甲状腺偶发瘤是指临床上在对非甲状腺疾病患者及体检者进行检查时意外发现的甲状腺结节病灶,而PET/CT检查中所见的单叶FDG局灶性摄取增高灶定义为PET/CT偶发瘤.随着18F-FDGPET/CT的临床应用越来越广泛,PET/CT检查中发现的甲状腺偶发瘤也不断增多,由于在这类病灶中恶性病变的发生率高(14%-50%不等),其良恶性鉴别值得重视.各种影像学检查方法在甲状腺偶发瘤的良恶性鉴别诊断中有着重要的临床意义.本研究首先探讨了PET/CT鉴别诊断良恶性的价值;在此基础上,通过联合超声检查、MRI检查结果,研究多种影像学检查方法联合鉴别诊断良、恶性甲状腺偶发瘤的临床意义.　　第一部分 18F-FDG PET/CT在甲状腺偶发瘤定性诊断中的价值　　目的：探讨18F-FDG PET/CT对甲状腺偶发瘤的良、恶性鉴别诊断的临床价值.　　方法：对接受PET/CT检查发现的甲状腺高代谢病灶的患者进行图像分析,记录病灶位置、大小,使用18F-DG摄取量的SUVmean和SUVmax,对PET/CT数据集进行半定量分析.使用各项阈值为2.5、3.0、3.5和4.0的SUVmax获得基于各项阈值下的肿瘤代谢体积(MTV),并计算病灶糖酵解总量(TLG).计量资料用χ2检验方法,计数资料用非参数Mann-Whitney U检验,比较各参数在良、恶性甲状腺偶发病灶中的差异,用ROC曲线分析各指标在良恶性病变鉴别诊断中的价值.　　结果：5216名PET/CT受检者中共有99例检查者发现甲状腺偶发瘤,男性29名,女性70名;结节大小1.6±0.8cm.良性结节35例,恶性结节64例.良、恶性结节SUVmean值(3.3±3.5vs.7.8±6.3)、SUVmax值(4.8±5.3vs.11.3±8.4)、MTV2.5值[(0.8±0.9)cm3vs.(3.3±5.2)cm3]、MTV3值[(0.6±0.7)cm3vs.(3.0±4.7)cm3]、MTV3.5值[(0.5±0.6)cm3vs.(2.8±4.2)cm3]、MTV4值[(0.3±0.5)cm3vs.(2.7±4.0)cm3]和TLG4值(1.9±6.2vs.30.0±75.5)差异均有统计学意义(P<0.001).ROC曲线分析结果显示,各指标鉴别诊断良、恶性甲状腺偶发瘤的效能大小依次为：TLG4.0(AUC0.895)、MTV4.0(AUC0.872)、SUVmax(AUC0.866)、SUVmean(AUC0.857)、MTV3.5(AUC0.819)、MTV3.0(AUC0.796)和MTV2.5(AUC0.764).以TLG4值2.475为鉴别诊断阈值,诊断恶性结节的敏感性为81.3%,特异性为94.3%.　　结论：通过18F-FDG PET/CT测定定量指标有助于良、恶性甲状腺18F-FDG偶发瘤的鉴别诊断.恶性甲状腺结节SUV、MTV和TLG数值高于良性结节.TL G4在良恶性甲状腺结节的鉴别诊断中具有重要临床意义.　　第二部分 PET/CT联合超声、MRI对甲状腺偶发瘤的鉴别诊断价值　　目的：探讨PET/CT与超声弹性成像、MRI动态增强、弥散加权成像技术联合应用对甲状腺偶发瘤良、恶性鉴别诊断的临床价值.　　方法：对本研究第一部分PET/CT检查发现的99例甲状腺偶发瘤进行定量分析,并随访其超声、MRI结果.(1)超声弹性成像(Ultrasonic elastography,UE),用双幅实时显示功能,观察二维与弹性图.根据病灶区显示的不同颜色(即不同相对硬度),将弹性图像评为1~4分.比较良恶性偶发瘤UE差别.(2)MRI动态增强扫描后,将感兴趣区放置在代表病灶强化最快、最强的区域,得到病灶的时间-信号强度曲线(time intensity curve,TIC).比较良恶性偶发瘤TIC曲线的差别.(3)DW-MRI检查：采用SS-EPI序列、弥散系数b=0和300s/mm2、TR3000ms,TE60ms对甲状腺偶发瘤进行DWI成像.利用工作站图像后处理软件,根据b值自动计算生成反映ADC值的ADC图,测量病灶ADC值,分析良恶性偶发瘤间差异,评价A DC值鉴别诊断良恶性的价值.　　所有统计学处理用SPSS10.0软件完成.计量资料用χ2检验方法,计数资料用非参数Mann-Whitney U检验.用ROC(receiver operating curve analysis)曲线分析不同指标鉴别诊断良恶性结节的诊断效能.P<0.05认为差异有统计学意义.　　结果：共87例PET/CT甲状腺偶发瘤有完整PET/CT与超声弹性成像、MRI动态增强、弥散加权成像资料.其中,男性27名,女性60名;结节大小1.7±0.8cm.良性结节35例,恶性结节52例.　　(1)良、恶性结节SUVmean值(3.3±3.5vs.8.1±6.6)、SUVmax值(4.8±5.3vs.11.9±8.9)、MTV2.5值[(0.8±0.9)cm3vs.(3.8±5.6)cm3]、MTV3值[(0.6±0.7)cm3vs.(3.5±5.1)cm3]、MTV3.5值[(0.5±0.6)cm3vs.(3.2±4.6)cm3]、MTV4值[(0.3±0.5)cm3vs.(3.0±4.3)cm3]和TLG4.0值(1.9±6.2vs.35.1±83.0)差异均有统计学意义(P<0.001).ROC曲线分析结果显示,TLG4.0鉴别诊断良恶性甲状腺偶发瘤效能最大,曲线下面积(AUC)为0.907,MTV4.0次之,AUC为0.889,MTV2.5最低,AUC为0.789.　　(2)在超声弹力成像中,0-1分共14例,均为良性结节;2分21例,良性结节15例,恶性结节6例;3分29例,良性结节6例,恶性结节23例;4分为23例,均为恶性结节.以≥3分为诊断恶性结节的标准,诊断敏感度为88.5%,特异度为82.9%,准确度为86.2%.　　(3)良性偶发瘤中,出现钙化共8例,占22.9%(8/35);52例恶性结节中出现钙化39例,发生率为75%,经χ2检验,P<0.01,两者差异有统计学意义,恶性结节中发生钙化的比例高于良性结节.　　(4)86例偶发瘤参与MRI动态增强强化模式评价,Ⅰ型曲线共26例,其中良性结节23例,恶性结节3例;Ⅰ型曲线14例,包括良性结节9例,恶性结节5例;Ⅰ型曲线46例,含2例良性结节,44例恶性结节.经χ2检验,χ2=94.275,P<0.01,良恶性结节MRI动态增强曲线类型存在差异,良性结节中以Ⅰ型曲线常见,占67.6%(23/34);恶性结节中以Ⅰ型曲线居多,为95.7%(44/52).　　(5)良性偶发瘤ADC值为(2.33±0.68)×10-3mm2/s;恶性偶发瘤ADC值为(1.37±0.87)×10-3mm2/s,两种差异有统计学意义(P<0.001).ROC曲线分析以ADC值鉴别诊断良恶性甲状腺18F-FDG PET/CT偶发瘤的效能,曲线下面积(AUC)为0.867(95%可信区间：0.781,0.946).以1.49×10-3mm2/s为域值,敏感度为72%,特异度为100%　　(6)综合上述结果,将结节TLG4≥2.475、超声弹力成像评分≥3分、PET/CT及超声成像结节内钙化征阳性、MRI动态增强时间-信号曲线Ⅰ型及ADC值≤1.49×10-3mm2/s为恶性结节征象,每一个征象赋值+1分;将PET/CT及超声成像结节内钙化征阴性及MRI动态增强时间-信号曲线Ⅰ型为良性结节征象,每一个征象赋值-1分.对每个病例进行打分评价,经ROC曲线分析,以综合评分鉴别结节良恶性的效能(曲线下面积,AUC)为0.949,95%可信区间(95%CI：0.907~0.992).以≥2分为诊断恶性结节的标准,诊断敏感度为80.8%,特异度为94.3%,准确度为86.2%.　　结论：恶性与良性甲状腺偶发瘤各定量指标有部分重叠.将结节TLG4.0指标联合超声弹力成像评分、结节内是否有钙化、动态增强MRI时间-信号曲线类型和结节ADC值对结节综合评分并设定合理阈值可更有效地鉴别恶性与良性甲状腺18F-FDG高代谢偶发瘤.