研究背景缺少节制的医疗市场化改革造成了医疗费用的过快上涨,给广大没有基本保障的农民造成了不堪重负的压力。2003年我国重建新农合,对基金分割提出了以大病统筹为主的目标,以收定支、收支平衡的基本要求,公开、公平、公正分配的原则,以及兼顾体检等分割范围的界定。新农合基金的运行过程大致分为筹资、分割、补偿与监管四个阶段,基金分割是该制度从筹资到补偿得以顺畅运行的中间环节。同时,由于筹集的基金总额越来越大,蛋糕做大了,但公平、公正分割蛋糕的机制与规则并没有建立起来,使旧的不公平打破后又出现新的不公平,使弱势群体更趋弱化。在山东省的实际工作中,各县基本每年都要根据筹资、补偿和结余的情况来分析测算当年的基金分割是否合理,来年如何进行调整和改进,但由于有些县的管理人员变动频繁,有时会出现一些没有新农合实践经验的领导来负责决策,或者原来的管理人员对新政策与新情况的疏忽,也难免会造成一些基金分割与使用方面的问题,而一旦运行方案经过审批公示,原则上一年之内不能做大的修改,则容易导致问题的进一步积累加重。由此看来,建立科学合理、适应山东省实际的基金分割与使用机制,对于促进全省各地新农合制度的不断完善,增强管理的质量和时效性,都具有极为重要的理论意义和现实意义。但检索文献后发现国内没有系统研究新农合基金分割理论与模型的报道,少数实证研究主要是关于补偿模式分类、影响因素和大病小病如何界定等问题的局限性研究,在理论上存有分类混乱等多处缺陷,因此需要根据新农合的试点、推进与普及的发展规律,进行一次深入系统的新农合基金分割理论的研究,以期厘定模糊之处,为更好地提高参合农民的受益水平而服务。研究目标本研究的目标主要是从理论与实证方面对山东省的新农合基金分割进行科学探讨,并运用设计的模型进行实证,以求找到科学的分割方法,为今后完善新农合制度提供借鉴和参考。理论方面：以福利经济学理论、社会保障理论、最优资源配置理论、决策理论等经济学和社会学方面的理论为基础,结合我国和山东省的新农合制定的方针政策,探讨建立新农合基金分割的理论,并明确它的内涵外延、确立原则等。实证方面：以山东省2003-2009年的数据为准,分别对各级门诊与住院支出、体检、住院分娩、大病统筹、二次补偿、风险基金和基金结余等方面做分析论证,辅之以实际调查的体验和所获数据,通过纵横比较,揭示目前山东省新农合基金分割方面存在的问题、成因等。模型方面：利用Delphi法为主的方法学,以山东省新农合技术指导专家库的专家意见为基准,建立一个具有适用性和可操作性的山东省新农合基金分割标准,以便各统筹单位可以据此比较方便快捷地调整每年的基金分配,解决盲目决策带来的过度结余与过度超支等影响基金使用效率的问题。并可以利用该模型,验证过往各统筹单位基金分割的效率。最后,提出做好基金分割的政策建议。资料来源与研究方法资料主要来自三个方面,一是参考文献,二是现场调研资料,三是专家咨询资料。根据不同的研究目的,采取了不同的研究方法。对新农合基金分割理论研究采用了文献复习法,演绎推理法等,对新农合基金分割模型研究,采用了改进的德尔菲法,对新农合基金分割实证研究,采用了定性与定量相结合、现场调查与文献资料相结合的方法,对于数值变量资料,使用均数、极差、标准差、变异系数等指标,对于分类变量,用率、构成比、相对比等指标。此外,还运用了比较分析法、分层抽样法、统计模型法等方法。研究结果在理论研究方面,通过对既往政策的研究和借鉴了国内外的部分经济学、社会学方面的理论,在国内首次提出了新农合基金分割的理论、内涵和外延等,并确定了保基本原则、有效性原则、平衡原则、公平性原则、效率性原则、统筹兼顾原则等基本原则。提出在现有基金分割中剔除掉体检基金、住院分娩基金的设置,转由公共卫生专项资金来承担。提出去掉二次补偿基金,改为一次性调整补偿比等方法。在模型研究方面,建立了专家的基金分割“金标准”,推导了数字化的新农合基金分割模型。通过模型可以看出,年度筹资和分级医疗机构的补偿比有动态相关的关系,在部分数值可以估算或既成事实的前提下,能对其他数值进行推算,或者通过调整比例或数额进行微调,从而使政策制定者可以根据本地的实际情况来决定如何设计总体方案。这种模型,可以有效防止拍脑袋决策的弊端。在补偿比设定的前提下,也可以大致推算未来需要筹资的总数,为将来科学筹资服务。也可以将专家汇总意见的比例值直接代入模型,调整某项费用的基金支出。同时,为了模型的可操作性,又根据政策推导出了模型的五项限制条件。在实证研究方面,构想了“大”、“中”、“小”三个模式,从全省角度、不同收入类型县角度和小样本县角度对山东省新农合2003-2009年的基金分割的历史情况进行了实证研究。“大”模式显示,.目前全省的风险基金提取过多,基金累计结余过大。在补偿时应提高村级门诊、乡级门诊、县级住院和县外住院的补偿比例,维持乡级住院比例,降低县级和县外级的门诊补偿比例。“中”模式显示,在基金使用上,基本呈现收入越低,基金使用率也越低的情况。在统筹基金的支出上,明显呈现低收入县<中收入县<高收入县的情形,说明高收入县的参合农民对基金使用的比例更大。低收入县提取了最多的风险基金,偏向保守。低收入县在乡级门诊、县外门诊和县外住院分割基金高于其他县,中收入县在村级门诊、县级门诊分割基金最多,高收入县在乡级住院和县级住院中分割基金最多。三个县都以县级住院分割基金最多,全超过了30%。高收入县侧重住院补偿,中低收入县门诊利用多,但因为住院治疗能力差,选择到外地的比例较高。低中高各县的门诊总体使用基本呈下降趋势,住院利用呈明显上升趋势,但速度过快引发透支。低收入县在村级门诊、县级住院上的补偿较接近专家标准,中收入县在县外门诊与住院上的补偿较接近专家标准,高收入县在乡级门诊、乡级住院和县级门诊上的补偿更符合专家标准。三个县的门诊统筹比较符合标准,家庭账户逐渐进入消亡阶段,体检基金得到了有效控制,特殊病种补偿有所提高。不足之处主要是透支严重,住院统筹使用过度,高收入县还有大量的二次补偿。虚拟县绝大多数数据与全省数据特点的契合说明虚拟县可以作为全省的大样本来研究。“小”模式显示,2003-2004年期间,因为初次试点,基金分割基本没有,只有门诊基金与住院基金的混合支出。2005-2006年期间基金使用变动剧烈,受益率低。三个样本县住院补偿的情况总体要好于门诊补偿,但结余过多和透支也经常同时存在。各种基金中风险基金的分割较好,体检和二次补偿比较乱,家庭账户更是造成门诊补偿的严重被动,不改革已经不行。政策建议1、提高对新农合基金分割重要性的认识。做好新农合的基金分割,就是扼住了新农合筹资、分配、补偿和监管四阶段中的咽喉,对防止基金过大结余和过度透支具有非常重要的作用。2、调整新农合基金分割中的不良做法。原来基金分割中的体检基金和住院分娩基金,应该统一由公共卫生基金来承担,去掉二次补偿基金项。降低当年结余基金的比例,在可控范围内加大对累计结余基金的利用。3、提高统筹层次和筹资水平,提高可分割基金的总量。要加大中央和省级财政对地方的支持力度,切实增加农民的人均收入以尽快提高总体筹资水平。在试点市级统筹的基础上,逐渐向省级统筹过渡。4、配合医改做好费用控制工作,减少基金分割后的浪费。由财政加大对公立医疗机构的补偿力度来降低他们以药养医的冲动,推行基本药物制度,加快预付制、单病种限价等支付制度改革,推行临床路径、分级医疗等有效控制医药费用的配套改革。5、理顺医疗机构的体制,减少基金分割带来的利益冲突。加快理顺体制,乡镇医院实现上划县级管理,村级定点医疗机构实行彻底的一体化,同时加强省、市级大型医疗机构对基层的“强基”工作。6、加强基金监管等配套工作,充分发挥基金分割的优势。加强对基金的审核监管,做到专款专用,透明花费。此外,还要做好基层新农合基金管理人才的培养工作、农民的健康教育工作、健全公共卫生体系工作、加强基层医疗卫生服务体系建设工作等基础性配套项目。主要创新首次探求了新农合基金分割理论,系统阐述了其思想依据、遵循原则、内涵、外延等。首次建立了山东省新农合基金分割模型,并结合医改政策和现实经验提出了基金分割的理想化模型。实证研究中首次创立了“虚拟县”的概念。