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研究背景和目的胎盘早剥(Placental Abruption, PA)是指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,产科发病率约1%,典型的临床表现是腹痛,阴道流血和或子宫压痛,是妊娠中晚期的一种严重并发症,超过1/2的胎盘早剥的患者都会伴发早产,这种胎盘早剥与母儿围产期不良结局密切相关,也是导致围产儿死亡的最主要原因之一,胎盘早剥增加了新生儿的发病率和死亡率,现已证实是低出生体重儿、胎儿宫内生长发育受限的病因之一。国内杨建波等报道发病率为0.06%-2.1%,这部分新生儿死亡率较高,高达20%-35%,15倍于无胎盘早剥者。胎盘早剥的病因尚不清楚,流行病学调查发现,高龄产妇、经产妇、多胎、吸烟、滥用毒品、叶酸缺乏、妊娠期高血压疾病、胎膜早破和羊膜腔炎等均是高危因素。胎盘早剥母亲分娩的新生儿中,大多数会发生凝血功能障碍,处于前DIC状态中,在重型胎盘早剥中,病理性高凝状态可以导致胎盘血栓形成,进展为DIC,是这类高危新生儿潜伏而凶险的病理变化。本研究中,首先回顾性研究了不同胎龄新生儿出凝血功能指标特点。在此基础上,总结了胎盘早剥新生儿临床表现特点及实验室特征,并开展了普通肝素在胎盘早剥新生儿中抗凝治疗的疗效研究,观察其出凝血功能指标的改善情况,寻找敏感、有效的指标评估胎盘早剥患儿病情,探讨肝素的合理剂量并指导临床治疗。VWF、ADAMST13是出凝血系统中成员,VWF是由第12号染色体的短臂所编码的糖蛋白,包含52个外显子,在凝血过程中作为因子Ⅷ的载体,可同时与胶原纤维和血小板结合,当血管破裂时大量血小板以VWF为中介,聚集和粘附在胶原纤维上,形成血栓止血。ADAMTS13是一种金属蛋白酶,属于ADAMTS家族成员之一,定位在第9号染色体的短臂上,包含29个外显子,在循环中水解UL-VWF,血浆中VWF和ADAMTS13的水平失衡与病理性高凝或血栓前状态密切相关。但目前对于两者在胎盘早剥中功能了解甚少。因此,本研究拟采用ELISA方法,检测胎盘早剥组与非胎盘早剥组血浆VWF、ADAMST13的水平,探讨VWF、ADAMST13在胎盘早剥发病机制中的作用。第一部分不同胎龄新生儿出凝血功能改变目的探讨不同胎龄新生儿凝血功能指标差异。资料与方法纳入足月新生儿(37～42周)293例,晚期早产儿(34-36+6周)118例,早期早产儿(26-33±6周)115例,入院时一般情况(时龄、性别、胎产次、分娩方式、孕母妊娠合并症、生后Apgar评分、羊水污染、胎膜早破),组间比较差异无统计学意义(P>0.05),纳入条件齐同,生后6h内检测血浆凝血功能指标活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白降解产物(FDP)及D-二聚体(D-D)。结果早期早产儿APTT、PT、FDP及D-D均高于晚期早产儿和足月新生儿(P<0.01),FIB低于晚期早产儿和足月新生儿,差异有显著统计学意义(P<0.01),晚期早产儿除D-D较足月儿升高外(P<0.01),余指标与足月儿比较无明显统计学意义(P>0.05)。结论凝血初筛指标和D-D有胎龄差异,在早期早产儿期这种差异更为明显。D-D是凝血功能紊乱的早期灵敏指标,对于新生儿尤其是早产儿出现D-D升高或PT、APTT延长,应引起重视、及时干预。第二部分胎盘早剥新生儿特征及干预的临床研究第一节胎盘早剥新生儿临床及实验室特征分析目的总结胎盘早剥新生儿的临床特点及凝血指标改变。方法纳入2012年8月-2013年1月北京军区总医院附属八一儿童医院新生儿监护病房胎盘早剥患儿60例,非胎盘早剥患儿60例作为对照组,进行两组临床及实验室指标分析。结果两组患儿比较观察指标,其中胎龄、多胎、胎膜早破、出生体质量、小于胎龄儿、母亲年龄、孕母妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、新生儿窒息史、入院时活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)有统计学意义(P<0.05)。结论胎盘早剥系胎盘功能不全,新生儿继发凝血功能紊乱,呈病理性高凝状态。第二节普通肝素在胎盘早剥新生儿中疗效研究目的观察不同剂量组普通肝素对胎盘早剥新生儿的临床疗效及安全性。资料与方法纳入60例胎盘早剥新生儿,随机分组,分别给予不同剂量：A组：0.1mg.kg-1、B组：0.2mg.kg-1、C组：0.3mg.kg-1。给药方法：入院24h内：Q6h,入院24-48h内：Q8h,入院48-72h：Q12h,72h后,Q24h至停用。各组其他治疗原则相同,观察各组的合并症、住院时间及治愈率,治疗过程每24h监测D-二聚体(D-D)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)等出凝血指标,记录相应的临床体征。结果各组新生儿入院时围产期情况及凝血指标、血小板计数间比较无明显统计学差异(P>0.05),纳入条件齐同。颅内出血、消化道出血、肺出血,坏死性小肠结肠炎、新生儿高胆红素血症、缺血缺氧性脑病、肝素诱发血小板减少症比较差异均无明显统计学意义(P>0.05)。A剂量组(0.1mg.kg-1)治愈率(90%)高于B、C两组(80%、85%)(P<0.05),住院时间,A组<B组<C组(P<0.05),在APTT、D-D两项指标改善最明显的是A剂量组(0.1mg.kg-1),优于B、C两组。结论三组剂量均安全、有效,普通肝素0.1mg. kg-1是胎盘早剥新生儿防治凝血功能异常的合理剂量。第三部分VWF. ADAMTS13在胎盘早剥发病机制中的作用目的观察胎盘早剥新生儿与非胎盘早剥新生儿的血管性血友病因子(von willebrand factor VWF)、血管性血友病因子裂解酶(a distintegin and metalloproteinase with a thrombospondin type1motif member13, ADAMTS13)的水平差异,探讨这两种标记物在胎盘早剥发病机制中的作用。资料与方法选择北京军区总医院附属八一儿童医院新生儿监护病房入院胎盘早剥新生儿组(A组)40例、非胎盘早剥新生儿(B组)40例。用ELISA法检测两组新生儿静脉血血浆中VWF、ADAMTS13的水平。结果A组VWF (945.78±282.29UL-1)高于B组(213.93±104.39UL-1)；A组ADAMTS13(163.08±47.87UL-1)低于B组(308.37±101.21UL-1),差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论胎盘早剥新生儿血循环中ADAMTS13随着VWF上升而下降,VWF是胎盘早剥发生高凝状态时的敏感指标之一,而ADAMTS13则起到保护作用。