淤滞组及在滋肾健脾化瘀方治疗前后生存质量发生明显的变化(P值＜0.05)，而痰淤阻滞组治疗前后生存质量改变不大(P值＞0.05)，但生存质量总积分是有所下降。3．4阴虚燥热组、气阴两虚组、脾肾两虚组及血行淤滞组在治疗前后中医健康状况发生明显的变化(P值＜0.05)，中医健康状况都不同程度的改善；而痰淤阻滞组治疗前后中医健康状况没有明显变化(P值＞0.05)。3．5阴虚燥热组、气阴两虚组、脾肾两虚组及血行淤滞组在治疗前后视力有明显的提高(P值＜0.05)，而痰淤阻滞组(P值＞0.05)治疗前后视力无明显改善。3．6消渴目病患者在滋肾健脾化瘀方治疗前后，眼底出血及渗出、黄斑水肿有不同程度的改善(P值＜0.05)，而微血管瘤、及视网膜毛细血管无灌注区治疗前后无明显改善(P值＞0.05)。4．结论4．1按疗效评价量表的评价标准，将病人对自身疗效的评价结果和使用消渴目病疗效评价量表体系的疗效评价的结果相比较，证明消渴目病疗效评价量表体系对于中医治疗消渴目病的疗效评价客观。4．2通过消渴目病疗效评价量表体系分析，滋肾健脾化瘀方对眼底出血及渗出、黄斑水肿有不同程度的改善，而对微血管瘤、视网膜毛细血管无灌注区无明显改善。滋肾健脾化瘀方对消渴目病各证型的疗效并不一致，对阴虚燥热、气阴两虚组治疗效果最好，脾肾两虚治疗效果较好，对血行淤滞组效果一般，而痰淤阻滞组治疗效果较差。4．3通过消渴目病疗效评价量表体系分析，观察到滋肾健脾化瘀方可提高视力，改善视功能，同时可以改善消渴目病患者的生存质量和全身证候。表明本量表体系能够从生存质量和中医症状改善方面来评价临床疗效，这是西医疗效评价体系不具有的；具有创新性。